Pacientů, kteří trpí srdečním selháním, v posledních letech přibývá – a nedá se předpokládat, že by se tento trend jen tak změnil. Zároveň lidé s tímto onemocněním trpí snad největším počtem komorbidit vůbec a jejich prognóza tak nebývá příznivá. Dobrou zprávou však je, že v posledních letech přibývá léků, které mohou život pacientů zlepšit i prodloužit. Velké naděje lékaři vkládají do přípravků ze skupiny SGLT-2, které původně sloužily pouze diabetikům. Postupem času se ale ukázalo, že léky ovlivňují také srdeční selhání a působí v tomto směru i preventivně. Staly se proto preferovanými přípravky u pacientů, kteří mají cukrovku i srdeční selhání, a nyní jeden z léků v této skupině získal registraci i pouze pro ty, kdo mají srdeční selhání bez diabetu. V tuto chvíli u nás ještě lék není pro tyto pacienty hrazen, SÚKL však již pracuje na hodnotící zprávě, na kterou by mělo navázat rozhodnutí o úhradě. Problematice se věnoval lednový Kulatý stůl Zdravotnického deníku na téma Rozšiřování indikací léčivých přípravků na příkladu srdečního selhání.
Srdeční selhání je stav, kdy srdce selhává ve svých funkcích – může například selhávat jako pumpa nebo se špatně plní. Nejde tedy o jednu diagnózu, příčin onemocnění je celá řada. V Česku je nejčastěji na vině ischemická choroba srdeční a vysoký krevní tlak, může ale jít také o chlopenní vady a příčnou může být i alkohol.
Ačkoliv se o srdečním selhání příliš nemluví, jde o velmi častou diagnózu – v ČR je vykázána skoro 300 tisíckrát za rok a pacientů neustále přibývá (a to vůbec nemluvíme o pacientech se zachovalou ejekční frakcí). „Tím, že úspěšně léčíme například infarkty, přibývá lidí, kteří nějaké postižení srdce utrpí a nesou si to pak v podobě srdečního selhání. Prognóza přitom není dobrá, ale výrazným způsobem se zlepšuje s novou farmakoterapií. Je dobrou zprávou, že v posledních letech se objevilo hned několik léků, které přinesly data o tom, že zejména u pacientů s nízkou funkcí srdce jako pumpy léky na srdeční selhání fungují – zlepšují kvalitu života a snižují morbiditu i mortalitu,“ vysvětluje profesor Aleš Linhart, předseda České kardiologické společnosti a přednosta 2. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie VFN a 1. LF UK.
Pacienti se srdečním selháním jsou navíc velmi složití, protože vedle samotného srdečního selhání mívají další choroby – nejčastěji jde o diabetes mellitus, dále CHOPN, renální insuficienci a celou řadu dalších. Proto se lékaři snaží hledat model péče, který ovlivní nejen samotné srdeční selhání, ale i komorbidity.
„Dnes je unikátní příležitost, že nacházíme lékové skupiny, které mají účinky nejen na jednu diagnózu, ale na více diagnóz, protože mají prolínající biopatofyziologické mechanizmy. Proto tyto molekuly prokazují snížení mortality ve více segmentech,“ načrtává profesor Miloš Táborský, první místopředseda České kardiologické společnosti a přednosta I. interní kliniky – kardiologické FN Olomouc.
Jak bylo zmíněno, pacienti se srdečním selháním trpí velmi často také cukrovkou. Dnes už je přitom k dispozici léčba, která pozitivně ovlivňuje obě tato onemocnění. „Byli jsme velmi překvapeni dopady léků, které byly primárně určeny pro diabetes, na rozvoj srdečního selhání. Velmi důležitá je tu preventivní složka, která funguje velmi rychle a u diabetiků II. typu poměrně univerzálně,“ říká profesor Linhart.
„Doporučené postupy, které se objevily pro léčbu diabetiků s kardiovaskulárními onemocněními, byly prezentovány na sjezdu Evropské kardiologické společnosti v roce 2019. Byla to malá revoluce, která jasně řekla, že pacient s vysokým kardiovaskulárním rizikem a diabetem má být preferenčně léčen těmi molekulami, které mají jasnou evidenci o snížení mortality těchto nemocných. Vypíchnuty byly konkrétně skupiny SGLT-2, buď jako léky první volby, nebo v kombinaci s metforminem. Pak se z prezentací celé řady studií ukázalo, že SGLT-2 nejsou pouhou kontrolou glykémie, ale jsou také lepší kontrolou srdečního selhání. Je to tedy krásný příklad toho, že molekula, která je známým antidiabetikem, může pomáhat také pacientům se srdečním selháním. Vtip je v tom, že pomáhá nejen diabetikům se srdečním selháním, ale i pacientům se srdečním selháním bez diabetu,“ vysvětluje profesor Táborský.
Lék pro desítky tisíc pacientů s velmi sníženou ejekční frakcí
Nová doporučení Evropské kardiologické společnosti, která by měla být publikována letos v srpnu, by tak měla zřejmě přinést změnu, že se SGLT-2 stanou jednou z preferovaných molekul pro srdeční selhání obecně. Dnes máme tři molekuly této skupiny s pevnými daty, přičemž u dvou z nich se testovaly rehospitalizace pro srdeční selhání. U obou z nich došlo k významnému snížení, navíc se prokázaly další benefity – u jednoho snížení úmrtnosti, u druhého se zase objevila ochrana ledvin.
Molekula dapagliflozin má již dnes schválenou indikaci pro srdeční selhání Evropskou lékovou agenturou a kardiologové ji tak mohou předepisovat. Protože ale nemá schválenou pro tuto indikaci úhradu, pacienti si lék musí zaplatit.
„Před Vánoci bylo zahájeno správní řízení o stanovení úhrady tohoto léčiva, takže jsme teď na začátku cesty. V tuto chvíli probíhá hodnocení a shromažďování podkladů, pak je tam ze zákona lhůta pro rozhodnutí 165 dní. Záleží ale, v jaké kvalitě data jsou, jak jsou robustní a správná, je to také o součinnosti žadatele,“ vysvětluje ředitelka SÚKL Irena Storová. Až tedy SÚKL vydá hodnotící zprávu, ve které je souhrn všech dostupných informací, může se stát, že žadatel zjistí, že mu něco zásadního schází, a rozhodne se požádat o přerušení, aby měl prostor informace doplnit. Délku, jak dlouho bude celý proces trvat, tak nelze odhadnout, avšak doba do vydání hodnotící zprávy se na SÚKL v posledních letech velmi zkrátila.
„Alfa a omega je, že žadatel musí prokázat nákladovou efektivitu. Jako klinici věříme, že molekuly mají tvrdá data, nicméně většinou to končí na tom, že finanční dopady do systému jsou vysoké. Pak nastává fáze dvě, kdy přichází dohoda plátců a držitelů, zda je taková úhrada možná,“ doplňuje k tomu profesor Táborský.
Podle ředitelky Odboru léčiv a zdravotnických prostředků VZP Aleny Mikové se nyní ve správním řízení jedná o úhradě léčby pro několik desítek tisíc pacientů, kteří mají velmi sníženou ejekční frakci, i to ale znamená náklady ve výši až jedné miliardy ročně (k tomu však Miroslav Homza, garant oboru kardiologie a angiologie LF Ostravské Univerzity a náměstek Nemocnice s poliklinikou Karviná-Ráj, doplňuje, že lék má především velký preventivní význam, takže se bude i ze strany diabetologů tlačit na to, aby šlo o lék dřívější volby). „První část bude zhodnocení přínosu versus náklady vůči stávající terapii,“ konstatuje Alena Miková. Na druhou stranu je ale podle ní fakt, že když byla před několika lety etablována k širší léčbě kombinace dvou látek (inhibitoru neprilysinu a antagonisty AT1 receptoru angiotenzinu II – pozn redakce), došlo sice k trojnásobnému navýšení spotřeby, ovšem masivní využití dodnes nenastalo.
„Je otázka, zda, pokud by přípravek dostal využití v kardiologii, budeme mít v síti rovnoměrně distribuovaný ambulantní specialisty, kteří budou schopni spolupracovat. Jako pojišťovny si děláme mapy dostupnosti ambulantních specialistů, a bohužel regiony ČR nejsou jednoznačně pokryté. Je tedy otázka, zda když se po roce lék dostane na trh, jak často a správně bude předepisován. Víme, co by se mělo dělat, ale je otázka, kdo by to měl dělat a jaké bude mít kompetence,“ říká k tomu Renáta Knorová, předsedkyně zdravotní sekce Svazu zdravotních pojišťoven a ředitelka zdravotního úseku ČPZP.
Kardiologická společnost pracuje na síti center srdečního selhání
Dnes se přitom o pacienty se srdečním selháním stará celá řada odborníků od praktických lékařů přes kardiology či internisty až po superspecializovaná transplantační centra. „V oblasti kardiocenter a terciálních center je péče velmi dobře zorganizovaná a strukturovaná, problém je v primární péči o pacienty se srdečním selháním – jen kardiocentra a terciální centra péči o všechny nezvládnou. Z doporučení víme, co by se mělo dělat, nicméně chybí metodologie, jak to na primární úrovni péče zorganizovat – kdo by to měl dělat, jaké by měl mít vybavení, jaké kompetence a jak se to bude platit,“ popisuje Miroslav Homza.
Úkolem České kardiologické společnosti proto nyní je vytvořit síť center srdečního selhání, což podle profesora Táborského není daleko. Zároveň je třeba definovat, jak centra mají vypadat. „Pacienti jsou polymorbidní, takže by to mělo být spíše organizováno na úrovni krajských nemocnic nebo velkých poliklinik, aby tam byla dostupnost dalších odborností, které se do péče o polymorbidní pacienty se srdečním selháním zapojují. Mělo by tedy jít o komplexní péči, kterou by řídil kardiolog, který se zabývá především pacienty se srdečním selháním a zároveň bude schopen pacienty indikovat ke všem dalším druhům péče, které vyžadují,“ dodává Homza.
Pacienti ovšem potřebují také psychologickou a sociální podporu. „Lidé se srdečním selháním se nyní dostali do kategorie, kde mají nárok na příspěvek na kompenzační pomůcky. Tato sociální pomoc je velmi důležitá – všechno nemůže obsáhnout jeden odborník, který řeší medicínskou problematiku. Jedná se tedy o to, abychom měli vyškolené sestry, které umí s pacienty pracovat, a zázemí k multioborové spolupráci,“ doplňuje Aleš Linhart s tím, že kromě toho, že jsou pacienti polymorbidní, vyvolává srdeční selhání řadu dalších problémů typu chudokrevnosti, zhoršení funkce ledvin či postižení metabolismu včetně cukrovky.
Velkou výzvou v covidové době je navíc digitální management pacientů se srdečním selháním. Ten podporuje jak VZP, tak zaměstnanecké pojišťovny. Hlavním cílem přitom je zabránit rehospitalizacím kvůli dekompenzaci srdečního selhání, které výrazně zhoršují prognózu. Bohužel navzdory závažnosti diagnózy mnohdy pacienti instrukcí lékařů příliš nedbají, což potvrzují i data získaná díky eReceptům – mnozí si o léky žádají pozdě, takže je jasné, že je řádně neužívají. Právě telemedicína by ale mohla pomoci, aby se compliance pacientů k léčbě zlepšila. „Existují určité možnosti, jak pomocí telemedicínských aplikací dlouhodobou adherenci k léčbě výrazně zlepšit,“ podtrhává Miloš Táborský.
„V tuto chvíli existují hrazené telemedicínské výkony ve formě videokonzultací, nicméně připravované aplikace jsou o něčem trochu jiném. Než se ale rozšíří do hrazených zdravotních služeb, bude to vyžadovat projednání a projekt na skupině pacientů ve vybraných centrech. Je to cesta do budoucnosti. Potřebujeme zatáhnout do hry i pacienta. Compliance pacienta v těžkém stavu je pochopitelná, my bychom ale potřebovali přitáhnout pacienty dříve, což se nám úplně nedaří,“ říká k tomu Renáta Knorová.
Češi by měli začít věnovat pozornost prevenci
Problematika je nyní o to důležitější, že lidé se srdečním selháním mají při hospitalizaci s covid-19 2,5 až třikrát vyšší riziko, že u nich choroba proběhne s fatálním koncem. Horší prognózu přitom mají všichni pacienti s kardiologickým onemocněním, například pacienti s fibrilací síní či ischemickou chorobou srdeční. Právě u srdečního selhání ovšem lékaři vkládají velké naděje do očkování. Ze studií zaměřených na očkování proti chřipce totiž vyplynulo, že s proočkovaností klesla celková úmrtnost těchto pacientů o pětinu.
„Covid-19 je ještě agresivnější než běžná chřipka, takže se domníváme, že by efekt vakcinace mohl být u těchto pacientů ještě výrazně lepší. Proto také Česká kardiologická společnost vydala prohlášení, ve kterém se přimlouváme za to, aby pacienti s kardiovaskulárními chorobami vakcinaci podstoupili. Doufáme, že se všechny organizační neduhy vakcinace odstraní, a věk nebude jediným kritériem, ale objeví se i kritéria související s komorbiditami. Srdečním selháním totiž zdaleka netrpí jen pacienti staří, choroba se objevuje prakticky v každém věku,“ dodává profesor Linhart.
Odborníci se každopádně shodují na tom, že péče o pacienty se srdečním selháním je v České republice na velmi dobré úrovni, i když samozřejmě vždy je co zlepšovat. „Pacient s pokročilým srdečním selháním má velké štěstí, že žije v České republice. Nyní hovoříme hlavně o farmakologické léčbě, ale uvědomme si, že nemocní s pokročilými formami mají velkou šanci, že budou léčeni nefarmakologicky – defibrilátory, stimulátory, resignalizační terapií, a pokud jsou indikováni, mají také velkou šanci dočkat se transplantace nebo hemodialyckých podpor. Jsme dobří, ale to je jen výzva pro nás pro všechny, abychom byli ještě lepší,“ apeuje Miloš Táborský.
Jak bylo popsáno výše, rezervy ještě máme v managementu léčby, na kterém se odborná společnost snaží pracovat, asi největší rezerva ale leží na pacientech samotných. „Spotřeba alkoholu u nás patří k nejvyšším na světě, povědomí o vysokém krevním tlaku je poměrně dobré, ale spousta pacientů nevyužívá štědře nastavený systém preventivních prohlídek a krevní tlak si dobře neléčí. Stejně tak si neléčí cholesterol a to samé je cukrovka. Pořád se nám nedaří snížit vysoké procento kouření a patříme k národům, které mají problém s nadváhou a obezitou. Máme jednu z nejnižších spotřeb zeleniny a ovoce v Evropě, a tak bych mohl pokračovat. Pandemie nám vzhledem k uzavřeným tělocvičnám a posilovnám ke zlepšení nenahrává a zhoršující se socioekonomická situace bude dál riziko zvyšovat. Pojďme tedy zapracovat na prevenci a na tom, aby se Česko probralo z letargie a začalo pečovat o své zdraví. Jedině tak se sníží incidence komplikací včetně srdečního selhání. Nemáte-li čas věnovat se sami sobě a svému zdraví, udělejte si čas na to být nemocní v budoucnosti,“ uzavírá Aleš Linhart.
Michaela Koubová
Kulatý stůl vznikl za laskavé podpory společnosti AstraZeneca
