Neděle, 11. dubna, 2021

Ivermektin jako soumrak rozumu v době pandemie (část první)

DALŠÍ ČLÁNKY AUTORA

Obrovské naděje vkládá část české veřejnosti do léku, o němž lze s jistotou říci jen to, že se jedná o účinné antiparazitikum. Spolehlivá data, že by ivermektin měl skutečně pozitivní efekt při léčbě covidu-19, zatím chybí. Jako přelomové terapii tohoto onemocnění mu dokonce nevěří ani jeho výrobce. Před používáním léku v této souvislosti varuje i americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA). Přesto se v Česku kolem ivermektinu rozvíjí příběh, jemuž nechybí prvky divadelního dramatu s mnoha postavami a silnými emocemi. Přečtěte si jeho první část.

Tonoucí se stébla chytá. Tak lze asi nejlépe shrnout situaci, ve které se nachází česká veřejnost po roce s pandemií covid-19. Příval pacientů do nemocnic, které fungují již na hraně svých kapacit, se nijak zásadně nezmenšuje. Dramaticky se zatím nemění ani velmi nepříznivá epidemiologická situace v zemi. Celospolečenská frustrace a vyčerpání pak zásadně zkresluje to, jak veřejnost, včetně části zdravotníků, hodnotí čistě medicínské otázky. Přirozené přání rychlého zlomu k lepšímu tak živí naděje, které se nakonec mohou ukázat jako zcela falešné.

Příběh ivermektinu jako údajně přelomového léku proti covidu-19, který má zahnat neradostné vyhlídky příštích dnů a týdnů, nevypráví pouze o tom, jakým způsobem se rozhoduje o léčbě pacientů v Česku a co ovlivňuje zavádění nových léčebných postupů do praxe. Bohužel též ukazuje, jak vlivem krize dochází k ohýbání standardů medicíny jako takové. A co víc – ilustruje i bezohledné zneužití politické moci k prosazení osobních zájmů v otázce, která je a má zůstat ryze odborná.

„Žádný kauzální lék na nemoc covid-19 neexistuje. Je logické, že v době epidemie, kdy je v některých zemích, tak jako teď u nás, situace zoufalá, zkouší lékaři vše možné, aby pacientům pomohli. Nepovažuji však za seriózní vzbuzovat v lidech přílišná očekávání a plané naděje,“ říká k ivermektinu prezident České lékařské komory Milan Kubek.

Kritickou situaci v Česku nevyřeší žádný zázračný lék

Veškeré úvahy o použití ivermektinu při léčbě onemocnění covid-19 v Česku navíc zastírá jeden zásadní faktor. Dojem, kdy řada laiků i někteří lékaři „prostě ví“, že ivermektin funguje, podle Jaromíra Šrámka, předsedy Českého klubu skeptiků a vědce působícího na Ústavu histologie a embryologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, totiž už vznikl. A ten přetrvá bez ohledu na to, jaká data se v budoucnu objeví. „Lidé, kteří tomuto dojmu podlehnou, budou požadovat ivermektin za každou cenu. Mohou pronásledovat humánní i veterinární lékaře s žádostí o předpis. A především pak představují sílu, na níž slyší politici. Dovoz velkého množství neschváleného, a pravděpodobně nepříliš nadějného, léku není podle mého názoru nic jiného než populismus vycházející vstříc takovým hlasům,“ upozorňuje Šrámek a varuje před dalším vývojem situace.

„V okamžiku, kdy se začne víceméně živelně, tedy mimo dobře realizované klinické studie, podávat ivermektin, ztrácíme přehled o tom, zda a jakým nemocným pomáháme a zda a jak nemocným škodíme,“ pokračuje vědec. Podle něj je důležité si uvědomit, že pacienti s vyšším rizikem těžkého průběhu onemocnění covid-19 jsou také těmi, kteří už pravděpodobně mají několik chronických onemocnění a užívají velké množství léků. Ty se ale mohou s ivermektinem navzájem ovlivňovat ke škodě nemocného. „Toto nejsou otázky akademického purismu a ani hořkého pocitu, že vracíme medicínu koncepčně o století zpátky. Jde o to, že můžeme nemocným, i když zřejmě jen malé části, ublížit. Aniž bychom si byli jisti, že toto riziko jen něčím vyvážené, a aniž bychom získali dobrá data o tom, jestli jsme spíše pomáhali nebo spíše škodili,“ shrnuje.

Právě populismus vidí za současným prosazováním ivermektinu také známý epidemiolog a někdejší spolupracovník exministra zdravotnictví Adama Vojtěcha Rastislav Maďar, současný děkan lékařské fakulty Ostravské univerzity. „Karty se nerozdávají v kolabujících nemocnicích, ale o několik týdnů před tím. Místo toho, aby se ministerstvo zaměřilo na snížení počtu nakažených, soustředí se na úplný konec problému, který ovšem nemusel vůbec nastat,“ kritizuje současnou situaci.

Ivermektin je podle Maďara jedním z řady potenciálně účinných léků proti covid-19. Jako takový se má proto zkoumat v klinických hodnoceních, nikoliv nabízet jako vysvobození v zoufalé situaci. Dokonce ani v rozvojových zemích Afriky, kam vyjíždí jako lékař, není tento lék jako antiparazitikum první volbou. „Volíme jej jen v případě, že jiná antihelmitika nepřináší požadovaný efekt. I proto je představa, že jej v Česku budeme plošně používat jako lék proti covidu-19 absurdní a nezodpovědná zároveň,“ shrnuje. Současná situace navíc podle něj ilustruje i to, jak překvapivě snadné je přesvědčit nemalou část veřejnosti, aby se začala chovat rizikově vůči vlastnímu zdraví a začala užívat léky, o nichž má jen velmi omezené a často velmi zkreslené informace.

„Pod vlivem, někdy přímo pod tlakem, nejrůznějších sdělovacích prostředků, sociálních sítí nebo i politiků, občané, a tudíž potenciální pacienti, často spoléhají, že se objeví ten či onen spásný lék a epidemii jednoduše vyřeší. Žádnou virovou epidemii žádný spásný medikament nevyřeší,“ konstatuje Pavel Ševčík, přednosta Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Ostrava a současně vědecký sekretář Česká společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny. Cesta k omezení epidemie je podle něj složitější a klade nároky na celou společnost i každého občana. „Touto cestou je přísné dodržování hygienických doporučení, resp. nařízení každým z nás, s důrazem na slovo každým. Ale též jejich přísná kontrola a přísné vymáhání. Čím horší situace, tím přísnější, a bohužel také bolestnější, musí ona opatření být. Plus masivní, respektive supermasivní očkování,“ dodává lékař, který také spolupracuje s vědeckou Iniciativou Sníh.

Starý lék, který má zvrátit pandemii. Už zase

Od loňského jara, kdy se Česko začalo s šířením covidu-19 potýkat, se stejný příběh odehrál už dvakrát. Preparáty po desítky let používané ve zcela jiných indikacích se na krátký čas staly něčím, co mělo přinést zlom v nepříznivém průběhu pandemie. Značnou pozornost takto přitáhly léky hydroxychlorochin a později isoprinosin. Vyvolaly velké naděje, které se ale nakonec ukázaly jako plané. Už dvakrát se tak ukázalo, že cesta do pekel je dlážděna dobrými úmysly. Tedy když se lék, u něhož chybí potřebná spolehlivá data o účinnosti proti infekci covid-19, začne plošně používat.

Ivermektin, který je v Česku registrovaný a schválený pouze v podobě masti pro léčbu zánětlivých lézí rosacey a jako přípravek proti parazitům u hospodářských zvířat, je tak třetí v řadě. S předchozími dvěma případy má jedno společné. Je spojený s velkým očekáváním, vzbuzuje naděje a takřka nekritické nadšení některých médií, včetně těch dezinformačních.

Přesto je současná situace v něčem nová, a to v množství a intenzitě emocí. Lékaři, včetně těch veterinárních, jež odmítají přípravek předepsat jako „lék proti covidu-19“, čelí obrovskému tlaku a vzteku. Právě tyto negativní emoce se spolu s masivním šířením dezinformací podílí na tom, že se zdravotníci stávají terčem agresivních útoků i výhrůžek.

„V tuto chvíli neexistují odborné argumenty, které by hovořily pro plošné používání ivermektinu jako terapie onemocnění covid-19. Naše pacienty léčíme na základě medicíny postavené na důkazech, nikoliv podle pouhých dojmů. Lidé jsou ale ve stresu, mají strach z nemoci a jejího vážného průběhu. Jako tonoucí se tak chytají stébla a za každou cenu chtějí lék, o kterém se někde dočetli, že skvěle funguje a nemá žádné vedlejší účinky,“ popisuje situaci Petr Husa, přednosta Kliniky infekčních chorob Fakultní nemocnice Brno a místopředseda Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP.

Husa patří mezi dlouhou řadu lékařů, kteří jsou pacienty, jejich rodinami i širokou veřejností tlačeni k tomu, aby ivermektin používali. „Nátlak na lékaře i odborné instituce je obrovský. Nedivím se, když někdo nakonec podlehne. Nechci se ale podílet na tomto kolotoči a rezignovat na to, že pacienty léčíme podle odborných standardů. Neznamená to nepřijímat nové poznatky, ani odmítat nové možnosti léčby, pokud se prokážou jako účinné a bezpečné. Je ale na místě zachovat obezřetnost, dokud nemáme spolehlivá data. A to je přesně případ ivermektinu,“ dodává s tím, že právě předchozí měsíce pandemie ukázaly, jak se vědecké poznání vyvíjí. V případě, že se určitý způsob terapie prokáže jako účinný, stane se součástí doporučených postupů a rozšíří se jeho používání. Naopak původně nadějné postupy a léky, které v klinických hodnoceních neobstály jako účinné a bezpečné, se opouští.

Například již zmíněný hydroxychlorochin byl ještě na jaře lékem první volby u hospitalizovaných pacientů. Posléze se však od jeho používání upustilo na základě důkazů, že při léčbě covidu-19 nemá potřebný efekt a naopak je spojován s rizikem poškození pacientů. Na druhou stranu kortikosteroid dexametazon nebo antikolagulacia, tedy léky snižující srážlivost krve, se staly díky dobrým výsledkům v klinických studiích součástí účinné a běžně používané terapie.

Zkoušelo se již kolem 400 léků

Podle amerického medicínského zpravodajského portálu STAT News bylo od začátku pandemie proti infekci covid-19 zkoušeno více než čtyři sta(!) různých, již dříve v jiných indikacích používaných, léků. Jejich společnou základní výhodou byla skutečnost, že se jednalo o přípravky se známým bezpečnostním profilem. To zjednodušuje a zrychluje případné nasazení.

Vloni na jaře byly znalosti o nové nemoci a její léčbě velmi omezené. Hledaly se proto nejrůznější možnosti vhodných terapií. V omezené míře to platí dodnes. Teoreticky tak mohou všechny tyto léky fungovat. Často se také stávalo, že první studie provedené na malém množství osob přinášely velmi slibné výsledky. Avšak až jejich zařazení do klinických studií a následné vyhodnocení výsledků rozhodlo o tom, zda se budou plošně používat či nikoliv.

Ivermektin je podle profesora Libora Grubhoffera, virologa a ředitele Biologického centra Akademie věd ČR, zkoumán v řadě světových laboratořích nejen jako mimořádně úspěšný lék proti parazitům, ale také jako možný lék proti infekcím různého druhu. Jistý pozitivní účinek byl již u některých RNA i DNA virů prokázán. Je tedy možné podle něj „předpokládat léčebný účinek ivermektinu při včasném podání u onemocnění covid-19“. Teoretický předpoklad ale ještě není jistota, se kterou lze počítat v klinické praxi. „I v situaci akutní pandemické krize je absolutně nezbytná velká obezřetnost. Žádný civilizovaný stát, včetně naší země, si nesmí dovolit hazardovat s lidským zdravím, protože za něj nese zodpovědnost. Proto náš národní regulační úřad, tedy Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL), musí i tento slibný léčivý přípravek, jakým ivermektin může být, podrobit řádnému schvalovacímu řízení, jehož součástí je i studie použití ivermektinu v nouzovém stavu,“ vysvětluje vědec.

Bez klinické studie tápeme v mlze

Česko stejně jako Slovensko se rozhodlo jít zkratkou a povolit plošné použití ivermektinu jako součást terapie pacientů s covid-19. Podle českého ministerstva zdravotnictví představuje ivermektin, „vzhledem k dobrému bezpečnostnímu profilu a potenciálnímu, byť robustně nedoloženému, klinickému efektu při léčbě covidu-19 možnou alternativu při podpůrné léčbě pacientů hospitalizovaných s covidem-19“. Ve svém stanovisku se pak odvolává mimo jiné na Peru, kde došlo po plošném zavedení léku k poklesu úmrtnosti v důsledku onemocnění covid-19, byť úřad připouští, že se jedná „o pouze nepřímou korelaci“. Podle něj však existuje „předpoklad možného snížení míry hospitalizace a zlepšení klinických příznaků u pacientů starších 18 let“. Připouští nicméně, že tento předpoklad sice vychází z řady publikovaných studií, ale mnoho z nich „nedosahuje požadované úrovně medicíny založené na důkazech“.

Svým rozhodnutím ministerstvo formálně umožňuje plošné nasazení ivermektinu u českých pacientů hospitalizovaných s covidem-19. Samo o sobě však není důkazem, že toto antiparazitikum je účinnou a bezpečnou terapií pro pacienty s covidem-19. Pouze schvaluje jeho distribuci a používání.

„Je velmi důležité mít k dispozici doporučené klinické postupy založené na důkladném vyhodnocení důkazů. Vyhneme se tím chaosu a lidé jsou léčeni účinnými a bezpečnými léky. Zároveň však s pomocí doporučení můžeme rozhodovat racionálně, což vede k optimalizaci nákladů, času a výsledků terapie,“ upozorňuje vedoucí Kanceláře WHO v České republice Srdan Matić. Podle něj pouze provedení řádných klinických hodnocení dá spolehlivé odpovědi na otázku, zda je ivermektin účinnou a bezpečnou terapií covidu-19 anebo slepou cestou.

Je důležité si uvědomit, pokračuje Matić, že již existují a používají se způsoby léčby, které byly u této infekce prokázané jako účinné. Zahrnují zejména kyslíkovou terapii, kortikosteroridy nebo antikoagulancia, a u dalších, jako například u monoklonálních protitálek, přináší klinické zkoušky slibné výsledky. Pacienti a ani jejich ošetřující lékaři tak nestojí před volbou buď použít ivermektin nebo nic. „I když lze pochopit zoufalství zdravotníků za situace, kdy jsou nemocnice maximálně zaplněné pacienty s covidem-19 v těžkém nebo přímo kritickém stavu, u nichž hrozí fatální průběh, stále neplatí, že je lepší „udělat aspoň něco“ než „nedělat nic“. Musíme mít jistotu, že daný postup má prokazatelně pro pacienty přínos a zároveň je bezpečný. Čeští zdravotníci a české nemocnice poskytují svým pacientům velmi kvalitní intenzivní péči a zejména během této pandemie zachránili tisíce životů,“ dodává Matić.

Ministerstvo: na studii není čas ani prostor

Po provedení klinického hodnocení ivermektinu při léčbě onemocnění covid-19 volá Česká lékařská komora. Ta také již oficiálně požádala ministerstvo zdravotnictví, aby určilo pracoviště, které bude studii organizovat a současně umožní, aby se pacienti, kteří o tuto experimentální léčbu mají zájem a souhlasí s možnými riziky, k ivermektinu kontrolovaně dostali. K požadavku na provedení klinické studie se přidávají i představitelé odborných společností. „Jakýkoli lék, který má být použit experimentálně, může být aplikován pouze v rámci kontrolované a jasně parametrizované studie schválené SÚKL a dalšími autoritami, včetně příslušné etické komise,“ zdůrazňuje profesor Pavel Ševčík, přednosta Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Ostrava a současně vědecký sekretář Česká společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, který také spolupracuje s vědeckou Iniciativou Sníh. Obdobné stanovisko zastává také například Česká pneumologická a ftizeologická společnosti ČLS JEP, Společnost infekční medicíny ČLS JEP nebo Česká společnost intenzivní medicíny ČLS JEP.

Ministerstvo zdravotnictví se však chystá tyto obvyklé postupy obejít a odvolává se na krizovou situaci. „Provedení klinické studie vyžaduje mimo jiné splnění mnoha nezbytných formálních a administrativních kroků, které trvají často i řadu měsíců. Na to není v současné situaci prostor,“ konstatuje mluvčí úřadu Barbora Peterová s tím, že ministerstvo ve spolupráci s Ústavem zdravotnických informací a statistiky připravuje „zpětné vyhodnocení účinku podaného ivermectinu ve formátu tzv. real practice based analysis“. „I tato metoda nám umožní v relativně krátké době získat určitou informaci o přínosu podávání ivermektinu na průběh onemocnění covid-19,“ dodává mluvčí, podle níž „nelze ignorovat existující stav odborného poznání“.

Farmakolog: o účinnosti ivermektinu se nic nedozvíme

To však lze (optimisticky) označit za nejednoznačné. Některé studie naznačují, že by tento přípravek mohl mít efekt, další však mají přesně opačné výsledky. „Nevíme, jaký je jeho skutečný efekt na přežití pacientů s covidem-19. Ty studie, které vycházejí pozitivně, jsou převážně malé studie hodnotící zástupné parametry,“ upozorňuje farmakolog Jan Strojil, který působí na Lékařské fakultě Univerzity Palackého a ve Fakultní nemocnici Olomouc, kde nyní také pečuje o pacienty s covidem-19.

„Způsobem, který nyní Česko zvolilo, se odpovědi nikdy nedočkáme. Protože místo použití v rámci nějakého skutečného experimentu jsme zvolili použití „v experimentu“. O účinnosti nebo neúčinnosti ivermektinu se nic nedozvíme. Uslyšíme o hodně případech, kdy někdo dostal ivermektin a uzdravil se. To je jisté, protože naprostá většina pacientů se uzdraví i bez něj,“ zdůrazňuje farmakolog s tím, že tato situace znamená obrovské selhání a rezignaci na vědecké poznání.

Právě osobní pozitivní zkušenost může vnímání léků ze strany pacientů i části ošetřujících lékařů zkreslit. „Jako lékaři máme velkou zodpovědnost v tom, abychom postupovali podle medicíny postavené na důkazech a zároveň byli schopní racionálně zvážit, jaké a jak kvalitní důkazy máme k dispozici. Pokud se spolehneme jen na svá osobní pozorování, snadno se necháme svést na scestí,“ zdůrazňuje Milan Trojánek, infektolog, který působí na Klinice infekčních, parazitárních a tropických nemocí Fakultní nemocnice Na Bulovce a vede Katedru infekčního lékařství Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví. Proto je tak důležité pomocí klinického ohodnocení odlišit „dojmy“ od skutečných výsledků.

První randomizovaná a kvalitnější studie provedená na větším množství pacientů publikovaná v prestižním žurnálu Journal of the American Medical Association konstatuje, že ivermektin neměl větší efekt než použití placeba. Konkrétně se plně uzdravilo 164 pacientů, kterým byl podán ivermektin, a 156 pacientů, jež dostávali placebo. Ze skupiny s ivermektinem pak muselo šestnáct osob znovu vyhledat lékaře, u skupiny s placebem to bylo třináct nemocných. Hospitalizováni následně byli čtyři pacienti s ivermektinem a šest pacientů s placebem. Časově se navíc pacienti bez ohledu na to, zda dostali lék nebo placebo, uzdravovali ve stejném čase. Pokud by tedy ivermektin měl zásadní vliv, téměř jistě by to studie zachytila.

„Tato studie ukazuje, že tento lék nemá větší efekt ani u lehkých případů. Pro jeho používání tedy není žádná evidence. Umím si představit podávání léku v rámci jednoduché klinické studie, ale jinak v něm nevidím příliš smysl,“ říká profesorka Martina Vašáková, přednostka Pneumologické kliniky Fakultní Thomayerovy nemocnice a předsedkyně výboru České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP. Osobně pak vidí jiné nadějnější léky pro léčbu covidu-19.

Ivermektinu při léčbě covid-19 nevěří ani jeho výrobce

Navzdory velkému očekávání veřejnosti nepovažuje ivermektin za nadějný pro léčbu covidu-19 ani společnost Merck & Co., tedy jeho výrobce. Ve svém únorovém prohlášení pro média firma uvedla, že „z preklinických studií nemáme vědecký základ pro potenciální terapeutický efekt proti covidu-19“ ani „smysluplnou evidenci pro klinickou aktivitu nebo klinickou účinnost u pacientů s covid-19“. Současně podle společnosti chybí dostatek dat o bezpečnosti použití přípravku při léčbě covid-19.

„V reakci na pandemii covid-19 vytvořila společnost MSD už v minulém roce vědeckou pracovní skupinu, která hodnotila terapeutický potenciál léčivého přípravku ivermektin (v některých zemích dostupný jako Mectizan) pro léčbu infekce SARS-CoV-2,“ vysvětluje Radka Lang, ředitelka externích vztahů a vztahů s pacienty společnosti MSD, která je součástí globálního koncernu Merck. „Po podrobném přezkoumání relevantní literatury a našich vlastních interních preklinických, klinických a postmarketingových studií jsme zjistili, že koncentrace léčiva ivermektin potřebná k dosažení potenciálního antivirového účinku proti SARS-CoV-2 by značně převyšovala dávky, které jsou v současnosti považovány za obecně bezpečné a dobře snášené. Proto jsme dospěli k závěru, že je nepravděpodobné, aby ivermektin poskytoval potenciálně bezpečnou a účinnou léčbu infekce SARS-CoV-2,“ dodává.

MSD nemá na českém trhu ani registrovaný žádný léčivý přípravek s touto účinnou látkou. „Tudíž ho neobchodujeme a rozhodně se jej nechystáme dovážet,“ dodává. Na tomto stanovisku nic nemění ani momentálně velký zájem ze strany české vlády, která již rozhodla o dovozu prvních 10 tisíc dávek pro 20 tisíc pacientů s covidem-19. Právě rozhodnutí výrobce ukazuje na to, že ivermektin velmi pravděpodobně nebude přelomovou léčbou tohoto onemocnění. Pokud by jí z pohledu společnosti byl, téměř jistě by financovala jeho klinické zkoušky a snažila se o jeho větší prosazení, protože by to znamenalo finanční profit.

Premiér Andrej Babiš tlačí na ministerstvo zdravotnictví i Státní ústav pro kontrolu léčiv, aby ivermektin co nejrychleji uvolnily pro široké použití, kdežto Česká lékařská komora varuje před nepřijatelným politickým tlakem ohrožujícím svobodu lékařského povolání. A mezitím si část české veřejnosti zkouší lék obstarat po svém.Více se dočtete v druhé části našeho příběhu v dalším vydání Zdravotnického deníku.

Ludmila Hamplová

DALŠÍ ČLÁNKY Z RUBRIKY