Ještě před několika lety bylo hledání zubaře na pojišťovnu takřka nadlidským výkonem. V roce 2019 se to ale rozhodla změnit největší česká zdravotní pojišťovna VZP, která zavedla program VZP Plus – Stomatologie. V jeho rámci začala bonifikovat například za přijímání nových pacientů či za delší ordinační hodiny – a během dalšího roku a půl se jí povedlo najít pro 150 tisíc svých pojištěnců nového zubaře. Ve zlepšování dostupnosti péče chce přitom pojišťovna ve spolupráci s Českou stomatologickou komorou pokračovat. Měla by tak být zavedena agregovaná platba za prevenci, a až skončí covid, stomatologové by se rádi sešli s hejtmany ohledně regionální dostupnosti péče.
„Chtěli bychom stomatologii radikálně změnit – rádi bychom přestali dohánět Německo a západní systém zavedli tak, aby se i s pacienty zacházelo na úrovni EU. Proto bychom rádi udělali reformu, která má v tuto chvíli dvě roviny. Jedna je, že se musíme vzpamatovat z covidových škod – česká stomatologie je po lázních druhý nejpostiženější obor, ale lázně mají speciální dotační titul od vlády, který my nemáme,“ uvádí prezident České stomatologické komory Roman Šmucler.
Řešení problémů je podle něj navýšení rozpočtu na stomatologii z veřejného zdravotního pojištění tak, aby péče skutečně byla dostupná pro ty, kdo si ji nemohou zaplatit. Další cestou je bonifikace za registraci pojištěnce, která již funguje v rámci programu VZP Plus – Stomatologie. Právě díky tomuto programu již byly učiněny první kroky k tomu, aby se náš systém posunul kupředu.
„Vývoj materiálů a postupů stomatologii změnil, ale úhradový model koreluje se systémem 20. století. Naprosto se rozešly ceny materiálů, režie i přístup s úhradovým systémem. My chceme kvalitní, dostupnou stomatologickou péči, ale skutečnou, ne předstíranou. Chceme systém změnit tak, aby pro poskytovatele bylo atraktivní služby poskytovat a aby registrace pojištěnců nebyla trest,“ vysvětluje náměstek VZP David Šmehlík. „Když pacienta registruje praktický lékař, dostane za to peníze. U stomatologie nastane lékaři spousta povinností, může být i trestán za styk s komplikovaným pacientem, ale nedostane ani korunu. Proto chceme bonifikovat,“ doplňuje Šmucler. VZP proto v rámci programu VZP Plus – Stomatologie vyplácí bonifikaci ve výši 500 Kč za nově registrovaného pojištěnce a pak 40 až 60 Kč za každého registrovaného pojištěnce.
Zubaři chtějí krajům nabídnout kuchařku, jak na dostupnost péče
Právě cílené úhradové mechanizmy jsou jedním z pilířů strategie, která se zaměřuje na zlepšení stomatologické péče a její dostupnosti. Dalším pak je každoroční dohodovací řízení, kde se dojednávají úhrady pro další rok. Zde se plátci s poskytovateli snaží řešit problematická místa, kde jsou úhrady třeba, tedy například péče u dětských pacientů či neodkladná péče, a domlouvají základní balíky výkonů, u nichž se narovnávají úhrady dle reality.
Posledním pilířem je pro VZP tvorba a doplňování sítě. Proto také komora spolu s VZP monitoruje dostupnost péče – pokud tedy pacient nemůže sehnat zubaře, má možnost obrátit se na pojišťovnu, která by mu díky své databázi měla říci, které ordinace v okolí pacienty berou.
Na druhou stranu je třeba zohlednit i proměnu stomatologie, která má dnes více specializací, jako jsou stomatochirurgové, ortodontisté či zubaři pro děti. Ti mnohdy působí spolu v jednom zařízení, které je otevřené od rána do večera a lékaři se mohou v případě potřeby vzájemně zastoupit. Takovéto modely péče ovšem nemohou fungovat na každé vesnici, ale pacient si za nimi dojede například do okresního města.
Zubaři mohou fungovat i v menších sídlech, podle stupně atraktivity je pak ale potřeba je finančně i jinak motivovat. Kraj by přitom měl říci, kde jsou ordinace zapotřebí, a případně k platbám něco přidat. Zajišťovat regionální dostupnost je možné i prostřednictvím předávání praxí, a pokud se to nepodaří, měli by se alespoň předávat pacienti tak, aby si sami nemuseli shánět nového zubaře.
„Už na duben 2020 byla svolána schůzka k vyřešení regionální stomatologie a pohotovostních služeb. Bohužel přišel covid a ke schůzce nedošlo. Čekáme, až současná situace přejde, a chceme se sejít s ministerstvem a hejtmany, bychom udělali pro kraje kuchařku,“ načrtává Roman Šmucler.
Nový zubař pro 150 tisíc pojištěnců VZP
VZP a komora ale chystají i další kroky, které by měly stomatologii dále posouvat a zejména posílit prevenci. Měla by tak být zavedena měsíční agregovaná platba ve výši cca stokoruny, v níž bude zahrnuta preventivní péče, pokud lékař pacientovi provede alespoň jednou za rok preventivní výkon. Jde o kombinovaný úhradový model, který ke standardnímu výkonovému systému přidává stabilizační složku.
Důležitá je však podle Romana Šmuclera také bonifikace za kvalitu. „Současný pojišťovenský systém je o tom, že když vám za rok vypadne plomba, pojišťovna vám zaplatí novou. Tak to ale není možné. Plomba může vydržet roky, a my chceme, aby tu kvalita byla. Nechceme, aby se zub vůbec zkazil, a když už se zkazí, aby výplň vydržela třeba dvacet let. Měli bychom mít méně výkonů, tedy nemotivovat doktory, aby pacienty rozvrtali a snažili se najít co nejvíc ošetření, ale aby udržovali lidi zdravé,“ popisuje Roman Šmucler.
Faktem přitom je, že i když se v Česku mnohdy hovoří o špatné dostupnosti stomatologické péče, ve skutečnosti máme nyní nejvíce zubařů v Evropě. Zatímco v roce 1994 pracovalo v české stomatologii 7157 lékařů, loni jich bylo 8624. Lékařů tedy přibylo (zvláště pak v posledních čtyřech letech), podíl úhrad na stomatologii z celkového rozpočtu na zdravotnictví se ale snižuje – v roce 2000 to bylo 6,3 procenta, loni 3,7 procenta. Celkem tak pojišťovny průměrně daly za stomatologickou péči jednoho pojištěnce 1182 korun (což je zhruba částka, kterou dá v Praze samoplátce za jednu návštěvu zubní hygienistky). A právě to je důvod, proč mnozí ztratili zájem ošetřovat pacienty na pojišťovnu, což se v posledních dvou letech snaží VZP napravit.
Díky výše popsaným krokům se už změnu povedlo odstartovat. Zatímco zpočátku bylo v programu VZP jen kolem 13 procent zubařů, dnes jich je už 67 procent, tedy přes pět tisíc. A výsledky začínají být vidět. Zatímco nezapojená pracoviště ordinovala v posledních pěti letech zhruba kolem 28 hodin týdně, ta v programu VZP Plus – Stomatologie v roce 2019 ordinovala průměrně 37,5 hodiny týdně a loni 36 hodin týdně. Ještě důležitější je ale to, že zatímco do roku 2019 klesal počet aktivních registrovaných pojištěnců, pak se trend povedlo zlomit a za rok a půl našlo nového zubaře 150 tisíc lidí.
Nehraďme firmám testy z pojištění, apelují zubaři
A jak se na práci zubařů podepsal covid? Stomatologové v Česku fungovali i během pandemie, což je v rámci EU výjimka – například Dánsko až na urgentní případy zavřelo zubaře úplně, zatímco u nás byla snaha poskytovat i preventivní péči. A ačkoliv je stomatologie velmi infekčním oborem, měla nejméně nakažených lékařů. Důvodem je, že už dříve podle doporučení komory nosili mnozí zubaři běžně roušku i štít, v případě chřipkové epidemie pak respirátor.
Podle průzkumu stomatologické komory přitom na jaře 2020 zcela zavřely čtyři procenta ordinací, skoro čtvrtina pak brala pouze akutní případy. Polovina měla otevřeno, ale dorazilo méně pacientů. Pokud se podíváme na druhou vlnu, tedy na situaci od podzimu do současnosti, mělo 63 procent ordinací otevřeno stejně jako před pandemií (oproti 24 procentům na jaře 2020), a více než třetina otevřeno měla, ale s nižším počtem pacientů.
Výsledkem toho, že zubařům loni ubyli pacienti, je pokles úhrad. Na uplynulý rok sice byl naplánován nárůst, k tomu ale nedošlo – místo 14,5 miliardy šlo do segmentu 12,8 miliardy. VZP se ovšem snažila propad alespoň trochu vykompenzovat a zavedla tak mimořádnou zálohovou stabilizační platba ve výši 50 000 Kč na pracoviště měsíčně, dále bonifikaci za ošetření pojištěnce s covidem ve výši 3 000 Kč a další signální kódy i například pro konzultaci na dálku.
Stomatologická komora se ale staví proti tomu, aby nyní byly ze zdravotního pojištění hrazeny odměny zdravotníkům nebo testy do firem. Pokud podle ní o něčem takovém stát rozhodne, měly by tyto položky jít ze státního rozpočtu. „Zdravotní pojišťovny se nesmějí dostat do situace, kdy budou platit o dva měsíce později, v listopadu se budou nemocnice vymlouvat, že malují, a operace rakoviny se budou posouvat na leden. To už jsme tu zažili,“ uzavírá Roman Šmucler.
Michaela Koubová, grafy: VZP, ČSK
