U očkování, jako je to proti covid-19, platí přesně opačný přístup než u antibiotik. Pokud antibiotika užívá moc lidí, začnou se množit rezistentní bakterie a léky přestanou fungovat. Oproti tomu čím víc lidí se nechá očkovat, tím lépe jsou chráněni i ti, kdo očkováni nejsou. Vedle těch, kdo očkováni být nemohou, navíc pomáháme vysokou proočkovaností chránit i ty, u nichž vakcinace nemá kvůli imunosupresi takový efekt. I když se ale v současnosti upírá pozornost většiny společnosti na očkování proti koronaviru, zapomínat bychom neměli ani na další nemoci. Česká republika je známa tím, že proočkovanost nepovinnými vakcínami je u nás v porovnání s vyspělými státy špatná. O to víc by proto bylo na místě začít se bavit i o nákladové efektivitě vakcinace, a na základě toho věnovat vybranému očkování o to větší podporu. Problematice se věnovala Konference VZP a Zdravotnického deníku, která se konala 28. srpna v Praze.
V Česku dnes je skoro 5,9 milionu lidí s ukončeným očkováním proti covid-19, přičemž nejvíce jsou proočkovány vyšší věkové kategorie. Mohlo by se tak zdát, že již ve snaze o vyšší proočkovanost můžeme trochu polevit – jenže tento dojem je mylný.
„Když jeden člověk s variantou delta nakazí šest lidí, a každý z nich dalších šest, a každý z nich dalších šest, tak pokut u prvního pacienta transmisní řetězec přerušíme, násobně ubude počtu nemocných. Nesnažíme se proto dosáhnout jednoho čísla proočkovanosti, ale snažíme se proočkovat co nejvíce lidí, aby jednak nebyli nemocní a jednak nemoc nešířili dál. Čím víc lidí se přitom očkuje, tím se účinnost vakcín zvyšuje, což je opak antibiotik. Platí vakcinologické pravidlo, že naočkovaný člověk v neproočkované populaci má vyšší riziko onemocnění než nenaočkovaný člověk v proočkované populaci,“ vysvětluje člen výboru České vakcinologické společnosti a praktický lékař pro děti a dorost Daniel Dražan.
Zároveň je nutno přiznat, že u tak infekčních nemocí, jako je varianta delta, se nesnažíme chorobu eliminovat, protože to nelze. Jak připomíná prorektor UK pro vědeckou činnost a vedoucí výzkumné skupiny Ústavu organické chemie a biochemie Akademie věd ČR profesor Jan Konvalinka, koronavirem se mohou nakazit i zvířata, což jeho vymýcení z podstaty věci znemožňuje. Je také faktem, že variantu delta mohou přenášet i očkovaní lidé, ačkoliv v menším množství, po kratší dobu a navíc díky absenci projevů choroby nekašlou, takže vir tolik nešíří.
Místo eliminace tak usilujeme o co nejnižší počet případů, aby se z covidu stalo endemické onemocnění, které se bude chovat podobně, jako například chřipka. Nebude tedy hrozit exponenciální šíření se zaplavenými nemocnicemi a stovkami mrtvých denně. Proto je třeba proočkovat co největší část populace – hranice, kdy „už to stačí“, zde neexistuje – už jen skupina dětí do 12 let, které se neočkují, znamená tak velkou populaci, že nemoc zastavit nelze. Čím vyšší proočkovanosti tak dosáhneme, tím více budou chráněni i ti, co očkovaní nejsou.
Vysoká proočkovanost zároveň pomůže ochránit i ty, kdo sice očkovaní jsou, vzhledem k jejich zdravotnímu stavu ale účinnost očkování není taková jako u jiných lidí. „U pacientů na biologické léčbě, hematoonkologických pacientů a dalších je představa, že bude člověk očkováním chráněn, lehce naivní. Pokud pacient bude na léčbě, která brání tvorbě protilátek, zůstává v riziku rozvoje onemocnění, i závažného. Když tedy nezabráníme, aby se virus k těmto pacientům dostal, tak můžeme mít problém nadále,“ podtrhává vedoucí Katedry Infekčního lékařství FN Bulovka Milan Trojánek.
Schéma bude spíše připomínat klíšťovou encefalitidu než chřipku
Podobně je to i s očkováním třetí dávkou, kdy je třeba správně vybrat cílovou populaci. Ke zvážení jsou například pacienti s metabolickým syndromem, kde může být imunogenicita vakcíny nižší.
„Rozlišujeme dvě skupiny. Jedna potřebuje dodatečnou dávku, protože u ní nefungují první dvě. Jde tedy o doplnění základního schématu o další dávku a nepočítá se s velkým rozestupem od základního schématu, protože chceme imunitu ještě posílit. Těchto různě imunosuprimovaných lidí je v Česku 200 až 300 tisíc. Pak je tu druhá skupina, které chceme dávat posilovací čili booster dávky. To jsou lidé, kterým sice vakcíny fungují velmi dobře, ale z dat z USA a Izraele víme, že s časem a také šířením delta varianty, která je více nakažlivá, dochází postupně k poklesu účinnosti. Proto se dnes snažíme definovat skupiny, které posilovací dávky dostanou,“ vysvětluje Daniel Dražan.
Na druhou stranu to podle dosavadních poznatků vypadá, že očkování nebude vypadat jako u chřipky, kdy je třeba každoroční přeočkování. Schopnost mutovat je totiž u koronaviru nižší než u chřipky a očkování funguje i proti variantám.
„Z jiných očkovacích látek víme, že posilovací dávka imunitní systém nabudí mnohem intenzivněji než první dvě dávky, které jsou velmi krátkou dobu po sobě. Pokud se vakcíny dají dále od sebe, fungují nakonec lépe. U covidu je ale potřeba imunitní odpověď nabudit co nejrychleji, proto se to testovalo v rychlém režimu třech či čtyř týdnů. Když pak ale dáme posilovací dávku, velmi pravděpodobně bude účinnost pro velkou část populace pokračovat mnohem déle než u prvních dvou dávek. Nelze ale vyloučit, že jednou za čas bude třeba přeočkování, podobně jako je to u klíšťové encefalitidy,“ popisuje Daniel Dražan.
Začněme u očkování řešit i farmakoekonomiku
Abychom ale nezůstávali jen u covidu – samozřejmě zůstává potřeba chránit obyvatele i před řadou dalších chorob, což se nám v Česku zejména u nepovinných očkování zatím příliš nedaří. Na co bychom se tedy měli zaměřit zejména?
„Zaměřit bychom se měli v první řadě na nemoci, které se mohou epidemicky rozšířit a zahltit zdravotnický systém. Pak bych kvalitně stratifikoval rizikové skupiny. Očkujeme proti meningokokovým nákazám. Pokud se podíváme na to, kolik nás to stojí a kolik tu máme případů invazivního meningokokového onemocnění, nemůžeme se bavit o nákladové efektivitě. Naopak máme infekce, které nás reálně trápí. Před covidem jsem při službách nezažil dobu, kdy bychom neměli příjem s komplikací varicelly či rotavirových infekcí. Zde bychom dokázali v systému i ušetřit,“ konstatuje Milan Trojánek.
Proto by podle něj bylo na místě dělat kvalitní analýzy zaměřené i na nákladovou efektivitu, které by dokázaly vytipovat častá onemocnění zatěžující zdravotnický systém. Podobně jako u covidu i u dalších onemocnění si pak zvláštní pozornost zaslouží rizikové skupiny. Například na invazivní pneumokokové onemocnění umírají hlavě lidé nad 65 let, takže právě jim bychom měli věnovat pozornost. Podobně by to mělo být třeba u lidí po sklerektomii a dalších.
Hlavní roli při očkování by přitom tradičně měli hrát praktici, podle Milana Trojánka by ale bylo na místě, aby i v nemocnicích byli infektologové – konziliáři a malá očkovací centra, díky kterým by bylo možné zachytit ty, které se u praktiků očkovat nepovedlo. Očkovat by ovšem mohli i chirurgové (proti tetanu) nebo gynekologové.
Každopádně je ale na místě, aby byl celý systém očkování podložen. „Pojišťovna by měla být ďáblův advokát a ptát se odborných společností po datech – když po nás chcete, abychom něco platili, dejte nám data, že to opravdu funguje. Měli bychom vakcíny nejen zavádět, ale i ptát se po pěti, deseti letech, jestli je program cost efektivní a splnil naše očekávání,“ domnívá se Trojánek.
Podle Daniela Dražana je ale při propočtech třeba nezapomínat ani na úspory, které díky očkování vzniknou v jiných sektorech než ve zdravotnictví. „Zejména u očkovacích látek nám chybí pohled farmakoekonomiky. Když se podívá zdravotní pojišťovna na očkovací látky proti varicelle a rotavirům, nemusí to pro ni být výhodné. Když ale zohledníme nepřímé sociální výdaje, ošetřování rodiči či to, že děti zameškají ve škole, tady je gró úspory,“ poukazuje Dražan.
Kde o nákladové efektivitě není pochyb, je chřipka. Bohužel však máme jednu z nejnižších proočkovaností v Evropě, a to navzdory tomu, že se každoročně počet vyočkovaných vakcín mírně navyšuje. Podle předsedy Sdružení praktických lékařů Petra Šonky by proto bylo na místě, aby to, kolik vakcín se doveze, nezáviselo jen na objednávkách praktiků (učiněných skoro o rok dříve), kteří pak nezřídka musí na vlastní náklady nespotřebované vakcíny likvidovat.
„Jestli má stát ambici proočkovanost zvýšit, dovedu si představit, že by systém klidně mohl zůstat stejný, na konci sezóny by se měla udělat inventura. Pokud se objednalo milion vakcín, ale stát si myslí, že očkovat by se mělo 1,2 milionu lidí, mělo by se to objednat a stát by za oněch 200 tisíc navíc měl vzít záruku s tím, že pokud se to nenaočkuje, zaplatí to,“ načrtává Šonka.
Pojďme se připravit
Zdravotní pojišťovny by každopádně uvítaly, abychom se začali bavit o tom, co je nákladově efektivní. „Máme velmi dobře vyvinuté hodnocení nákladové efektivity léčivých přípravků, u zdravotnických prostředků jsou pokusy, ale vůbec nejsou hodnocené výkony, očkování a screeningy. Debata je tedy naprosto legitimní. Voláme po tom porovnávat význam očkování, závažnost onemocnění a poměr přínosů a nákladů. Je na místě posuzovat význam vakcín z pohledu dopadu buď na celou populaci, nebo na rizikové skupiny, a zda patří do pravidelného hrazeného očkování, nebo do doplňku. Mělo by to být založeno více na datech, méně na emocích a lobbingu,“ reaguje náměstek ředitele VZP pro zdravotní péči David Šmehlík.
Takový přístup bude o to důležitější do budoucna, kdy lze i vzhledem k příchodu drahých inovativních léků a stárnutí populace očekávat rostoucí tlak na finanční zdroje. Zároveň se spektrum dostupných očkování bude rozšiřovat.
„Při očkování proti HPV očkujeme proti nádorovému onemocnění, což je fascinující průlom, za který byla udělena Nobelova cena. To je ale jen první vlaštovka. Moderna a BioNTech nebyli založeni, aby dělali vakcínu proti covidu, ale dělali a stále dělají, zdá se, že velmi úspěšně, na RNA očkování proti nádorovým onemocněním. Vypadá to, že by to mohl být velmi zajímavý obecný přístup. Není tedy vyloučeno, že tu za několik let budeme mít sérii možných vakcinací proti nejrůznějším typům nádorových onemocnění. To by byl průlom, který by znamenal na jednu stranu výdaje, na druhou ale i úspory. Pojďme se na to připravit,“ uzavírá profesor Jan Konvalinka.
Michaela Koubová
