Úterý, 28. září, 2021

Prevence se musí opřít o přístupy, jejichž efekt je prokázaný

DALŠÍ ČLÁNKY AUTORA

Pozitivní motivace, bonusy, využívání nástrojů, které jsou vědecky podložené a také důraz na snižování zdravotních dopadů rizikového chování. To jsou některé body, na nichž se dokážou shodnout politici napříč spektrem v oblasti prevence. Cílem je zabránit zvyšování nemocnosti a úmrtnosti na kardiovaskulární i další onemocnění, tedy hrozbám, jejichž naléhavost znásobila epidemie covidu. Prevenci se věnoval politický panel Stálá konference českého zdravotnictví, kterou uspořádal Zdravotnický deník 3. září.

Politická debata navázala na mezinárodní odborný panel, který v rámci naší Stálé konference proběhl již v červenci.  Odborníci na něm varovali, že mortalita na kardiovaskulární nemoci v Česku od roku 2016 znovu stoupá, přičemž to není způsobeno zhoršenou dostupností péče, která je u nás naopak velmi dobrá. Je nutné se zaměřit na prevenci, na změnu chování lidí.  Základem je primární prevence, ale její efekt se dostavuje s velkým zpožděním. Urgentní zhoršování zdravotního stavu obyvatelstva, které ještě akcelerovala covidová epidemie, si vyžaduje hledat nové cesty, jak co nejrychleji a účinně zamezit největším škodám na individuálním i veřejném zdraví.  Profesor Reuven Zimlichman z univerzity v Tel Avivu  doporučuje zaměřit se na čtyři oblasti: nedostatek fyzické aktivity, špatnou stravu, alkohol a kouření. 

Ministr zdravotnictví Adam Vojtěch (za ANO)

Podle ministra zdravotnictví Adama Vojtěcha (za ANO) jsou tyto rizikové faktory „neoddiskutovatelné“, ale jejich řešení je během na dlouhou trať. „Podívejte se na kouření, které začíná až teď klesat díky opatřením, která byla přijata v minulosti. Podařilo se prosadit zákaz kouření v restauracích a to má vliv na prevalenci kouření,“ uvedl Vojtěch na konferenci a dodal, že v programu hnutí ANO je i podpora pohybu na školách a i zdravého stravování ve školních jídelnách, neboť obrovským problémem je dětská obezita. „Jsou to banální věci, ale tvoří základ,“ říká ministr a doplňuje, že nezastupitelná je role praktických lékařů: „Jsem dlouhodobý advokát primární péče, která hraje klíčovou roli v podpoře prevence. Dokonce praktičtí lékaři získali v péči o obézní některé nové výkony.“

Odborníci doporučují vydat se v prevenci novými cestami

Andrzej Mariusz Fal, prezident polské Odborné společnosti pro veřejné zdraví, uvedl na odborném panelu příklad z USA, kde trvalo celých dvacet let od zavedení prvních opatření omezujících spotřebu, a tedy i prodej cigaret, než začala klesat křivka úmrtí na rakovinu plic.  Také míní, že přestávají fungovat opatření jako jsou zákazy kouření ve veřejných prostorách nebo poskytování podpory při odvykání. Značná část pacientů odmítá i přes rozvoj související nemoci přestat kouřit. „Novou cestou může být princip snižování rizik a škod. Jinak zůstaneme na stejné úrovni jako před dvaceti lety,“ upozornil Fal.

S tím souhlasil i profesor Zimlichman, jenž argumentoval studiemi, z nichž plyne, že 49 procent kuřáků s postižením věnčitých tepen se svým zlozvykem nepřestane ani po diagnóze. To platí i pro 57 procent těch, kteří přežili infarkt, a pro 72 procent pacientů s onemocněním periferních tepen.  „Lidé pokračují s přejídáním a jedí čokoládu, i když mají cukrovku. Pacienti s chronickou obstrukční plicní nemocí nepřestávají kouřit a ti s ischemickou chorobou srdeční dále žijí své sedavé životy a jedí nezdravě,“ vypočítává slabosti mnohých z nás profesor Zimlichman.

Prezident polské Odborné společnosti pro veřejné zdraví a přednosta kliniky alergologie, plicních nemocí a interní medicíny Ústřední klinické nemocnice ve Varšavě Mariusz Fal, který vystoupil v rámci odborného panelu

Lékaři musí podle něj hledat kompromis mezi chováním pacienta, jeho svobodou rozhodovat o svém životě a odbornými doporučeními. Ten lze najít v principu minimalizace rizik a škod na lidském zdraví a je dnes již úspěšně využíván v řadě oblastí: „V případě nezdravé stravy používáme statiny, stenty nebo antiagreganty. Před slunečním zářením se chráníme filtry. Chuť na sladké řešíme náhražkami cukru. Proti sexuálně přenosným chorobám se bráníme kondomem nebo očkováním,“ vypočítává.

Mezinárodní odborný panel. Zleva: vedoucí Národního monitorovacího střediska pro drogy a závislosti Viktor Mravčík, ředitel VZP Zdeněk Kabátek, předseda České kardiologické společnosti a přednosta kliniky kardiologie a angiologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice Aleš Linhart,  prezident polské Odborné společnosti pro veřejné zdraví a přednosta kliniky alergologie, plicních nemocí a interní medicíny Ústřední klinické nemocnice ve Varšavě Mariusz Fal, ministr zdravotnictví Adam Vojtěch a šéfredaktor Zdravotnického deníku a moderátor diskuse Tomáš Cikrt.

Politická podpora harm reduction

Princip snižování rizika (harm reduction) má v Česku podporu vlády i opozice. Alespoň na papíře, reálná implementace do veřejné zdravotní politiky zatím chybí.  Harm reduction najdeme například ve vládním prohlášení současné vlády. Doslova se tam uvádí, že „vláda bude při řešení problému závislostí prosazovat taková opatření …, která povedou ke snižování škod a rizik spojených s problematikou závislosti na návykových látkách a hazardním hraní. Při řešení problematiky závislostí bude vláda uplatňovat národní politiku, která bude založená na vědeckých poznatcích…“ Princip snižování rizika dále obsahují  i programy některých politických stran pro letošní sněmovní volby. A také se k němu ve svých prohlášeních hlásí jednotliví politici. 

Místopředsedkyně Výboru pro sociální politiku PSP ČR a členka Výboru pro zdravotnictví PSP ČR Olga Richterová (Česká pirátská strana)

Poslankyně Olga Richterová, která kandiduje v letošních volbách za koalici Pirátů se starosty, přiblížila na konferenci principy, jež v prevenci považuje za důležité. Použila příkladu ze školství, ale s tím, že fungují podobně u dětí jako u dospělých. „Princip podpory orientovaný na harm reduction opravdu funguje, je důležité se opírat o skutečně prokázané věci. I pokud jde o nákladovou efektivitu – jako v prevenci velmi málo účinné nebo neúčinné se ukázaly programy postavené na odstrašování, zastrašování, zakazování, přehánění, moralizování, či na afektivních výzvách  postavených na emocích a pocitech,“ uvedla.  Mnozí si podle ní o nějakých programech myslí, že fungují, ale ve světle výzkumů to není pravda. Některá řešení zdravotnický systém vůbec neumí. Tkví v podpoře konkrétních sociálních dovedností tak, aby si člověk zvolil chování nikoliv rizikové, ale vyrovnával se s problémem/ rizikem pozitivním způsobem. Přístup harm reduction, tedy zmírnění následků, je podle Richterové zásadní, je třeba přitom zhodnotit co funguje a co nikoliv.  „Mrzí mě, jak  se zvrtla debata o věcech, které prokazatelně fungují. Různé přístupy k podpoře substituční terapie a užívání v bezpečném prostředí fakt má smysl a přesto se to nedaří systematicky prosadit. Když se budeme všichni řídit tím, co je prokázáno, že funguje a zmírňuje zdravotní dopady na jedince, pak se to společnosti vrátí,“ dodává Olga Richterová.

Koalice Pirátů a STAN se ve svém volebním programu zavázala „upravit daňové zákony i úroveň striktnosti regulace podle reálné společenské nebezpečnosti látek“ a klade důraz i na kvalitní služby zaměřené na snižování negativních dopadů rizikového návykového chování. „Z dlouhodobého hlediska totiž nejen zlepšují situaci jednotlivců i komunity, ale šetří i státní kasu, protože výdaje na zdravotní péči poskytovanou dotčeným osobám mnohonásobně převyšují výdaje např. na snižování rizik (harm reduction – HR) či zdravotnický materiál preventivně poskytovaný zdarma,“ píše se v programu koalice.

Soňa Marková, stínová ministryně zdravotnictví a kandidátka KSČM do Sněmovny si pochvaluje protikuřácký zákon. „Jsem ráda, že byl prosazen. Je dobré chránit děti a mladé, aby kouřit nezačali. Je lepší vůbec nezačít, než si potom odvykat. Dostupnost prostředků, které jsou méně rizikové je také velmi důležitá a měla by být přístupná,“ říká.

Předseda Výboru pro zdravotnictví Senátu PČR Roman Kraus

Také koalice SPOLU (ODS, TOP 09, KDU-ČSL) podporuje princip snižování rizika. Ve volebním programu má v ekonomické části dokonce větu: „Spotřební daně budou zohledňovat škodlivost“. Daňově diferencovaným přístupem lze totiž motivovat lidi se závislostí, aby dali přednost zdravotně podstatně méně rizikové variantě. Ostatně předseda senátního Výboru pro zdravotnictví Roman Kraus z ODS se už v jednom z dřívějších Kulatých stolů Zdravotnického deníku přihlásil k postoji, který stručně shrnul slovy: „Harm reduction jednoznačně u všech závislostí.“  V diskusi na politickém panelu se navíc ještě podíval na prevenci z pohledu zdravotního pojištění.

Bonusy a pozitivní motivace

Senátor Kraus míní, že v prevenci nejsme významně horší než jiné země. „Musí být motivace, preventivní programy jsou u nás na velmi vysoké úrovni a další se připravují. Zdravotní pojišťovny by měly nabízet bonusy, to je pozitivní motivace. Možná se dostaneme do situace, kdy se bude zvažovat, zda zatížit nezdravé chování nějakým malusem, ovšem vzbudilo by to obrovskou společenskou debatu, co všechno tam má být,“ uvádí Roman Kraus a zdůrazňuje, že prevence je „dlouhodobá nikdy nekončící kontinuální práce“.

„Souhlasím, že je třeba jít cestou bonusů a že je třeba více propojit základní fond s fondem prevence, vázat čerpání fondu prevence na dodržování některých základních parametrů prevence, preventivních prohlídek, screeningu atd.,“ přidal se ministr Vojtěch.

Stínová ministryně pro resort zdravotnictví a průřezový resort rodiny a rovných příležitostí Soňa Marková (KSČM)

„Chtěli bychom, aby pak pojišťovny mohly prevenci aktivně podporovat přes bonusy a přes motivační systém pro zdravotníky, nikoliv přes malusy. Společnost má podporovat protektivní faktory a dostupnost podpůrných věcí, aby celý systém fungoval v provazbě – rodinná centra, komunitní centra, dobře udělaná prevence ve školách,“ zamýšlí se nad širším kontextem poslankyně Richterová.  Podobný úhel pohledu sdílí i Soňa Marková: „Prevence není jen otázka zdraví, ale i celé společnosti. Musíme začít od malých dětí – vést je ke zdravému způsobu života. Když bychom je učili odmalička, nepotřebovali bychom žádné malusy a bonusy. Je třeba investovat do prevence jak na úrovni ministerstva zdravotnictví, tak na úrovni zdravotních pojišťoven, obcí, měst krajů, školy, rodiny… Důležitá je osvěta. Méně reklam na hamburgery a více reklam na zdravý způsob života.“

Tomáš Cikrt

Foto: Radek Čepelák

DALŠÍ ČLÁNKY Z RUBRIKY