Ministerstvo zdravotnictví by chtělo v rámci snahy o ulehčení praktikům v souvislosti s přílivem lidí z Ukrajiny upravit vyhlášku o pracovnělékařských prohlídkách s tím, že se některé zruší či prodlouží jejich intervaly. Proti návrhu se ale ohrazuje Společnost pracovního lékařství ČLS JEP, podle níž i prohlídky v nejméně rizikové kategorii slouží jako prevence a snižovat nároky jinde zcela postrádá odborné odůvodnění a smysl. O tom, jak by měly pracovnělékařské prohlídky vypadat, se kterými nemocemi z povolání se v Česku nejčastěji potýkáme a kam dnes směřuje pracovní lékařství, si Zdravotnický deník povídal s předsedou Společnosti pracovního lékařství ČLS JEP a přednostou Ústavu hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN profesorem Milanem Tučkem.
S přílivem uprchlíků z Ukrajiny, kteří se postupně mají registrovat u praktických lékařů, se vynořila snaha primární péči ulehčit. Jednou z hlavních oblastí jsou přitom pracovnělékařské prohlídky, které z 90 procent provádějí právě praktici. Jak se na návrh tyto prohlídky seškrtat díváte?
Lékaři nemají jinou možnost než postupovat podle platné právní úpravy, tedy podle zákona o specifických zdravotních službách a dle vyhlášky o pracovnělékařských službách. Základní požadavek je, že musí být zajištěn rovný přístup pracovníků k těmto službám, vyloučit tedy nějakou skupinu lze z povinnosti, ale ne z přístupu k službám. Dnes tak má každý zaměstnavatel, byť s jediným zaměstnancem, povinnost nechat pracovníka podle vyhlášky prohlédnout a jeho zdravotní stav posoudit vzhledem k práci, kterou vykonává. Posouzenou osobu pak může zaměstnat jen tehdy, pokud má k práci odpovídající zdravotní způsobilost. Intervaly prohlídek jsou mezi jedním a šesti lety. Sdružení praktických lékařů i prostřednictvím Svazu průmyslu a obchodu či Hospodářské komory prosazuje, aby se lhůty z důvodu jejich přetížení prodloužily až na sedm let. To podle nás nemá odůvodnění, protože dělat jednou za sedm let preventivní prohlídku je nesmyslné. V Rakousku mají maximální lhůtu například u poškození sluchu hlukem jednou za pět let. Financování těchto prohlídek se přitom od klasických preventivních prohlídek liší, protože je platí přímo zaměstnavatelé.
U povolání, jako jsou horníci nebo svářeči, je požadavek na prohlídky jasný. Prohlídky se ale dělají i třeba u úředníků.
Prohlídky se provádějí ze dvou důvodů. Jeden je, že stárnoucí pracovní populace může mít zdravotní potíže, například trpí hypertenzí, obezitou, diabetem… Praktici říkají, že tyto nemoci by se měly odhalit v rámci preventivních prohlídek, na které má každý nárok jednou za dva roky, ale lidé tam často nechodí. Prevence je tedy populací do značné míry zanedbávána, a při pracovnělékařských prohlídkách, které se dělají i u nižších rizik, se často tyto choroby odhalí. Vedle toho se ale zjišťují specifické vlivy faktorů pracovního prostředí, jako je vliv svářečských dýmů u svářečů či poškození nervů nebo cév horních končetin u pracovníků s vibracemi. Poměrně často se začalo objevovat onemocnění z izokyanátů, což je poměrně invazivní alergen, který se řeší i na evropské úrovni a kde jsme už zaznamenali i úmrtí u alergika. Z popudu Německa EU přijala doporučení, které by v horizontu několika let mělo vést chemický průmysl k tomu, aby izokyanáty v lepidlech či stavebních hmotách výrazně omezil, ale také aby zaměstnavatelé a zaměstnanci byli poučeni o tom, že jde o silný alergen. A protože je alergiků v populaci tolik, je zhruba třetina populace pro tuto práci vyloučena – a to se má prohlídkami zjistit.
Na druhou stranu v současnosti, kdy praktikům přibývají registrující se uprchlíci z Ukrajiny, asi není od věci požadavek na uvolnění rukou od některých vesměs administrativních úkolů.
Chápu, že praktičtí lékaři jsou zatěžováni v nejrůznějších směrech, ale říkat, že prevence tohoto druhu nemá význam, není opodstatněné. Zaznělo navíc, že je třeba prohlídky u nejnižších kategorií úplně zrušit, a to jak vstupní, tak výstupní. Jenže výstupní prohlídky se u nízkých rizik vůbec nedělají, na to není žádná zákonná povinnost. Provádějí se u vyšších rizik, aby se zjistilo, za jakých podmínek člověk od zaměstnavatele odchází a jestli je tak říkajíc v pořádku. Někteří praktici také tvrdí, že při pracovnělékařských prohlídkách na všechno potřebují výpis z dokumentace, což ale ani v praxi není možné, třeba teď u uprchlíků nebo dříve u pracovníků z Ukrajiny, kteří přicházeli prostřednictvím agentur práce. Když tedy jsou nějaké výsledky vyšetření, berou se v úvahu, a pokud ne, musí se člověk na náklady zaměstnavatele podrobit takovým vyšetřením, aby se získaly potřebné informace k rozhodnutí. Koneckonců i platnost výpisů je jen omezená – zažil jsem i případy, kdy měl pracovník na montážní práce jizvy na zápěstí, protože byl operován pro syndrom karpálního tunelu, ale ve výpisu to nebylo. Chápu, že je to může být vnímáno jako agenda poměrně administrativně náročná, ale lékaři nemají povinnost uzavírat se zaměstnavateli smlouvy. Jedinou výjimkou jsou nízká rizika, tedy hlavně administrativní práce, kde není nutná smlouva se zaměstnavatelem – tam má registrující lékař zákonnou povinnost posudek vydat. Pro lékaře je to však příjem nad rámec toho, co jim platí zdravotní pojišťovny.
Mají ale prohlídky v nižších rizikových kategoriích význam ve smyslu vniku nemocí z povolání?
Říci, že z nejnižší kategorie rizika nevznikají žádné nemoci, není pravda. V nejnižší kategorii vzniká z absolutního počtu sedm až osm procent nemocí, a z relativně nízkého rizika, tedy druhé kategorie, je to celá čtvrtina. Odstranění prohlídek v nižších kategoriích je navíc porušení evropského práva, protože tam musí být zachován přístup.
Nebyla by tedy možnost nechat prohlídky v nižších kategoriích na dobrovolnosti, tedy že by zaměstnavatel neměl povinnost, ale umožnil by těm, kdo chtějí, aby na prohlídky šli, případně by požadavek povinnosti byl na něm?
Ano. To už se stalo na Slovensku, kde zaměstnancům svého času zcela zrušili pracovnělékařské prohlídky v nízkých rizikových kategoriích. Podle evropského práva tam ale musí být umožnění, zachování rovného přístupu zaměstnanců k těmto službám. Z odborného hlediska nejde ani tak o kategorii jedna, kde se ulevit dá. Jde ale hlavně o druhou kategorii – mezi druhou a třetí kategorií jsou totiž postaveny hygienické limity. Když někdo překračuje nějaký limit expozice, je relativně vysoká pravděpodobnost, že nastane poškození zdraví z práce. Hranice mezi druhou a třetí kategorií je sice formálně jednoznačná, ale řada zaměstnavatelů tlačí třetí kategorie do druhých, aby lidé nemuseli tak často na prohlídky chodit. Pak je z toho ale 25 procent nemocí z povolání. Je to tedy o správném rozhodování mezi druhou a třetí kategorií, takže se obávám, že druhou kategorii dobrovolností odbourat nejde. Ostatně i v sousedním Rakousku či Německu jsou u rizikových expozic prohlídky obvyklé, i když kategorizaci prací v našem pojetí nemají. Jinak profese, jako jsou hasiči, řidiči, pracovníci na dráze či piloti, mají vlastní právní úpravu, která jasně stanovuje, co se má udělat. Ta je nadřazená, teprve pak se řeší kategorizace. V těchto případech se tedy ani ulevit nedá, protože by mohlo vzniknout riziko obecného ohrožení.
„Řada zaměstnavatelů tlačí třetí kategorie do druhých, aby lidé nemuseli tak často na prohlídky chodit. Pak je z toho ale 25 procent nemocí z povolání.“
Lze říci, které povolání je dnes nejrizikovější?
Legislativa dnes není postavena profesně (s výjimkou vybraných se zvláštní úpravou), ale na práci. Když zaměstnavatel řekne, že má v podniku brusiče a zámečníka, nějak je charakterizuje z hlediska rizik – a může to být zámečník, který s bruskami pracuje hodně, anebo také vůbec. Záleží na tom, co při práci používá a jaké faktory tam působí. Někdy je to svářečský dým, někdy vibrace, někdy hluk – zkrátka je to dáno charakteristickou směnou. Zaměstnavatel může mít x typů zámečníků, více či méně rizikových, a to vše podléhá režimu kategorizace schvalovanému hygienickou službou, která schvaluje zaměstnavatelem navržené hodnocení míry rizik. Bohužel systém není dokonalý. Kategorizace dobře funguje, když člověk stále pracuje u stejného stroje pět dní v týdnu. Dnes je ale běžné, že se práce střídá, takže charakteristická směna je jen částečným přiblížením skutečnosti. To všechno se však dá v rámci posudku vyřešit, protože když se v něm vymezí podmínka výkonu práce, třeba že alergik nesmí dělat s alergeny, člověk se záchvatovitým onemocněním nebude mít noční směny nebo ten, kdo má závratě, nesmí pracovat ve výšce, musí to zaměstnavatel akceptovat.
Proměňuje se v poslední době výskyt a typ nemocí z povolání?
Když jsme dělali analýzu onemocnění muskuloskeletálního aparátu 15 let zpět, je jasně vidět, že zejména u onemocnění nervů horních končetin, onemocnění šlach či syndromů karpálního tunelu se doba expozice, po které onemocnění vznikne, stále zkracuje. Před 15 lety byla relativně dlouhá doba, než onemocnění od nástupu do zaměstnání vzniklo, ale teď už je to záležitost několika měsíců či pár let. Může to být pozdní diagnostikou z více důvodů, ale možná i nastavením vysokých norem práce, kdy třeba lidé musí vyrobit na montážní lince mnoho výrobků a nejsou střídáni. Příčin tedy může být více, faktem však je, že těchto nemocí neubývá a vznikají dříve. Proto se teď Evropa vedle karcinogenů soustředí i na onemocnění pohybového aparátu, a to zejména u stárnoucí populace. Když někdo bude dělat zedníka, svářeče nebo brusiče, tak těžko bude pracovat do 70 let. V průběhu času také přibývá poměrně dost alergických onemocnění, a to proto, že přibývá alergenů v prostředí. Jedním z nejčastějších alergenů je například mouka, takže je na místě vyšetřit děti, které se mají učit na pekaře či cukráře – v situaci, kdy jsou alergičtí na mouku, by to byla chyba. A pak tu máme chemické látky, jako jsou epoxidy, guma nebo izokyanáty. Když má někdo prokazatelně alergii na cokoliv, nemůže do takových prací jít, protože platí, že se alergizace rozšíří na více původců.
Jinak dnes máme nemoci, které se dají řešit obstřikem, operací či vyřazením z práce, ale bohužel se stále objevují i závažná a smrtelná onemocnění – silikózy, smrtelná alergická onemocnění, nádorová onemocnění, kupříkladu onemocnění z azbestu vzniklá po dlouhé době latence.
Nemoci z povolání se ale dnes hlásí a sledují. Povedlo se díky tomu na výskyt některých zaměřit a snížit ho?
Daří se to tehdy, když existují efektivní preventivní opatření pro dané faktory. Například jde o poruchy sluchu z hluku, které jsou poměrně vzácné. Není to jen proto, že kritéria pro odškodnění jsou relativně přísná, ale zejména proto, že se proti účinku hluku můžeme efektivně bránit nejen chrániči sluchu, ale i stavební úpravou nebo automatizací či robotizací výroby. V případě, že zase nezačneme těžit uhlí, patrně bude ubývat i klasických nemocí, jako je zaprášení plic z uhelného prachu. Pokud jsou ale práce založeny na manuální práci, lidé při práci pracovní operace nestřídají a používají stejné svalové skupiny, tak je pochopitelně přetěžují a vznikají zdravotní potíže. Je tedy pravda, že v minulosti bylo klasických nemocí víc a situace se mění, ale do popředí zase vystupují onemocnění pohybového aparátu nebo pracovní stres.
Ten je ale asi nemožné uznat jako nemoc z povolání.
Dnes nemáme žádné onemocnění z povolání, které by vyplývalo z psychické zátěže.
Existuje něco takového jinde ve světě?
Jsou státy, které mají volné položky, kdy je na základě názoru skupiny odborníků možné považovat za nemoc z povolání i něco, co není na seznamu. Není to příliš časté, ale možné to je. My zatím máme něco takového jen u chemických látek, takže když se objeví nová chemikálie, která může způsobit zdravotní problém, o čemž jsme dosud nevěděli, je možné uznat to za nemoc z povolání. U duševních nemocí to nelze, takže třeba syndrom vyhoření, který nemá řádnou definici ani v klasifikaci nemocí, takto uchopit nemůžeme.
Když to shrneme, s jakými nemocemi z povolání se dnes obvykle setkáváte?
Přibývá onemocnění z alergických látek a onemocnění pohybového aparátu, kam budou od příštího roku spadat také onemocnění páteře (psali jsme zde, pozn. red.), a přibývat budou i onemocnění z některých prašných expozic. Do značné míry je podceňovaný azbest, s nímž přijdou lidé do kontaktu zejména při rekonstrukcích ve stavebnictví, a trvá třeba třicet let, než se důsledek projeví. A samozřejmě infekční onemocnění, nakonec covid-19 je toho příkladem.
„Některé jiné země, například Řecko, nevykazují obecně skoro žádné nemoci z povolání. V České republice tedy nežijeme v druhohorách.“
Který byl také uznán jako nemoc z povolání. Kolika lidem bylo doposud přiznáno odškodné?
Nemocí z povolání bylo před covidovou dobou ročně kolem tisíce až 1200, loni se ale počty vzhledem k covidu zvýšily zhruba šestkrát – zhruba 5300 případů bylo právě kvůli covidu.
Jak velká část se týkala zdravotníků?
Naprostá většina. Byla tam totiž nutná podmínka, aby při výkonu profese bylo v době epidemie riziko vzniku onemocnění vyšší než u běžné populace. Když to zjednoduším, tak prodavačka v supermarketu na to nedosáhla, protože přicházela do kontaktu s běžnou populací, zatímco zdravotník, který ošetřoval lidi s covidem, pracoval s biologickým materiálem nebo odebíral vzorky, měl riziko nákazy, i když se chránil, daleko větší. V těchto případech tedy docházelo a stále dochází k uznání nemoci z povolání. Jednalo se většinou o zdravotníky nebo pracovníky v sociálních službách, jen výjimečně jinde.
Kolik mohou lidé při uznání covidu jako nemoci z povolání v rámci odškodnění získat?
To je těžké říci – záleží, jestli šlo o long covid, který se vlekl a kde se komplikace zjišťovaly v řádu měsíců. Běžně se odškodňovalo 200 až 400 body (za jeden bod se platí 250 korun, pozn. red.), ale už došlo i k odškodnění 4000 body.
Jak dlouho proces trvá?
Vzhledem k tomu, že žádostí je obrovské množství, bylo zpočátku roku 2021 prodlení v řádu několika měsíců. Dnes už se s tím kliniky a oddělení dokázaly vyrovnat, i když jsou stále zavaleny řadou žádostí a nedá se to udělat jednoduše. Musí se najít záznam v dokumentaci, laboratorní potvrzení a epidemiolog musí ověřit, za jakých podmínek pracovali – zda lze riziko prokázat. V letošním roce to tedy ještě určitě bude dobíhat – v roce 2020 bylo případů 150, zatímco za rok 2021 5300.
Byl podobný přístup k covidu jako nemoci z povolání zvolen i v zahraničí?
Jsou země, které covid u zdravotníků nejsou schopny řešit, natož odškodnit. My jsme jako odborná společnost hned po vypuknutí pandemie dali na webové stránky rámcová pravidla, kdy by covid šlo uznat jako nemoc z povolání. Kooperativa deklarovala, že nemá problém s tím, kdyby se takto postupovalo. Na evropských setkáních na toto téma se později ukázaly obrovské rozdíly mezi státy na jedné straně s Řeckem, Rumunskem či Bulharskem, na druhé straně s námi, Německem či Itálií. Některé jiné země, například Řecko, nevykazují obecně skoro žádné nemoci z povolání. V České republice tedy nežijeme v druhohorách.
„Nespotřebované peníze z úrazového pojištění v okolních zemích jdou na fond prevence. U nás Kooperativa spotřebuje čtyři procenta, zbytek se vrátí do státní rozpočtu. Zaměstnavatelé se nestarají o to, co jim za to pojišťovna dá, jen vědí, že když nic nezanedbají, odškodní za ně vzniklé pracovní úrazy a nemoci z povolání.“
Podívejme se nyní na samotný obor pracovního lékařství. Jak dnes vypadá vzdělávání?
Pracovních lékařů je jako šafránu a nakonec asi v budoucnu zůstanou jen na oddělení a klinikách pracovního lékařství či nemocí z povolání. I když je obor pracovní medicíny ohrožený a ministerstvo ho samo mezi ohrožené obory zařadilo, opakovaně nás vyřadilo ze základní atestace, čímž způsobilo, že zájem o obor ještě klesl. Pregraduální vzdělávání na lékařských fakultách s jistými rozdíly existuje, u nás na 1. LF UK je výuka pracovní medicíny týden na klinice a hygiena práce v rámci třítýdenního bloku hygieny a epidemiologie. Problém je získat nové adepty pro postgraduální vzdělávání, které je možné jako nástavbová atestace na více oborů. Vzdělávání však potřebují praktičtí lékaři poskytující pracovnělékařské služby, zhruba desetina z nich absolvovala ze svého zájmu roční přerušovaný kurs na 1. LF. Přestože mohou poskytovat tyto služby jen na základě dokončeného vzdělání ve všeobecném praktickém lékařství, mnozí využívají konzultace pracovních lékařů. Tento stát na rozdíl od jiných prostě rezignoval na kontrolu kvality pracovnělékařských služeb.
Jak na tom tedy jsme s počtem pracovních lékařů?
Dnes máme dvě společnosti – Společnost nemocí z povolání a Společnost pracovního lékařství. Odhaduji, že dohromady nás bude kolem 150, a opravdu aktivních tak polovina. Ministerstvo by se nad tím mělo zamyslet, protože jestliže je tu legislativa říkající, že má někdo řešit problematiku nemocí z povolání, ale nebudou pro to odborníci, tak nevím. Kruciální je ale pohled politický, a to ve změně chápání úrazového pojištění a významu zdravotní prevence v něm.
Můžete to přiblížit?
Ve Švýcarsku, Německu či Rakousku mají zákonné úrazové pojištění. U nás máme zákonné pojištění zaměstnavatelů, které poskytuje Kooperativa a částečně Česká pojišťovna, které je chápáno jako odškodnění pracovních úrazů a nemocí z povolání – není tam žádná prevence. Oproti tomu nespotřebované peníze z úrazového pojištění v okolních zemích jdou na fond prevence. V jeho rámci se řeší preventivní opatření, takže se například podporují zaměstnavatelé, kteří se o zaměstnance dobře starají, jsou tam bonusy a malusy. Navíc mají preventivní programy, z nichž se účelně řeší prevence nemocí. Může jít třeba o rehabilitace, lázeňskou léčbu nebo podporu odborných institucí. Všechno to přitom má v rukou pojišťovna. U nás se spotřebují na režii pojišťovny tak čtyři procenta (i když teď, pravda, vydala asi miliardu za covid), ale zbytek se vrátí do státní rozpočtu, kde to není účelově na nic vázáno. Zaměstnavatelé se nestarají o to, co jim za to pojišťovna poskytne, jen vědí, že když nic nezanedbají, odškodní za ně vzniklé pracovní úrazy a nemoci z povolání. Není ale zřejmě politická síla, která by prosadila moderní úrazové pojištění.
Když se podíváme do států, které takto nastavenou prevenci mají, projevuje se to nějak na množství pracovních úrazů a nemocí z povolání?
Problém je, že sice existuje evropský seznam nemocí z povolání, ten ale není závazný. Stanovuje to tedy národní legislativa, takže jsou ve výsledku nemoci z povolání mezi státy neporovnatelné. Třeba Polsko mělo jednu dobu jako jednu z nejčastějších nemocí z povolání onemocnění hlasivek z přetěžování u operních zpěváků, hlasatelů, pracovníků call center či učitelů. My to v seznamu máme také, ale je to velmi vzácná věc. My jsme ve velmi kompatibilní situaci s Německem či Rakouskem, čeho zase ale tam mají víc a u nás to trochu utíká, jsou například onemocnění rakovinou vedlejších dutin nosních z tvrdého dřeva. Když někdo jako truhlář dlouhodobě vdechuje prach z tvrdých dřev, jako je dub, buk či kaštan, může po dlouhé době vzniknout tato rakovina. Probíhá pomalu, ale umí znetvořit obličej či deformuje očnici. U nás byl zatím zaznamenán jen jeden případ. Je to zřejmě proto, že lidé sice navštíví specialisty, ale už dávno nejsou v pracovním procesu, a diagnostika nemyslí na to, jak to mohlo vzniknout.
Jak vlastně dnes práce pracovního lékaře na oddělení vypadá?
Kdokoliv, kdo přijde na kliniku či oddělení nemocí z povolání, se řeší ambulantně – samostatná lůžková oddělení neexistují. Ambulantním vyšetřením se zjistí, zda šlo o tu nebo onu diagnózu. Proces je poměrně podrobný a zdlouhavý, může trvat týdny i měsíce, ale je nutné se dopátrat objektivního stavu, protože na to může navazovat odškodnění. Pokud se diagnóza vyhodnotí jako závažná a je v seznamu, uzná se splnění klinických kritérií a klinika požádá příslušné pracoviště hygienické stanice, aby ověřilo podmínky u posledního zaměstnavatele, u kterého pravděpodobně nemoc vznikla. Každý krok je přitom spojen s možností opravného prostředku, kdy se zaměstnavatel i zaměstnanec může vyjádřit či odvolat. Verdikt pak zaměstnanec uplatní u zaměstnavatele, který to předá pojišťovně. Ta to buď odškodní, nebo třeba také ne, pokud shledá nedostatky.
Vyúsťuje někdy situace v soudy?
Pokud někdo má nemoc z povolání, musí se rozhodnout, zda ještě je způsobilý k výkonu daného povolání – když bude mít někdo silikózu z kamenolomu, tak ho zpátky do práce nepustí. Pak má zaměstnavatel možnost zaměstnance propustit, ale má vyplatit 12 průměrných platů, které už nezaplatí pojišťovna, musí je dát ze svého. Zde je momentálně největší zdroj sporů. Když někdo přijde o práci, protože má diabetes či onemocnění pohybového aparátu, které podle lékařů nevzniklo na pracovišti, ale on se bude domnívat, že ano, může se toho domáhat prostřednictvím soudních řízení. Výsledek pak už často leží na soudních znalcích.
Michaela Koubová
