Jak předcházet závislosti na drogách, včetně těch legálních, a jak pomoci lidem, kteří se už stali závislými? K této otázce přistupují slovenští a čeští odborníci podobně, ale v některých detailech, respektive v důrazu na jednotlivé přístupy, se liší. V rámci mezinárodního panelu Zdravotnického deníku jsme k diskusi na toto téma pozvali do Bratislavy ty nejpovolanější – českého národního koordinátora Jindřicha Vobořila a hlavního odborníka slovenského ministerstva zdravotnictví Ľubomíra Okruhlicu.
Fundovaná výměna názorů na problematiku závislostí navázala na hlavní téma mezinárodního panelu, jímž bylo Efektivní rozhodování v oblasti veřejného zdraví. Společná slovensko – česká debata se točila kolem medicíny založené na důkazech (evidence-based medicine) a jejího využití ve zdravotní politice i úhradách zdravotních pojišťoven. Státní tajemník slovenského ministerstva zdravotnictví profesor Róbert Babeľa i náměstek českého ministra zdravotnictví Josef Pavlovic se spolu se zástupci zdravotních pojišťoven shodli, že nejdůležitějším východiskem celé debaty jsou zdravotnická data – jejich efektivní sběr, vyhodnocování a racionální využití (blíže viz článek Nejdůležitější jsou data…).
Také v oblasti závislostí je třeba vycházet z medicíny založené na důkazech a opírat se o hodnověrná data. Závislosti jsou preventabilní a tam, kam prevence nedosáhne, je namístě snižovat rizika a škody, které s sebou přinášejí, zejména v oblasti legálních drog, tedy pití alkoholu a kouření cigaret. Vždycky se to totiž vyplatí jak z pohledu zdraví a dokonce života každého jedince, tak i z pohledu veřejného zdraví a samozřejmě výdajů zdravotních pojišťoven na léčbu souvisejících onemocnění. Česko se hodlá boji proti závislostem na alkoholu a kouření vydat progresivnější cestou s důrazem na harm reduction, tedy zmíněné snižování rizik a škod. Slovensko se drží strategie podporované Světovou zdravotnickou organizací (WHO), která silně akcentuje také abstinenční přístup.
Česko volí realistický přístup
„Kolem závislostí panuje spousty mýtů. Je tam několik přístupů, dva jsou hlavní. První je abstinenční, který je postaven trošku méně na evidenci a je vyvolán řekněme morální panikou. Druhý přístup, který je ukotven i v současném programu vlády, je zaměřen na minimalizaci rizik a škod. Přičemž zdůrazňuji, že tam musejí být obě ta slova – škody a rizika – protože riziko směřuje více k primární a sekundární prevenci, kdežto škody jsou záležitostí prevence terciární. Tento přístup se promítá nejen do toho, co se děje v praxi v léčebných intervencích, ale má vliv i na legislativu, na využití finančních prostředků, ale také na zdravotně sociální a edukativní pomezí, kde musíme například pracovat s veřejností, zvláště pak s rodiči,“ míní český národní protidrogový koordinátor Jindřich Vobořil.
Podle něj svět bez drog, alkoholu či tabáku není reálný, tedy ani výhradně abstinenční přístup k závislostem není realistický. „Otázkou je, zda je vůbec správné chtít po lidech, aby byli roboti a nechtěli mít žádné potěšení, aby prostě nikdy neužívali žádné návykové látky, nikdy si nedělali dobře. Můžeme vůbec chtít takovou řekněme vykastrovanou společnost, je to správné z pohledu duševního zdraví?“ pokládá si řečnickou otázku. A hned si i odpovídá: „Musíme hledat cestu někde mezi tím, tedy volit více realistický přístup než směřovat k úplné abstinenci všech ode všeho.“
Vobořil tedy hovoří o „rozumné regulaci“ a minimalizaci rizik a škod, což znamená mít dostatečný počet alternativ, méně rizikových látek, které budou různými způsoby zvýhodněny, například v daňovém systému.
Slovensko sází i na „čistou cestu“
„Česká cesta je reaktivní, vyplývá ze situace, která je v České republice. I podle Bloombergu, co se týká konzumace alkoholu, hazardních her a vůbec životního stylu, patří občané České republiky k největším požitkářům,“ reagoval na Vobořila Ľubomír Okruhlica, hlavní odborník Ministerstva zdravotníctva SR a ředitel Centra pre liečbu drogových závislostí, který dále vysvětlil svůj přístup.
„Nezužovat všechno na harm reduction nebo jenom na prohibiční model. Jedna věc je totiž prevence a druhá pak když už je člověk závislý. A tam skutečně může přicházet do úvahy harm reduction, ale i takzvaná čistá cesta. Velká většina bývalých kuřáků přestala kouřit, a to bez toho, aby musela dlouhá léta používat nějakou náhradu. To se týká i ostatních látek, dokonce i alkoholu – mluvím o konzumaci, ne o závislosti. Jsem toho názoru, že si lidé mohou vybrat. Takový přístup má i Belgie a Holandsko, které se také hodně zaměřuje na risk reduction. My se to také snažíme uplatňovat v terapii,“ vysvětluje ředitel Okruhlica.
Slovenský expert dále zdůrazňuje, že pokud jde o prevenci, tak i studie podporují globální strategii WHO pro snižování negativních dopadů alkoholu a tabáku, která tkví ve třech základních regulativních opatřeních ze strany státu – omezení reklamy, zvýšení ceny a snížení dostupnosti. „To je trias, který vede ke snížení dostupnosti i konzumace alkoholu i tabáku. U legálních drog je ten efekt jasný,“ tvrdí Okruhlica.
Velký problém ale vidí v tom, že jakákoliv zdraví prospěšná opatření se dostávají do konfliktu se zájmy různých stakeholderů od potravinářů, sladovníků, zemědělců až třeba po tabákové firmy. „Na zasedání WHO jsme napočítali 40 stakeholderů, kde zdravotnictví přichází do konfliktu s jinými sektory. Když chcete zmenšit počet obézních lidí a snížit konzumaci cukru, tak jste v konfliktu s Nestlé,“ uvádí příklad doktor Okruhlica.
Švédsko je příkladem úspěchu
„Vlastně nejsme v rozporu, jenom si definujeme politiku minimalizace škod a rizik trošku jinak,“ navazuje na slovenského kolegu Jindřich Vobořil. „My jsme tu definici rozšířili, díváme se na ni trochu jinak, ne jako na typ intervencí, ale jako na celkový přístup k tématu. Samozřejmě primární prevence a minimalizace rizik ve smyslu abstinence je na špici, protože když neužívám, nemám rizika. To je jasné. To, na co upozorňujeme z Česka celá léta je, že opatření, která doporučuje WHO, jsou účinná, ale málo. Není téměř žádná země na světě, která dosáhla stanoveného cíle v počtu kuřáků ve společnosti. Výjimkou je Švédsko, kde kouří jenom pět procent lidí, kdežto my v obou zemích bývalé federace máme kolem 25 procent. Švédsko toho ale nedosáhlo díky tomu, že by většina společnosti úplně abstinovala od nikotinu, ale začala abstinovat od cigaret a část těch lidí začala užívat jiné méně rizikové alternativy. To slovo začala bych zdůraznil, protože to není právě jenom o těch lidech, kteří přechází k nějaké alternativě, není to jenom o těch chronických uživatelích, ale je to právě i o tom, jak rizikově ti lidé užívají, jak často, v jakém složení, v jaké frekvenci a co. I toto jsou všechno podstatné momenty. To není v rozporu s ideálem, kterým je abstinence od rizik. Ideál ale není realistický. Je potřeba v politice jít dál a říci: Jsme schopni dosáhnout sto procent abstinující společnosti? Asi ne,“ prohlásil na konferenci Vobořil.
„To nikdo racionální netvrdí, já to netvrdím, ani Evropská unie nebo WHO, pokud jde o drogy, alkohol, tabák,“ namítl hlavní odborník Ministerstva zdravotníctva SR Ľubomír Okruhlica. A zamyslel se nad tím, o co společně odborníkům jde. „Máme limitované finanční prostředky, máme lidi, kteří trpí následky závislosti a ti potom konzumují hodně zdravotní péče. Jde tedy o to snižovat následky na zdravotní systém i pro ně individuálně. Čili tady můžeme hovořit o harm reduction, v tom myslím se shodneme. Zase to ale ukazuje, jaké máme protivníky,“ zmínil a vrátil se k příkladu Švédska, kde je používán jako alternativa k cigaretám snus, čili nikotinové sáčky. „Přitom mají nejnižší výskyt onkologických onemocnění respiračního typu v rámci EU, mají dlouhou dobu dožití i kvalitu života. Není tam ani zdaleka taková prevalence kouření cigaret. Studie neprokázaly ani zvýšení výskytu nádorů ústní dutiny. Jenže EU nepovoluje výrobu a distribuci snusu v jiných zemích, zatímco náhrady tabákových výrobků, jako jsou elektronické cigarety nebo IQOS, jsou povolené, i když ne ve všech zemích. A zase jsou to výrobci tabákových výrobků, kteří podporují tyto výrobky, třebaže i podle evropské pneumologické společnosti i podle kardiologů jsou i tam rizika i když menší než u klasických cigaret. Když už, tak já bych jako lékař byl pro tu evidence-based švédskou cestu. Ale těžko se prosadí její legalizace, protože jí brání hospodářské zájmy,“ posteskl si Ľubomír Okruhlica.
Výzvy pro vládu u zdravotního pojištění
„Věřím, že současná vláda půjde cestou založenou na důkazech nejen v oblasti nelegálních drog, ale také v oblasti tabáku a alkoholu. Navíc je pod mou koordinací také hazard, což zdravotnictví tolik nevnímá jako svoje téma. Dokonce i zákon o návykových látkách mluví o alkoholu, tabáku a nelegálních drogách, ale nikoliv o hazardu, přestože je to nelátková závislost a tedy diagnostikovatelné onemocnění. Všechno dohromady tvoří velký balík, který bude znamenat spousty nelegislativních změn,“ představil Vobořil výzvy, které před sebou má v Česku jako národní protidrogový koordinátor s tím, že před vládou stojí některá důležitá rozhodnutí.
„Bude muset rozhodnout například o tom, jestli má existovat kontrolovaný trh s některými látkami, protože prohibiční model neskýtá dostatečný rámec kontroly, například u užívání nezletilých. Bude se muset rozhodnout, jak pracovat s alternativami k cigaretám, jestli je bude nějak zvýhodňovat přes daňový systém nebo cenotvorbu. Alternativy, byť ta evidence zatím není dostatečně robustní, vypadají, že budou výrazně zdravotně méně rizikové než kouření samotné, jak ukazuje zmíněný příklad Švédska. To jsou velké úkoly před námi. Bude velmi těžké to propojit. Na jedné straně jsou zdravotní pojišťovny a rezort zdravotnictví, na jiné straně stojí bez nějaké schopnosti koordinace třeba ministerstvo práce a sociálních věcí, které do toho má také co říci. Jsou tu aspekty duševního zdraví apod.,“ dodává Vobořil.
„Když se na to díváme z pohledu zdraví a zdravotních pojišťoven a jejich prostředků, vidíme, že globální strategie jednoznačně funguje, ostatně i vaše republika ji podepsala. WHO také bere do úvahy i ekonomické aspekty, tedy nejen kvalitu života a dožití,“ říká Ľubomír Okruhlica a znovu připomíná, že je třeba rozlišovat léčbu již závislých, kde je namístě mluvit o harm reduction a předcházení závislosti.
„Je to do jisté míry kompromis, narážíme zase na ekonomické zájmy. Zdravotní pojišťovny ovšem mají hlavní zájem, aby se ti lidé do toho problému (závislosti – pozn. redakce) nedostali. Plynou z něj totiž chronická onemocnění – onkologická , infarkty atd. Jinak s Vámi plně souhlasím, lidé mají právo volby, je to potom jejich problém. Otázkou je, jak potom na ně přenést díl finanční odpovědnosti, která by je vedla k modifikování svého zdraví. My v praxi vidíme, jak velký je rozdíl mezi jednotlivými skupinami – jinak se chovají bezdomovci, jinak podnikatelé. Podnikatel bude hrát dál hazardní hry, jen má problém s časem, protože ho nechala partnerka a on nepřijde z herny ve 22 hodin, ale až na druhý den ráno,“ uvádí hlavní slovenský odborník.
Pokles u dětí, které sedí u počítače
Specificky se oba experti zastavili u problematiky dětí a mladistvých. „Už léta se v rámci ESPAD (Evropská školní studie o alkoholu a jiných drogách – pozn. redakce) ukazuje, že Česko a Slovensko mají výrazný problém s kouřením a užíváním alkoholu u dětí do 16 let. Například v České republice se opakovaně zjišťuje, že děti mají zkušenost s alkoholem už ve 13 letech, a to z 95 procent z rukou rodičů,“ uvedl Jindřich Vobořil.
„ESPAD ukazuje, že došlo k poklesu jak u kouření, tak alkoholu,“ doplňuje Ľubomír Okruhlica, který si tento výsledek vysvětluje zavedením evropské strategie v roce 2014 a dalšími regulacemi. „Já jsem k tomu skeptický,“ oponuje Vobořil s tím, že české vládní monitorovací středisko studii ESPAD analyzovalo a podobně jako kolegové ze skandinávských zemí zjistilo zajímavý fakt. „Pokles primárně jde ruku v ruce se sociálními sítěmi, u kterých dnes děti sedí v průměru 4 hodiny denně a nechodí ven. Tak došlo k poklesu, nehledě na jakoukoliv strategii,“ míní Vobořil. Slovenský expert ale pochybuje, zda jde o korelaci nebo jen asociaci. S Vobořilem se pak ovšem shodli na tom, že samozřejmě není dobře, že mladí lidé sedí doma a nehýbou se a odrazí se to negativně na jejich zdraví.
Intervence pojišťovny
Do debaty se zapojil také zástupce zdravotní pojišťovny. „Ve VZP máme příspěvek z fondu prevence na odvykání kouření formou terapie plus nákupu léků. Nechal jsem provést analýzu a zjistil jsem, že pojištěnci o tento příspěvek nemají moc zájem. Bylo to pouze několik tisíc žádostí za rok na šest milionů pojištěnců, z nichž odhadem kouří 1,5 milionu. Z analýzy také vyplynulo, že 75 procent těch žadatelů se o příspěvek uchází každý rok. Tím pádem to není úplně efektivní intervence, když se tolik lidí pokouší znovu a znovu každý rok přestat a dosud se jim to nepovedlo,“ uvedl zkušenost největší české zdravotní pojišťovny náměstek pro služby klientům Ivan Duškov, který má s kouřením vlastní zkušenost.
„Jsem zastáncem harm reduction. Kouřil jsem víc a víc a jsem rád, že jsem s tím přestal, přešel jsem na méně škodlivé alternativy. Myslím si, že to je jedna z cest,“ řekl a obrátil pozornost ještě na jeden specifický příklad. „Máme skupiny pacientů, kteří mají ze zákona výjimku z hlediska kouření v ČR, jsou to pacienti psychiatrických nemocnic, kde jako v jediném zdravotnickém zařízení může být kuřárna. Je tedy otázkou, jestli by nebylo lepší, aby psychiatričtí pacienti přešli na nějakou méně škodlivou alternativu. Tím by se mohlo narušit řetězení a nabalování problémů – špatný psychický stav, nevhodná životospráva, zanedbání somatického zdraví, silné kuřáctví,“ zamýšlí se Duškov.
„V tom se shodujeme, to je harm reduction. Vidíme tento přístup i u alkoholu a cigaret,“ glosoval zkušenosti pojišťovny Lubomír Okruhlica. Ten ovšem současně vidí výhody i v alespoň dočasné abstinenci, kde by i opakované využití příspěvku pojišťovny mohlo mít smysl, pokud ho žadatel skutečně využije k omezení kouření. „Když ten člověk zredukuje kouření, expozice je nižší a jeho stav se zlepší. Vidíme to krásně u alkoholu, řešíme chronické onemocnění – sice nám pacienti recidivují , ale když abstinují část roku, třeba užívají nějakou léčbu, nepijí už tak často nebo takové množství. Za tu dobu se dá dotyčný dohromady, jeho rodina má otce a i finančně prosperuje. Prodlouží se mu tedy i délka života,“ uzavírá ředitel Okruhlica.
Tomáš Cikrt
Foto: Roman Skyba
