Pět let trvající vyšetřování, kdy byl zpětně hodnocen průběh téměř 1 600 porodů, k nimž došlo v průběhu dvaceti let ve zdravotnickýích zařízeních spadajících pod Shrewsbury and Telford Hospital Trust, odhalilo systémové selhání. To vedlo k úmrtí a doživotnímu poškození stovek novorozenců, k dalším úmrtím plodu došlo ještě v průběhu gravidity. Podle rozsáhlé vládní tzv. zprávy Ockendenové špatná zdravotní péče o matky během těhotenství, porodu i po něm vedla k 201 podezřelým úmrtím. Z toho ve 131 případech se jednalo o porod mrtvého dítěte a dalších 70 novorozenců zemřelo po porodu. Současně bylo vyšetřováno 29 případů, kdy došlo k závažnému poškození mozku dítěte, a 65 případů dětské mozkové obrny. Celkem 201 dětí a devět matek mohlo žít, pokud by se jim dostalo odpovídající zdravotní péče.
Kayleigh Griffiths spolu s manželem Colinem v červnu 2016 přivítali narození dcery Pippy. Spolu se rozhodli pro domácí porod kvůli „otřesnému stavu“ porodnice v Shrewsbury. Vlastní porod proběhl bez komplikací, ale už první krmení novorozence bylo s velkými obtížemi. Kayleigh se čtyřikrát obrátila na tým porodních asistentek, včetně značně emotivního telefonického rozhovoru ve tři hodiny ráno poté, co holčička vykašlala hnědou tekutinu, avšak vždy jí bylo řečeno, že není důvod k obavám.
Následující den dopoledne v 11:30 přestalo dítě jakkoliv reagovat. „Stála jsem nad ní, pozorovala její hrudník a ten se nijak nehýbal. Dala jsem jí ruku pod nosík, abych ucítila její dech, ale nic se nedělo. V tu chvíli jsem začala panikařit,“ vzpomínala matka na tragické události pro televizní stanici BBC. Pokusy o resuscitaci byly marné. Holčička zemřela ve věku pouhých 31 hodin. Později se rodiče dozvěděli, že příčinou úmrtí byla infekce streptokokem skupiny B.
Rhiannon Davies otěhotněla v létě roku 2008 a byla vyhodnocena jako nízkoriziková rodička. Proto jí byl doporučen porod v porodnickém centru vedený porodními asistentkami ve městě Ludlow, kde bydlela. Několik dnů před plánovaným termínem porodu si všimla, že klesla intenzita pohybů plodu. Když své obavy sdělila ošetřujícím zdravotníkům, dozvěděla se, že má jen „líné dítě“ a nemá se obávat. Její dcera Kate se narodila 1. března 2009 během porodu vedeném porodní asistentkou. Brzy po porodu začalo miminko vydávat chrčivé zvuky. „Porodní asistentka řekla, že se dítě snaží plakat. Tak to ale nebylo. Tohle je jasné znamení, pokud víte, co děláte, že dítě má potíže s dýcháním. Kate jednou otevřela své krásné modré oči,“ popsala matka náročné okamžiky po narození své dcery.
Dítě bylo ve velmi vážném stavu a potřebovalo okamžitou lékařskou péči, avšak lékař byl vzdálený 45 minut. Podle matky porodní asistentka „ztratila kontrolu nad situací“. Nakonec musel být novorozenec letecky transportován do nemocnice v Birminghamu. Rodiče své dítě následovali, ale Rhiannon zkolabovala a musela být také hospitalizována v jiné nemocnici. Když se otec dítěte Richard Davies dostal k lůžku své novorozené dcery, viděl, že je intubovaná a připojená na přístroje, které ji udržovaly při životě: „Situace se nezlepšila, takže šest hodin poté, co jsem držel své novorozené dítě v náručí, Kate umírala. První vzpomínka, která se mi na ten den vybaví, je to, jak přichází Rhiannon, aby jí bylo oznámeno, že Kate už není mezi námi, a pak její výkřiky bolesti.“
Daviesovi a Colinovi jsou jedněmi z rodičů, kteří se rozhodli otevřeně mluvit o své bolestné ztrátě, a současně tak ukázat na závažná systémová selhání, k nimž docházelo ve zdravotnických zařízeních spadajících pod regionální britskou síť Shrewsbury and Telford Hospital Trust. Současně byli těmi, kdo se nenechali odbýt, když se úřady snažily zakrýt pochybení ze strany zdravotníků a bojovali za spravedlnost.
Rozsáhlá vládní zpráva týmu, který vedla zkušená porodní asistentka Donna Ockendenová (tzv. Ockenden report), poukazuje na chyby, k nimž docházelo v průběhu dvaceti let, a zároveň na skutečnost, že se odehrávaly v prostředí, kde bylo běžné „zastrašování a šikana“ a chyběl dostatečně zkušený a vzdělaný personál. Výsledky byly naprosto tragické.
Systémová selhání zůstávala roky skryta
Zpráva Donny Ockendenové, která vznikla na základě pěti let trvajícího vyšetřování, přinesla velmi závažná zjištění. Na začátku se jednalo o „pouze“ 23 případů, ale v průběhu vyšetřování vyšlo najevo, že bude nutné prošetřit celkem 1 592 případů, k nimž došlo mezi lety 2000 až 2019. Ukázalo se, že se nejednalo o selhání jednotlivců, ale nefunkčnost celého systému péče o těhotné a rodící ženy a jejich novorozené děti v celém regionu. „Dopady úmrtí nebo závažných zdravotních komplikací, k nimž došlo v důsledku porodní péče, nelze podceňovat. Dopady na životy rodin a jejich blízkých jsou hluboké a trvalé,“ píše Donna Ockendenová v úvodu své zprávy. Právě ona jako zkušená porodní asistentka, která se dlouhodobě věnuje zlepšování porodní péče, byla v roce 2016 tehdejším britským ministrem zdravotnictví pověřena k tomu, aby vedla nezávislé vyšetřování událostí.
Cílem této zprávy tak nebylo „pouhé“ vyšetření jednotlivých tragických událostí, jež vedly k celkem 201 úmrtí dětí a devíti úmrtím matek, ale také identifikovat potřebné změny celého systému porodní péče v zemi. Tito lidé totiž mohli žít, pokud by se jim dostalo potřebné zdravotní péče. „Důvody těchto selhání jsou jasné. Nebyl dostatek personálu, chybělo průběžné vzdělávání, chybělo potřebné vyšetřování a správa trustu, a současně zde panovala kultura nenaslouchání rodinám. Trust měl sklon vinit matky za vlastní špatné výsledky, někdy dokonce za jejich smrt,“ citoval Ockendenovou deník The Independent. Například to znamenalo nedostatečnou kontrolu plodu a jeho růstu nebo neochotu provádět císařské řezy.
Jak upozorňuje deník The Guardian, prakticky se mimo jiné jednalo o situace, kdy bylo ženám odpíráno provedení císařského řezu „kvůli obsesi nezasahovat do normálních porodů“, kdy konkrétní region měl jednu z vůbec nejnižších úrovní prováděných císařských řezů na počet porodů v zemi. Konkrétně podle zprávy byla míra o 8 až 12 procent nižší, než je celonárodní průměr. Snaha o „přirozený porod za každou cenu“ pak vedla k tomu, že ukončení porodu skrze chirurgickou operaci nebylo voleno ani tehdy, když bylo z lékařských důvodů nezbytné. Současně se zmiňovaná zdravotnická zařízení potýkala s nedostatkem zkušeného a kvalifikovaného personálu, který nebyl schopen poskytnout odpovídající péči. Na druhé straně to neznamená, že by právě „obsese přirozenými porody“ byla jediným důvodem, proč k tragickým událostem docházelo opakovaně.
Svou roli sehrálo i to, že mezi jednotlivými zdravotníky a jejich týmy panovala nevraživost a podle deníku The Guardian zde fungovalo rozdělení na „my“ a „oni“. To vedlo k tomu, že některé porodní asistentky nespolupracovaly s lékaři, obávaly se požádat o jejich konzultaci a současně vnímaly nerealisticky své vlastní kompetence a schopnosti. Opakovaně docházelo k případům, kdy nebyla adekvátně monitorována srdeční akce plodu. Zjištěna byla i pochybení při medikaci během porodů. Část těhotných nebo rodících žen se také do nemocnice dostávalo se zpožděním, kdy nebyl odpovídajícím způsobem vyhodnocen jejich zdravotní stav a jeho závažnost. Personálu také chyběly potřebné znalosti a zkušenosti, neprobíhala potřebná školení, ani další vzdělávací akce a nefungoval dohled ze strany nadřízených.
Systémové problémy britského zdravotnictví si dlouhodobě uvědomuje i Royal College of Midwives zastupující zájmy porodních asistentek. Ta v roce 2021 varovala před personální krizi v oboru. Obavy ohledně bezpečnosti práce a kvality poskytované zdravotní péče pak byly podle členek komory vůbec nejčastější důvody, proč porodní asistentky plánovaly svou profesi opustit.
Cílem je lepší porodnictví v Anglii
Zmiňovaná zpráva doporučuje i konkrétní kroky pro zlepšení porodní péče ve Velké Británii a upozorňuje na skutečnost, že tragické události, k nimž došlo, mají systémové příčiny, které je třeba řešit. Okamžitý efekt by pak mělo, pokud by britské zdravotnictví dokázalo navýšit rozpočet na porodní péči o 200 až 350 milionů liber ročně, tedy zhruba 6 až 10 miliard korun. Mimo jiné by to znamenalo systematické vzdělávání zdravotníků, zajištění potřebného personálního obsazení, vzájemné spolupráce mezi jednotlivými zdravotníky, ale i změnu přístupu k ženám a jejich porodům, stejně jako ke kritériím, podle nichž je hodnocena kvalita péče.
„Smrt matky nebo dítěte či porod, který má za následek poškození, by nikdy neměly být ignorovány. Je třeba provést důkladná a včasná expertní vyšetřování, která vyústí ve smysluplná opatření zlepšující kvalitu péče, diagnostiku a budoucí práci,“ popsala Ockendenová pro The Independent. „Dědictvím této zprávy by měla být porodní péče v Anglii, která je dobře financovaná, personálně vybavená, pravidelně vzdělávaná, motivovaná, soucitná a ochotná se poučit z vlastních chyb,“ dodala.
Jednotlivá zařízení by například neměla být penalizována za to, pokud je u nich prováděno více císařských řezů než je celonárodní průměr. Větší pozornost by také měla být věnována požadavkům samotných žen a komunikaci s nimi. Stejně tak by se mělo lépe a systematicky přistupovat k řešení případů, kdy dojde k chybám ze strany zdravotnického personálu. Každá těhotná žena by ještě před porodem měla projít potřebným posouzením rizik, které vyplývají z jejího zdravotního stavu, pro průběh porodu a podle toho by se jí mělo doporučit odpovídající místo pro porod, kde bude zajištěna nezbytná péče.
„Slova a omluvy nebudou nikdy dostatečné, ale to, co nyní chceme vidět, jsou skutečná akce a smysluplná změna,“ citoval z otevřeného dopisu Louise Barnett, současné ředitelky Shrewsbury and Telford Hospital Trust, zpravodajský portál BBC News. V praxi to mimo jiné znamená, že nyní je v porodnicích a porodních centrech, které spadají pod tuto síť zdravotnických zařízení, 24 hodin přítomný seniorní lékař, což bylo možné díky navýšení počtu personálu.
Ludmila Hamplová
