Výskyt kardiovaskulárních onemocnění se ocitá v bodě zlomu. Zatímco do nedávna morbidita a mortalita na tyto choroby kontinuálně klesala, nyní se tento trend obrací. Abychom zabránili tomu, že počty nemocných a zemřelých budou narůstat, je potřeba sbírat data a na jejich základě vhodně nastavovat léčbu i prevenci. Podle předsedy České kardiologické společnosti Aleše Linharta zůstávají v tomto ohledu v kardiologii zlatým standardem randomizované studie, k nim je ale také potřeba sbírat data z reálného života, která zahrnují všechny možné pacienty včetně těch s komorbiditami či horší compliance. Problematice se věnoval II. ročník mezinárodního panelu konference Zdravotnického deníku Ekonomika prevence.
„V kardiovaskulární prevenci je potřeba přestat se plácat po ramenou a říci si, že se realita posledních čtyřiceti let mění. Byli jsme zvyklí, že kardiovaskulární morbidita a mortalita klesá, přičemž jen částečně to bylo díky zdravotnickému sektoru. Zlepšovala se totiž i socioekonomická situace, což pro země střední Evropy platilo dvojnásob. Data z rozvinutých zemí ale nyní ukazují, že kardiovaskulírní morbidita a mortalita stoupá, přičemž jde o pacienty ve věkové skupině omezené horní hranicí, takže se nejedná o ty nejstarší, a nejde tak o vliv stárnutí populace,“ uvádí Aleš Lindart.
Aktuální trend v Česku není zcela zřejmý, protože data byla zkreslena covidovou pandemií. Ta totiž zejména zpočátku způsobila, že lidé omezili čerpání zdravotních služeb, takže do center v prvních měsících pandemie doputovalo o 20 až 25 procent méně pacientů s infarktem. Jde přitom zpravidla o nemocné, kteří se báli vyhledat lékařskou pomoc. Přesto už před rokem 2020 začalo být u některých kardiovaskulárních onemocnění patrné, že se trend otáčí i u nás a že tak budeme rozvinuté země s mírným zpožděním následovat.
Faktem přitom je, že kardiovaskulární morbidita a mortalita souvisí s ekonomickou výkonností dané země. Česko se v tuto chvíli nachází v místě, kde s sebou každé ekonomické zhoršení nese poměrně strmý nárůst rizika kardiovaskulární morbidity a mortality. To koneckonců prokázala i irská data z roku 2008, tedy z doby hospodářské krize, podle nichž tehdy kardovaskulární mortalita narostla o 17 procent.
Pro změnu tohoto trendu je proto nezbytné začít dělat aktivní kroky. Jestli tak neučiníme, stoupne nám podle prognóz vycházejících z čísel USA do roku 2040 kardiovaskulární mortalita a morbidita o 40 procent. Pokud naopak budeme chtít rostoucí křivku stabilizovat, musíme investovat do nových léků, léčebných strategií, prevence a osvěty.
„Kardiovaskulární prevence je hodně o zodpovědnosti jednotlivce, a pokud nebudeme mít informovanou populaci, nemůže být ani zodpovědná,“ poukazuje Aleš Linhart.
Na druhou stranu už podle něj opakované apely na to, že je třeba investovat do prevence, začínají být vnímány. „Bušení na dveře nějaký efekt má. Startují různé preventivní programy a do prevence začínáme investovat více. Zdá se, že ministerstvo zdravotnictví slyší na to, že prevence je důležitá pro to, abychom negativní trend zvrátili,“ přibližuje profesor Linhart.
Potřebujeme data z různých zdrojů
K tomu, aby bylo možno nastavit prevenci i terapii co nejlépe, však potřebujeme data. V kardiologii jsou přitom za nejcennější evidenci pro vznik doporučení považována data z většího množství klinických randomizovaných studií či metaanalýz. Za nimi pak stojí data z jedné randomizované studie nebo z velkých nerandomizovaných studií a na posledním místě je konsenzus odborníků, malé studie, retrospektivní studie či registry.
„Jsme nyní svědky řady pokusů nahradit randomizované klinické studie analýzou klinických dat z reálného světa a post-hoc různých registrů. Chtěl bych upozornit, že to není stoprocentně rozumná cesta. Randomizované studie jsou ta nejcennější evidence, kterou máme, i když si musíme dávat pozor, abychom neextrapolovali jejich výsledky nad rámec toho, co se v nich dělo. Naopak pokud si vezmeme registry a observační studie, víme, že jsme schopni adjustovat mnoha proměnnými, a je tak třeba získat o našich pacientech nejen data medicínská, ale také socioekonomická. Ani potom ale adjustace nemusí být stoprocentně validní,“ upozorňuje profesor Linhart.
Jako příklad uvádí statiny, kdy se v rámci radomizované studie prokázal jednoznačný vliv na přežívání, zatímco dvě nerandomizované studie žádný efekt neukázaly. Podobně u DPP-4 inhibitorů používaných v diabetologii se na základě observační studie zdálo, že snižují kardiovaskulární příhody o více než 60 procent, což však následně randomizovaná studie vyvrátila.
„Randomizované studie tak i nadále budou v kardiologii zlatým standardem a je třeba nenahrazovat je analýzami z registrů. Data z reálného světa jsou však také neocenitelná, protože jsou schopná přinést data nad rámec randomizovaných studií, monitorovat mnohem více pacientů, a zejména přinést bezpečnostní signály, které relativně malé randomizované studie přinést nemohou. Také slouží k potvrzení efektu,“ vysvětluje Linhart.
I randomizované studie zároveň podle něj mají svá úskalí. Jde totiž o poměrně sterilní svět, kdy jsou zařazováni pacienti s typickými charakteristikami, kteří zpravidla spolupracují a rozumějí tomu, co po nich lékaři chtějí. Reálný svět je ale odlišný, protože mnoho pacientů je křehkých, instrukce lékařů mohou brát s rezervou nebo mají komorbidity. Také proto je třeba, abychom sbírali právě i data z reálného světa.
„Perspektiva kardiovaskulárních chorob je poměrně temná, pokud se nebudeme dělit o data, akumulovat je, řádně interpretovat a nepřipravíme se na to, co přijde. Můj osobní pocit je, že zatím nad tím často zavíráme oči a snažíme se za každou cenu regulovat naše rozpočty, zejména lékovou politiku, tak, abychom vyšli příští rok. A zapomínáme na to, že chceme-li ušetřit za deset let, musí investice přijít nyní,“ uzavírá Aleš Linhart.
Michaela Koubová
Vydavatelství Zdravotnického deníku děkuje za podporu Mezinárodního panelu generálním partnerům konference Všeobecné zdravotní pojišťovně, společnostem OR CZ, CCA Group a MyCom a partnerům Zdravotní pojišťovně ministerstva vnitra a Vojenské zdravotní pojišťovně.
