Čtvrtek, 29. září, 2022

Martin Kultan, ředitel ZP Dôvera: Je potřeba uvolnit ruce zdravotním pojišťovnám, aby zodpovědní měli levnější a nezodpovědní dražší pojištění

DALŠÍ ČLÁNKY AUTORA

Zdravotní pojištění poskytují na Slovensku tři zdravotní pojišťovny, jedna státní a dvě soukromé. Dvojka na trhu, soukromá Zdravotní pojišťovna Dôvera má víc než 1,6 milionu klientů a podle posledního průzkumu zájmu pojištěnců změnit zdravotní pojišťovnu, by nejvíce Slováků přešlo k ní. Generální ředitel pojišťovny Dôvera Martin Kultan si myslí, že za výběrem stojí také to, jak pojištěnci vnímají jednotlivé instituce, na což má vliv komunikace pojišťovny a poskytované služby. Zdravotnický deník s ním mluvil nejen o fungování pojišťovny, ale také o zdravotním systému na Slovensku.

Před nedávnem byl zveřejněný průzkum, podle kterého by 10 procent pojištěnců chtělo změnit zdravotní pojišťovnu. Nejvíce nových pojištěnců by podle něj získala Dôvera. Čím to je?

Na Slovensku probíhá už dlouhodobě konkurenční boj mezi zdravotními pojišťovnami a je relativně silný. Někdy je sektor zdravotního pojištění vnímán tak, že se tam téměř nic neděje, ale není tomu tak. Výběr zdravotní pojišťovny souvisí i s tím, jak je pojištěnci vnímají. Ovlivňuje je komunikace pojišťovny a poskytované služby a právě tyto dvě věci přízeň pojištěnců přiklonili k nám.

Konkurenční Všeobecná zdravotní pojišťovna (VšZP) má silnou marketingovou kampaň, navzdory tomu její klienti uvažují o odchodu z ní. Tedy marketing není až tak důležitý.

Marketing je důležitý pro to, aby lidé o pojišťovně věděli. Na druhé straně, myslet si, že čím víc půjde do reklamy, tím víc pojištěnců získám, není správné. Marketing je potřebný, ale pojištěnce přilákají právě konkrétní služby a benefity, které pojišťovna poskytuje. Lidé nejčastěji mění zdravotní pojišťovnu na doporučení známého, respektive blízké osoby. Kdysi to bylo i tak, že zaměstnavatel rozhodoval, kde bude mít zaměstnanec účet a ve které pojišťovně bude pojištěný. Tenkrát ani nebylo tolik informací. Ale doba se změnila, lidé mají přístup k množství informací, hledají a porovnávají.

po covidu se opět vrací problém čekacích dob na vyšetření. chybí lékaři a sestry

Jedním z nejdůležitějších bonusů, pro které jsou lidé schopni změnit zdravotní pojišťovnu, je bonus na péči o zuby.

Ano, je přirozené, že pojišťovny se snaží řešit zejména to, co lidi nejvíce zajímá a co je nejvíc trápí. V minulosti to byly především doplatky na léky v lékárnách. Ještě předtím to byla doba čekání u lékaře na vyšetření. Teď jsou to zuby. Lidé na Slovensku citlivě vnímají, že při ošetření u stomatologa musí sáhnout hluboko do kapsy. My jsme pojištěncům rozdali už víc než 32 milionů eur prostřednictvím příspěvků na ošetření u zubaře. U specifických skupin se ještě přidávají optické pomůcky, zejména brýle u dětí. Má to svůj vývoj a je těžké odhadnout, co bude lidi nejvíce trápit za pár let. Rád bych připomenul, že po covidu se opět vrací problém čekacích dob na vyšetření u poskytovatelů zdravotní péče. Za normálních okolností by se jej podařilo zvládnout, ale chybí lékaři a sestry. Vidíme to na narůstajícím počtu pacientů, kteří na zdravotní péči čekají.

Pojišťovny brali lidé kdysi různě. Dôvera byla vnímaná jako pojišťovna bohatších a lépe vydělávajících klientů, VšZP zase naopak jako pojišťovna nezaměstnaných nebo důchodců. Jek je to ve skutečnosti?

Víme přesně, jaké je složení našich. Děti, důchodci, studenti i nezaměstnaní jsou pojištěnci státu. Právě tito pojištěnci tvoří největší procento našeho kmene. Ale mýtus je, že jsou právě jen ve VšZP. Dalším mýtem je, že VšZP má chudší a méně vydělávající klienty, a zbývající pojišťovny mají ty solventnější. Opak je pravdou. Nejbohatší klienty, co se příjmu týče, ze kterého se platí zdravotní pojištění, má právě VšZP. Na druhé straně je potřeba říci, že VšZP má také ten nejtěžší kmen. Tím mám na mysli ty nejvíce nemocné klienty, kteří vyžadují vysoké výdaje na zdravotní péči.

Platby za pojištěnce státu jsou teď řešeny takzvaným programovým financováním, kdy je určená pevná suma ve státním rozpočtu, kterou pojišťovny dostanou. Předtím to bylo jinak, původně to byla pověstná 4 procenta z vyměřovacího základu, jímž  byla průměrná mzda před dvěma lety, ale vlastně se to nedodržovalo. Co je podle vás lepší?

Ministr Rudolf Zajac stanovil ona čtyři procenta před 20 lety. Už tenkrát vzbudila křik, že je to málo, Každým rokem se měnila, až nakonec klesla k nějakým třem procentům. Bylo tak nízká, že to bilo do očí. Dnes je to pevná suma. Pro ministerstvo financí je nastavení pevné sumy výhra, protože získalo určitou sílu nad zdravotnictvím a rozhoduje, kolik peněz tento sektor dostane. Pro stabilizaci ve zdravotnictví to ale je prohra. Nejlepší by bylo, kdyby bylo stanoveno fixní procento, abychom věděli alespoň několik let předem, s jakým balíkem peněz můžeme ve zdravotnictví počítat. Aby v lepších letech, kdy rostou mzdy, šlo do zdravotnictví víc peněz a naopak. Myslím, že by to bylo férové.

Chápu rozhodnutí politiků, že zdravotnictví neberou jako tu nejprioritnější oblast, ale začínáme extrémně zaostávat

V České republice platí stát za své pojištěnce asi dva a půl krát víc než na Slovensku. Není to příliš velký nepoměr?

My se v dnešní době příliš porovnáváme s Českou republikou. Je to přirozené, byly jsme společným státem, máme tam množství vazeb. A v konečném důsledku, kam nejčastěji odcházejí slovenští lékaře? Stále se těšíme, že z Plánu obnovy dostane Slovensko na zdravotnictví miliardu eur, že je to příležitost desetiletí. V Čechách to berou bez jakýchkoli bombastických řečí, protože financování zdravotnictví je na úplně jiné úrovni. Nebylo tomu tak vždy. Když jsme například porovnávali platy zdravotníků v roce 2016 a 2017, tak ČR a SR byly velmi blízko při sobě. Divím se, že v čase pandemie a nedostatku lékařů na Slovensku, jdeme úplně jiným směrem než okolní země. V otázce platů zdravotníků i plateb za pojištěnce státu nám Češi unikají, a Maďarsko a Polsko, u kterých jsme se utěšovali, že jsou na tom hůř než my, se nám vyrovnaly. Chápu rozhodnutí politiků, že zdravotnictví neberou jako tu nejprioritnější oblast, ale začínáme extrémně zaostávat a je to také vidět.

Takový chaos a nejistotu, jaké tady máme v posledních letech, jsem ještě nezažil

Podle některých názorů je programové financování lepší, protože když byla procenta, tak soukromé zdravotní pojišťovny používaly často peníze na zvýšení svého zisku a nedaly je do systému.

To může říci jen někdo, kdo nerozumí fungování zdravotních pojišťoven. To, že soukromé zdravotní pojišťovny mají zisk, jako každý jiný subjekt ve zdravotnictví, je správné. Jsem přesvědčený, že je správné, aby měly zisk i pojišťovny, aby měli zisk i zaměstnanci, a nakonec ziskem zaměstnanců jsou dobré mzdy. Je správné, aby měli zisk lékaři, aby měly zisk nemocnice. Choré na slovenském systému je právě to zvláštní myšlení, jako kdyby ztráta byla jakousi cností a zisk ne. Toto musíme ekonomicky obrátit zpátky z hlavy na nohy. Programové rozpočtování je možná atraktivní pro autokratické modely. Ne pacient, ne zdravotní situace lidí, ale jakýsi úředník řekne, že na zdravotnictví je potřeba tolik a tolik peněz. Život však není tak jednoduchý, aby to bylo nalinkováno v jakémsi nařízení, nebo v nějaké vyhlášce, nebo čemkoli, kolik přesně peněz, na co půjde, může to být maximálně odhad. Samozřejmě je potřeba plánovat, ale toto je jen zbožné přání. Ano, v minulosti k „neplánovanému“ dofinancování zdravotnictví docházelo opakovaně. Myslím, že když se připravoval státní rozpočet, tak bylo potřeba ukázat nějaký přijatelný deficit a s dofinancováním se počítalo. Ale řekněme si upřímně, takový chaos a takovou nejistotu, jakou tady máme v posledních letech, jsem ještě nezažil, a to pracuji ve zdravotnictví od roku 2003. My vlastně ani nevíme, kolik peněz budeme mít ve zdravotnictví v roce 2022, a to je moc zlé.

Mluví se o zvyšování platů ve zdravotnictví, ať už pro sestry nebo pro lékaře. Jenomže i platy jsou navázány na vyjednávání s pojišťovnami, nemocnice potřebují víc peněz od pojišťoven, ambulantní sektor potřebuje víc peněz, a tak dále. Jste na to připraveni? Stát rozhodne o zvýšení platů, ale někdo to musí zaplatit.

Jsme připravení na vyjednávání, byla tady vždy a nadále budou. Co se týká současnosti, tak kromě letošního roku zatím nevíme, co bude v roce 2023. Pro pojišťovny by bylo ideální, aby věděly, jaké budou základní parametry financování pro rok 2024, ale protože nevíme, co bude v příštím roce, tak se k tomu mohu velice těžko vyjádřit. Ale jestliže má v roce 2022 dojít k navyšování úhrad pro poskytovatele zdravotní péče tak, aby mohli upravovat mzdy lékařům a sestrám, tak samozřejmě z toho současného balíku peněz, kterými disponují pojišťovny, to není možné. Dnes je sektor zdravotních pojišťoven jako takový ve ztrátě. I my jsme za první půlrok ve ztrátě, neboli dnes nejsou zdroje na to, abychom je dali poskytovatelům. Slovensko je součástí Evropské unie, zdravotnický personál migruje. Budeme čím dál tím častěji slýchat zprávy, že v nemocnicích nemohou operovat, protože chybějí sestry a část oddělení se zavírá. A nebude to jen dočasně. Pokud se na Slovensku radikálně nezmění financování zdravotnictví, tak bohužel to bude nastálo.

Například ve Velké Británii mají obrovský problém s chybějícím zdravotnickým personálem. Asi se dá očekávat, že udělají reklamní kampaň v Evropě a Slovenky půjdou pracovat do Británie.

Ten problém je celosvětový. V nám blízkém okolí chybějí miliony zdravotních a někde i sociálních pracovníků, například sestry v sociálních službách, chybějí statisíce lékařů neboli situace vůbec není složitá jen na Slovensku. Téměř všechny země čelí nedostatku v těchto sektorech. Mnohé západní země ukazovaly své zdravotnictví v dobrém světle, aby předvedly zdravotníkům, že je atraktivní tam přijít pracovat. Samozřejmě, nebudou ukazovat problémy, budou ukazovat jen to pěkné. Mladému lékaři, který přemýšlí, zda zůstane na Slovensku nebo ne, stačí jednoduše to, co vidí na škole a v praxi v nemocnicích, když si přečte v médiích zprávy o zdravotnictví. Je to dostatečně demotivující, aby odešli a tato situace se pravděpodobně bude ještě vyostřovat.

Novela lékového zákona byla prezentována jako velká změna, ale je to spíše jen kosmetická úprava

Byla přijata novelizace zákona zjednodušuící kategorizaci inovativních léků, které byly ve výjimkovém režimu. Co to bude znamenat pro pojišťovny? Vzniknou náklady, které jste neplánovali?

Novela byla prezentována jako velká změna, ale z mého pohledu to žádná velká změna není, spíše jen kosmetická úprava. Bohužel, podle odborníků nedokáže většina těch inovativních léků vyléčit, ale má pozitivní přínosy v celkovém přežívání, anebo v jiných parametrech zdraví pacienta. Jednoduše to celé závisí na objemu peněz, které do toho dáme.

Výjimkový režim je nešťastná záležitost. Často se říká, že stát rozhoduje o věcech, o kterých nemá, a potom naopak nerozhoduje o věci, o které by měl. Stát by měl jasně říci, co bude na Slovensku hrazené. Změnu nastavit tak, aby byl hrazený jistý rozsah léčby, protože neexistuje země, ve které se hradí úplně všechno. Při těchto výjimkových lécích se stát, teda ministerstvo, pustil do takové zvláštní „alibistické“ polohy: neřekl, že lék bude nehrazený, ale neřeklo se ani, že bude hrazený. Řeklo se, že můžete požádat zdravotní pojišťovnu o výjimku. Celou zodpovědnost tak stát hodil na ramena pojišťoven bez toho, že by jim svěřil adekvátní zdroje, ze kterých by zaplatily drahé léky na výjimky. Ideální scénář by byl, kdyby výjimky vůbec nebyly, ale toto nastavení svým způsobem vyhovuje politikům či ministerstvu. Výjimkový režim nezmizí. Přijetím novelizovaného zákona se výjimky nevyřeší, možná se dočasně situace trochu změní, ale v dlouhodobém horizontu se nezlepší. Takže já tuto novelu zákona o lécích nepovažuji ani za revoluční, ani za takovou, která by dokázala vyřešit problém.

Jakým způsobem rozhoduje pojišťovna, zda dostane pacient inovativní lék nebo ne?

V ideálním světě by pojišťovna o tom nemusela rozhodovat. V ideálním světě bychom měli férovou transparentní kategorizaci, kde by se řeklo buď jedno: že tento lék přináší ideální hodnotu za peníze a, milí slovenští pacienti, budete jej mít bezplatně k dispozici, anebo by se řeklo druhé: lék nepřináší dostatečnou hodnotu za vynaložené peníze, tedy skutečné zlepšení zdraví pacienta; a, milí slovenští pacienti, nebudete jej mít. Tady to však nefunguje, a proto zdravotní pojišťovny mají zveřejněná kritéria na schvalování výjimek. Kritéria se týkají většinou toho, že lék by měl být minimálně registrovaný, aby nešlo o lék ještě jen v experimentálním klinickém zkoušení. Příkladem je vakcína Sputnik. Pak je tady otázka, zda to je jediná terapeutická léčba pro danou diagnózu a stav pacienta. I když to, samozřejmě, není jen jediná jasná kategorie. Důležité je také, zda existuje také jiná alternativa k tomuto léku na výjimku. Taková, která je hrazená z veřejného zdravotního pojištění, a kromě toho hraje svoji roli také většinou nějaká sleva z oficiální ceníkové ceny. Tato kritéria jsou zveřejněná a upravují se vzhledem k novele zákona o lécích. Na základě tohoto se rozhoduje v každém jednotlivém případě. V médiích se občas objeví zpráva, že jeden pacient lék dostane, jiný ne, anebo také to, že pacienti, kteří požádají o výjimku na začátku roku, mají větší šanci ji dostat než ti, kteří o ni požádají na konci roku. Není to pravda, výjimky se schvalují stejně a vůbec se nehledí na to, zda se jedná o začátek nebo konec roku.

Zdravotní pojišťovny mají pravděpodobně nejvíce dat ve zdravotnictví, o pojištěncích vědí mnoho. Většinou se však jedná o kvantitativní data. Víte, kolik se vynaložilo na zdravotní péči, jaké léky bere ten, který pacient, nebo jaká vyšetření absolvoval. Ale nevíte mnoho o kvalitě jeho života. Jakým způsobem zpracováváte svá data?

Pojišťovna má velmi omezený přístup ke klinickým datům, stejně tak i ke kvalitativním datům. Ale to není jen na Slovensku, ale téměř všude, kde je systém sběru dat oddělený. To znamená, že poskytovatelé, respektive pacienti, jsou vlastníky klinických dat. Zdravotní pojišťovna ví například, že nebyly dobré výsledky krevních testů, ví, že pacientovi bylo provedené například vyšetření glykovaného hemoglobinu, ale neví, jaký byl výsledek. Může se jen domnívat, zda to bylo v pořádku nebo ne, zda následují další vyšetření nebo ne. Myslím, si, že toto zůstane ještě dlouho oddělené. Jsou systémy, kde zdravotní pojišťovny k těmto údajům přístup mají. Zejména tam, kde jsou integrované zdravotní pojišťovny a dá se s těmito daty dělat opravdu mnoho. Avšak neočekávám, že k nim budou mít v blízké době přístup u nás.

Martin Kultán, generální ředitel a předseda představenstva zdravotní pojišťovny Dôvera

Na druhé straně máme vykazovací data, tedy údaje o spotřebě léků a údaje o ceně zdravotnických výkonů. Ta jsou z mého pohledu dostatečně zajímavá a přinášejí dost údajů, na základě kterých víme, co bychom měli řešit. Ukazují reálný obraz o tom, jak je poskytována zdravotní péče. V mnoha oblastech mohou přinést důkazy o tom, kde je na Slovensku zdravotnictví poddimenzované, jaké je například pokrytí pohotovostmi a jak jsou využívány pacienty, což není to samé. Problémem Slovenska je hlavně to, že řešíme neustálé konflikty, spory, stávkové pohotovosti, politická dohadování, dofinancování či nedofinancování, regulace zisku, reformy ambulantní sítě a podobně. Přitom se nedělají žádné reformy. Jsme ještě velmi daleko od toho, aby se na základě dat začalo něco měnit. Ale vrátím se zpátky, hodně se pracuje s kvantitativními informacemi, rádi bychom je změnili na kvalitativní. Když produkujeme nějaké služby a informace, poskytujeme zpětné vazby poskytovatelům zdravotní péče na základě dat, která máme. Analyzujeme je a porovnáváme, a pak je systematicky poskytujeme zpětně lékařům. Tím vlastně tlačíme na vyšší kvalitu a šetříme finance a čas. Dokonce i pacientům, protože se snažíme o to, aby zbytečně nechodili na různá vyšetření. Víme, zda poskytovatelé postupují podle nějakého standardu nebo ne. Některá vyšetření možná neznamenají okamžitou úsporu, ale mohou odkrýt nějaké onemocnění a za deset let potom náklady ušetřit, protože pacient bude takzvaně  kompenzovaný.

Publikovali jste výsledky průzkumu, že si lidé nevyzvednou léky na vysoký tlak v lékárnách. Nepřekvapilo vás to?

To je zvláštní fenomén a jednoduše je to o nezodpovědnosti pacienta a také o jeho needukovanosti. Mluvíme o takzvané adherenci pacientů k léčbě a ta je ve všeobecnosti dost nízká. Dělali jsme například průzkum, jaký vliv mají doplatky v lékárnách na to, zda si člověk léky vyzvedne. Nulové doplatky paradoxně vůbec neznamenaly, že pacient si léky také vyzvedne. Naopak, při doplatku ve výši zhruba 3 až 5 eur si je už vzal. Tedy, jestliže si pacient něco doplatil, tak si možná těch léků víc vážil. Když však už byly doplatky vyšší než 30 eur, tak si už léky zase nevyzvedávali, protože byly příliš drahé pro jejich rozpočet. Slováci celkově plýtvají léky a myslím, že by se dalo ještě hodně udělat v lékové politice. Někdy plýtváme právě i tím, že si lék, který máme užívat, v lékárně nevyzvedneme. U nás to pak vidím, zda jsou nějaká přerušení léčby. U člověka, který má užívat lék na vysoký tlak kontinuálně, vidíme mezery v léčbě. Pak zjišťujeme, zda jsou ty mezery objektivní anebo zda jsou bezdůvodné například i tím, že si pacient nevyzvedne předepsaný lék. Mimochodem, náš benefit 300 + 300, teda vracení doplatků, které pojištěnec zaplatí za léky a dietetické potraviny na předpis, patří k nejoblíbenějším. Celkově nás stál 21 milionů eur.

Jenomže toho pojištěnce, který si po svém upravuje léčbu, nemůžete sankcionovat.

Situace je dnes taková, že zodpovědnost snáší dlužník, který neplatí pojistné, a i tady jsou diskuse, zda by tomu tak mělo být. Například novela zákona směřuje k tomu, aby měl dlužník přístup i k odkladné péči a dostal léky za standardní doplatek, ne za plnou cenu. Jsem přesvědčený, že novela zákona by v tomto bodě neměla být schválená, protože kdybychom řekli, že i dlužníci mají mít nárok na plnou zdravotní péči, tak si pak část lidí řekne, že platit nebude. To bude další rána pro podvyživené zdravotnictví. Těm, kteří skutečně nemají peníze, například bezdomovcům, dokážeme pomoci jiným způsobem. Celkově platí, že čím větší je blahobyt v zemi, tím je větší úloha státu a čím více se spoléháme na stát, tím zodpovědnost za vlastní zdraví každého z nás klesá.  Naopak roste spoléhání se na to, že je jedno jakou životosprávu dodržuji, systém se o mne v případě, že škodí mému zdraví, postará. V pojišťovně nedokážeme postihnout, a jen velmi omezeně dokážeme motivovat člověka, aby se choval, jak má. Alespoň různými benefity se snažíme podporovat lidi, aby absolvovali preventivní prohlídky, ukazovat jim příklady zdravé životosprávy a péče o svoje zdraví. Na jedné straně dostanou ze zdravotní pojišťovny nějaký benefit, a na druhé straně ignorují bazální prevenci. Přál bych si, aby i ty základní pojistné produkty pomohly lidi přinutit k větší odpovědnosti za své zdraví. A naopak, ten, kdo se o své zdraví nestará, bude platit víc anebo bude mít v něčem ztížený přístup k určité zdravotní péči, například k lázním. Možná to přeženu, ale některé nadstandardní věci ve zdravotní péči by si měl pacient svým chováním zasloužit.

Nižší vzdělanost a chudoba na Slovensku, zhoršují zdravotní stav obyvatelstva

Neboli momentálně se dá působit motivujícím způsobem jen na ty zodpovědné?

Ano, ale jen částečně. Když se člověk podívá na velkou část Evropy, tak situace ve zdravotnictví není ideální. Ano, jsou země, ke kterým vzhlížíme, především jsou to ty severské, kde je odpovědnost lidí k vlastnímu zdraví mnohem vyšší než na Slovensku. Tato odpovědnost souvisí s bohatstvím. Čím je země bohatší a čím je tam vyšší ekonomický blahobyt, tím se lidé víc zajímají a pečují o svoje zdraví. Nižší vzdělanost a chudoba, na Slovensku včetně marginalizovaných komunit, zhoršují zdravotní stav obyvatelstva. Na Slovensku máme odvratitelná úmrtí na vyšší úrovni než v jiných zemích. Nejlepším receptem, jak to změnit, je zvýšení ekonomického blahobytu občanů. Je potřeba investovat do vzdělání nebo do vymahatelnosti práva, jenom potom se budou mít lidé lépe. Samozřejmě je potřeba řešit také marginalizované komunity, které často žijí v katastrofálních podmínkách, je potřeba zlepšit manažování některých onemocnění. Nemůžeme si myslet, že nějakým způsobem přinutíme chudší část občanů, aby se více starali o své zdraví. To je nesprávný pohled. Korelace mezi ekonomickou úrovní, blahobytem země a péčí o své zdraví je vysoká.

Objevuje se čím dál více civilizačních onemocnění. Eviduje to i vaše pojišťovna?

Určitě, přesouváme se z věku akutní medicíny do věku medicíny chronické. Zatímco ještě před 20 lety bylo na Slovensku zhruba 80 procent akutní zdravotní péče, čemuž bylo přizpůsobené i zdravotnictví a nemocnice, teď se to vyměnilo a převládají chronická onemocnění. Zdravotnictví, a to nejenom na Slovensku, tomu není řádně přizpůsobené. Zatímco akutní stav se zčásti vyřeší v ambulanci lékaře, chronický nikoliv, nebo jen minimum. Pak tedy záleží na pacientovi, jak se chová, jakou má životosprávu, jestli bere předepsané léky. Zatímco v akutní medicíně se problém vyřešil rychle, v chronický pacient často potřebuje víc odborníků a může se léčit prakticky celý život. Slovenské zdravotnictví není na chronická onemocnění dobře připravené. Bude to drahé, často neefektivní. Bude velice záležet na spolupráci samotného pacienta, který svým přístupem může znegovat celý proces léčby.

Klesá počet produktivního obyvatelstva, naopak stoupá počet důchodců. Neboli lidé jsou stále starší a tím i nemocnější. Zdravotním pojišťovnám budou klest příjmy a stoupat výdaje. Dá se na to připravit?

Očekávám, že příjmy pojišťoven budou stoupat, i když je otázkou, zda dostatečně. Naše příjmy jsou tvořené platbami za pojištence státu a odvody na zdravotní pojištění od ekonomicky aktivních občanů. Lidi, kteří přestávají být v zaměstnaneckém poměru, nebo podnikateli, a přestávají platit odvody, řeší i jiné země. Zatímco na Slovensku dnes dáváme 6 až 7 procent z HDP na zdravotnictví, budeme se muset přiblížit k deseti procentům, abychom dokázali zajistit takový standard zdravotní péče, jaký je v zahraničí. Nikde to není bez problémů, tlak na navýšení zdrojů bude čím dál tím větší. Čekají nás nejenom převratné objevy v medicíně, ale i demografické problémy jako je stárnutí obyvatelstva. Zdravotnictví bude potřebovat nejenom zmiňovanou vyšší míru osobní zodpovědnosti, ale i více zdrojů.

Vždy je prevence levnější než léčba. Posílali jste například pozvánky na mamografii, možnost vyšetření využil jen zlomek pozvaných žen. Na preventivní prohlídky také nechodí všichni, kteří by měli. Existuje způsob, jak přesvědčit lidi, aby chodili na preventivní prohlídky?

Nejúspěšnější je prevence u dětí. Ani tam sice nejsme na 100 procentech, ale rodiče se většinou starají o zdraví svých dětí. Druhá nejúspěšnější prevence je v stomatologii, což je celkem logické, protože když někdo nemá preventivní stomatologickou prohlídku, nebude mít v dalším roce hrazené některé výkony. To nutí lidi chodit na preventivní prohlídky a zejména prosinec je u zubařů z pohledu výkonů vždy velmi silný. Nemyslím si však, že toto by byla cesta i pro jiné preventivní prohlídky. Nedokážu si představit, že bychom muži, který ignoroval výzvy na urologickou prohlídku a dostal rakovinu prostaty, řekli, že nedostane zaplacenou léčbu z veřejného zdravotního pojištění. To je už za hranou. Přece jen bolavý zub není život ohrožující onemocnění. Preventivní prohlídky fungují tam, kde je zodpovědnost zakořeněná v hlavách lidí, bojí se o své děti nebo mají finanční motivaci.

Když bolí zub, člověk si toho hned všimne a hledá řešení. Například hypertenze ale nebolí

Prostor pro finanční motivaci je i u jiných prohlídek, ale je to těžké. Když bolí zub, člověk si toho hned všimne a hledá řešení. Například hypertenze ale nebolí, dlouhé roky si ji člověk nemusí všimnout a pak dostane infarkt. Bylo by proto dobré uvolnit ruce zdravotním pojišťovnám, aby měly mnohem větší prostor nabídnout zodpovědným levnější a nezodpovědným dražší pojištění. Z mého pohledu by to pomohlo zvýšit odpovědnost lidí k vlastnímu zdraví. Právě tady by mohla vzniknout tzv. win-win-win situace. Pacient by se včas dozvěděl o onemocnění, které bylo jednoduché vyléčit, pojišťovnu by to stálo méně peněz a lékaři by měli méně práce.

Jak vlastně probíhají jednání o nových smlouvách s poskytovateli zdravotní péče a proč trvají někdy tak dlouho?

Každý segment zdravotnictví, tedy každá skupina poskytovatelů zdravotní péče má jednu nebo i více organizací které jej zastupují a jednají. Nebylo by efektivní, kdyby každý ambulantní lékař nebo nemocnice jednali jednotlivě. Samozřejmě, vždy se vyjednává o penězích. Bez ohledu na to, o který segment se jedná, vždy záleží na tom, kolik se stát rozhodne zaplatit za své pojištěnce. Těch je téměř 60 procent ze všech pojištěnců.

Ideální by bylo uzavírat smlouvy s poskytovateli alespoň na tři roky, momentálně je to jen na kvartál

Jedním z důvodů, proč v poslední době trvají vyjednávání tak dlouho, je obrovská nestabilita ve zdravotnictví. Ideální by bylo pro pojišťovny uzavírat smlouvy s poskytovateli alespoň na tři roky. Momentálně jsme však v situaci, že smlouvy uzavíráme na kvartál, pak je prodlužujeme, protože nevíme, jak se situace, zejména finanční, dále vyvine. Kdybychom dnes věděli, že platba za pojištěnce státu bude na úrovni čtyř procent z průměrné mzdy, tak bychom zhruba věděli, jak můžeme fungovat. Ale dnes netušíme, kolik se stát v příštím roce rozhodne dát na zdravotnictví. Proto nemůžeme uzavírat smlouvy s poskytovateli na delší dobu, a proto vlastně i samotná jednání trvají tak dlouho. Ale má to i svoji dobrou stránku. Ve většině smluv už máme zakotvené určité parametry efektivnosti a kvality. Musím proto pochválit zdravotnické organizace, že všechno jde směrem k vyšší kvalitě vzájemných vztahů. Tady rovněž platí, že dobré smlouvy dělají dobré přátele.

V některých regionech je méně lékařů, někde chybějí specialisté.

Sice se tvrdí, že máme pokryté všechny regiony, ale ne rovnoměrně. Různé je to i s věkovou strukturou lékařů. I od toho se pak odvíjí kvalita poskytované zdravotní péče. Je paradoxní, že máme málo specialistů v porovnání s tím, kolik by jich Slovensko potřebovalo, ale oproti jiným zemím jich máme zase mnoho. Slovenský systém je založený na častých návštěvách specialistů. V zahraničí je naopak silnější úloha všeobecného lékaře. Něco bylo dáno také tím, že některé léky nemůže předepisovat všeobecný lékař, ale jen specializovaný lékař.

Jestliže pacient skončí v nemocnici a potřebuje drahou léčbu, tak se někde stala chyba

Druhým důvodem je fakt, že jde o určité dědictví z minulosti. Zdravotnictví se v každé zemi vyvíjelo jiným způsobem. U nás je zvykem chodit k lékaři poměrně často a není tak silná úloha všeobecných lékařů. Myslím, že bychom měli posilnit právě primární sféru, aby dokázala vyřešit některé problémy, kvůli kterým dnes všeobecní lékaři posílají pacienty ke specialistům. K nim půjde pacient v případě, že problém nedokáže vyřešit všeobecný lékař.

Je pozoruhodné, že ve zdravotnictví platí, že jestli je něco levné, tak je to dobré. Jestli je něco drahé, tak se někde předtím stala chyba. Samozřejmě trochu zevšeobecňuji, ale tím jsem měl na mysli, že jestli je léčba levná, tak je pacient dobře nastavený a dodržuje všechna pravidla. Jestliže pacient skončí v nemocnici a potřebuje drahou léčbu, tak se někde stala chyba. Samozřejmě, něčemu se nedá předejít, například úrazům, ale často je důvodem toho, že pacient potřebuje drahou léčbu, zanedbání prevence, pozdní diagnostika nebo špatná životospráva.

Jak probíhá kontrola výkonu lékařů, aby si nezapočítávali i vyšetření, která neprovedli?

Probíhá ve třech krocích. V současnosti se snažíme, aby kontrola probíhala už při poskytování zdravotní péče. Například – lékař jde pacientovi předepsat lék, systém komunikuje on-line, a už tehdy přijde lékaři upozornění, že pacient tento lék obvykle nedostává. Systém nezakáže lékaři lék předepsat, ale upozorní na to. To je první úroveň kontroly.

Druhá úroveň kontroly je tehdy, kdy lékař pošle pojišťovně vyúčtování. Využíváme i umělou inteligenci i běžné porovnávání. Když jde o stejný typ pacienta s kompenzovanou hypertenzí, tak vidíme, kdy lékař vyletí počtem vyšetření a předepsanými léky extrémně nahoru, nebo naopak dolu. Z toho dokážeme zjistit, kdy jsou pacienti naddiagnostikovaní, respektive podléčení.

Ing. Martin Kultan je absolventem Ekonomické fakultě v Bratislavě, oboru mezinárodního podnikání. V letech 2003-2005 působil ve Vzájemné zdravotní pojišťovně Dôvera. Krátce potom pracoval na oboru mezinárodních vztahů a zúčtování na Úřadu pro dohled nad zdravotní péčí. Od roku 2006 opět v pojišťovně Dôvera postupně vedl oddělení poskytovatelů zdravotní péče, obor nákupu zdravotní péče a nakonec celý úsek nákupu zdravotní péče a zároveň se stal členem představenstva. Pak si na rok odskočil do státní zdravotní pojišťovny, kde působil jako expert a ředitel sekce nákupu zdravotní péče. Posléze se znovu vrátil do zdravotní pojišťovny Dôvera, kde nyní zastává funkci generálního ředitele a předsedy představenstva.

Třetí úroveň kontroly je zpětná, kdy pojišťovna přímo u lékaře kontroluje jeho výkony. Někdy nám pomáhají i samotní pacienti, kteří nám oznámí, že není všechno tak, jak by mělo být. Musím říci, že k nějakým podvodům už nedochází, spíše odhalujeme neefektivitu. Více než polovinu ambulantní péče už kontroluje systém na bázi umělé inteligence.

Jaký je váš názor na křížové vlastnictví ve zdravotnictví? Zpráva Úřadu pro dohled na zdravotní péčí kritizovala právě společnost Penta, která vlastní zdravotní pojišťovnu, síť lékáren i síť nemocnic a poliklinik.

Co se týká samotné zprávy, tak nejenom my jsme přesvědčení, že vůbec nebyla férová. Pokud jde o křížové vlastnictví, je množství případů, které mohou dokázat, že pomáhá pacientům. A dokonce, čím je větší integrace mezi poskytovateli zdravotní péče a zdravotní pojišťovnou, nebo mezi samotnými poskytovateli, tím je to pro pacienty výhodnější. Chápu, že slovenský systém integraci nepřeje. Křížové vlastnictví se vždy začne připomínat a vytahovat tehdy, když je potřeba zakrýt nějaký reálný problém. Ono problémem není, tím je v současném slovenském zdravotnictví spíše postavení státu. Stát reguluje, kontroluje i vlastní.  Zdravotní pojišťovna nemá regulační úlohu, ale stát ji má a přitom je vlastníkem největších nemocnic a také největší zdravotní pojišťovny. Stát ale nemůže říct, že peníze z plánu obnovy půjdou jen státním nemocnicím, tyto peníze mají jít slovenským pacientům na zlepšení zdravotní péče a není důležité, zda do státní nebo soukromé nemocnice.

Stát lije stamiliony eur do státní zdravotní pojišťovny, ale nikdo se neptá, co z toho mají její pojištěnci

Znovu se mluví o regulaci zisku zdravotních pojišťoven. Ministerstvo zdravotnictví ji chce zakotvit i legislativně. Jaký je váš názor na tuto problematiku?

Problémem slovenského zdravotnictví a obzvlášť zdravotních pojišťoven není zisk, ale ztráta. Zisk motivuje, pomáhá nastartovat inovace, rozvoj nabídky služeb, konkurenční soutěž, ze které těží pacient-pojištěnec. Bohužel, na Slovensku jsme svědky toho, jak stát doslova lije stamiliony eur do státní zdravotní pojišťovny, ale nikdo se neptá, co z toho mají její pojištěnci. Soukromé zdravotní pojišťovny žádnou pomoc nedostávají, situaci umí zvládnout, a ještě taky dokáží zlepšovat svoje služby pro pojištěnce. Dlouhodobě je to však neudržitelné, o neférovém postoji státu ani nemluvím.

Jozef Brezovský

Foto: Zdravotní pojišťovna Dôvera

DALŠÍ ČLÁNKY Z RUBRIKY