Ladislav Švec, ředitel Kanceláře zdravotního pojištění. Foto: Radek Čepelák

Vícezdrojové financování? Musíme definovat nárok pojištěnce a skončit s politickým zasahováním do chodu pojišťoven

Individuální programy zdravotních pojišťoven s nominálním pojistným, sloučení zdravotního a nemocenského pojištění či omezení dob, kdy za člověka platí pojistné stát – třeba při dlouhodobém pobytu na pracovním úřadu. To jsou některé kroky, které by nám mohly pomoci k tomu, abychom vytvořili vícezdrojové financování zdravotnictví, které bude v budoucnu čím dál více potřeba. Aby ale něco takového bylo možné, je třeba nejdřív udělat několik zcela základních kroků – totiž jasně definovat nároky pojištěnců a přestat politicky zasahovat do fungování zdravotních pojišťoven. Na druhém ročníku konference ZD Ekonomika zdravotnictví, který se konal 19. až 21. října v Praze, to řekl ředitel Kanceláře zdravotního pojištění Ladislav Švec.

„Vzhledem k současnému vývoji, geopolitické situaci a očekávatelné změně priorit státního rozpočtu v dalších letech je téma vícezdrojového financování extrémně aktuální. Je pravděpodobné, že v budoucnu bude velice těžké sanovat případné výpadky, požadavky nebo volání zdravotnictví z prostředků státního rozpočtu. Při současném způsobu financování, řízení a organizace zdravotnictví a veřejného zdravotního pojištění v ČR nebude možné trvale udržet kvalitu, rozsah ani dostupnost zdravotních služeb,“ uvádí Ladislav Švec.

Na vině je podle něj krátkodobost politického uvažování, nevymezení odpovědnosti jednotlivých aktérů, oddalování řešení problémů a zvyšování výdajů plus fakt, že je stát jediným zdrojem navíc vedle výběru pojistného. Tímto způsobem se jen roztáčí bludný kruh, zvyšuje se vnitřní dluh zdravotnictví i vliv a zasahování politiků.

Pro nápravu ale nemusíme vymýšlet zcela nová řešení – můžeme hledat inspiraci za hranicemi. Podívejme se tedy, jak fungují systémy v jiných evropských zemích a jakým způsobem přistupují k vícezdrojovému financování. Například v Německu funguje oddělený systém soukromého zdravotního pojištění, který je určen pro lidi s příjmem nad 64 tisíc euro za rok. Sem spadá 11 procent obyvatel (a devět procent výdajů), zatímco zbytek je v systému veřejného pojištění. Takovýto přístup se ale pro Českou republiku nehodí, protože oslabuje fiskální udržitelnost veřejného solidárního systému.

Diskuze na téma vícezdrojové financování zdravotnictví a připojištění. Zleva Ondřej Poul, předseda sekce pojištění osob České asociace pojišťoven, místopředseda poslanecké sněmovny Jan Skopeček a ředitel Kanceláře zdravotního pojištění Ladislav Švec.

Řada států raději využívá systémy dobrovolného komerčního připojištění, které nekryjí kompletní služby, ale doplňují zákonný systém. Zpravidla ho přitom poskytují běžné komerční subjekty. V některých zemích je ovšem účast na tomto připojištění téměř nezbytná. Příkladem budiž Švýcarsko nebo Francie, kde si bez něj musí pojištěnec uhradit 20 procent nákladů na hospitalizaci z vlastní kapsy. Proto si toto připojištění platí 90 procent lidí a zdroj tvoří 13,5 procenta výdajů na zdravotnictví.

V dalších státech je oproti tomu připojištění otázkou nadstandardu, protože veřejné pojištění je poměrně štědře nastaveno a není takový důvod se připojišťovat – což je případ třeba Rakouska. Tam si vydefinovali balík služeb komfortnějšího charakteru, jako je nárok na výběr lékaře či vyšší komfort hospitalizace, na který se lze připojistit (30 euro za dítě, 55 až 200 euro za dospělého). Připojištěna je přitom třetina lidí, a i když by to tak být nemělo, má tato skupina v reálu rychlejší přístup k péči.

Někde zase bývají z pojistného krytí vyjímány celé oblasti péče, jako jsou lázně, fyzioterapie, stomatologie, umělé oplodnění či převoz vrtulníkem. Věc, která v jiných státech běžně není hrazena ze zdravotního pojištění, jsou také pitvy.

Nominální pojistné i pojištění dlouhodobé péče

Existuje ale i přístup slučující prvky veřejného a soukromého pojištění, kde zdravotní pojišťovny mohou poskytovat různé programy s rozdílnými nároky a tomu odpovídající odlišné sazby nominálního pojistného. Tak dostává zelenou tlak na efektivitu i konkurence pojišťoven plus možnost volby pojištěnce dle jeho osobní situace a přístupu. Zároveň je vše k dispozici v rámci solidárního systému, který také využívá prostředky. Tento přístup zvolilo Nizozemí, kde sedm procent tvoří odvod z příjmů a k tomu je stanovena sazba nominálního pojistného ve výši 108 až 153 euro s povinnou spoluúčastí 385 až 885 euro. V případě, kdy pojištěnec splní požadavky pojišťovny, ovšem část spoluúčasti získá zpět.

Znovu se ale vraťme do Německa, kde vedle soukromého pojištění existuje v rámci veřejného pojištění pro nás inspirativní přístup. Nerozděluje totiž věcné (tj. zdravotní služby) a peněžní (nemocenská) plnění, přičemž mají pojišťovny možnost odlišovat se sazbou pojistného. Výsledkem je odlišná nabídka administrativních služeb (call centra, pobočky či elektronická komunikace) a také různé typy krytí dávek či služeb, které nejsou kryty ze zákona.

Pokud bychom přitom srovnali systém s Českem, u nás máme sazbu 13,5 procenta zdravotní plus 2,1 procenta nemocenské pojištění, což v součtu dělá 15,6 procenta. Oproti tomu v Bavorsku se sazba pohybuje od 15,25 procenta do 16,2 procenta (včetně nemocenské a nákladů na neaktivní rodinné příslušníky). Jak je patrné, neznamenal by německý přistup pro zaměstnavatele i zaměstnance zdražení.

Spojení zdravotního a nemocenského pojištění je běžné ve většině států, kde vývoj bismarckovského systému nebyl přerušen 40 lety totality. Zdravotní pojišťovny tak mají na starosti pojištění zdravotních služeb i peněžitých dávek, což jim umožňuje efektivní řešení nemoci v souvislostech a také v rámci synergie systémů šetřit. To by ostatně fungovalo i u nás, pokud bychom neměli zdravotní pojištění a nemocenskou zcela oddělené. U nemocenského pojištění se totiž od 90. let sazba postupně snižovala, přesto bylo mezi lety 1993 až 2020 21krát přebytkové. Celkem tak byla generována úspora kolem 69 miliard korun.

Německo může být inspirací také v pojištění dlouhodobé péče, které funguje od roku 1996 povinně a dnes dosahuje výše 2,55 procenta (2,8 procenta u bezdětných) z příjmu. Tímto způsobem se vytvářejí rezervy pro budoucí potřebu. My tuto problematiku řešíme sociální dávkou – příspěvkem na péči, na nějž šlo v roce 2020 33 miliard korun.

Nemoc by neměly řešit čtyři oddělené systémy

Co mají výše popsané příklady společné? „Všechny systémy a možné přístupy evropských států jsou možné díky tomu, že existuje prostor pro to, aby lidé měli důvod se připojišťovat, hradit si jiný systém nebo si vybírat z produktů. Jinými slovy je vymezen nárok ze zdravotního pojištění. Žádný ze systémů by také nemohl fungovat, pokud by zdravotní pojišťovna či nemocenská pokladna podepsala s pojištěncem smlouvu, slíbila mu nějaký nárok, a během roku by přišel někdo jiný a nějak do financování zasáhl – nařídil, že má platit něco úplně jiného nebo někomu něco kompenzovat,“ vysvětluje Ladislav Švec s tím, že v těchto státech zpravidla není možno politicky zasahovat do financování základních systémů.

Nedochází ani k tomu, že by jednu událost, tedy nemoc, řešily čtyři systémy jako u nás (zdravotní pojištění, nemocenské pojištění, příspěvek na péči a systémy dávek při pracovních úrazech či nemocích z povolání). Navíc tam stát nefunguje jako jeden obří pojištěnec zahrnující 55 procent lidí, který si sám určuje pojistné. A to vůbec nemluvíme o konfliktu zájmů na všech úrovních.

Větší portfolio zdrojů tak samo o sobě podle Švece nic nevyřeší. „V první řadě bychom měli spojit otázku příjmové stránky s tím, jak vytvořit systém, ve kterém bude moci docházet ke zvyšování efektivity. Pokud také chceme dostat do systému více peněz, nemusíme se dívat jen na zavádění dalších zdrojů. Můžeme se zamyslet i nad tím, jak v současném systému, tedy odvodu pojistného z výdělečné činnosti, zvýšit stávající zdroje,“ domnívá se Ladislav Švec.

Ladislav Švec z Kanceláře zdravotního pojištění při kuloární debatě s předsedou senátního zdravotnického výboru Romanem Krausem.

Základ je ovšem definovat, na co se naše veřejné zdravotní pojištění vztahuje, tedy ohraničit hrazené služby. Díky tomu vznikne prostor pro připojištění. Pak je navíc otázka, jestli chceme jen vytvořit prostředí pro komerční pojišťovny, nebo využít zásahu pro zlepšení financování a zvýšení efektivity systému. Pokud budeme chtít jít cestou možnosti přizpůsobovat pojistné potřebám systému, je ale nezbytné naplnění základních parametrů pojištění, tedy výše zmíněná eliminace státních zásahů do organizace a financování, nastavení nároku a svěření stanovení pojistného zdravotním pojišťovnám.

„Abychom toho dosáhli, budeme muset udělat změny ve všech oblastech – nejen na stránce příjmové, ale i výdajové, organizační či rozdělení kompetencí. Není možné vytáhnout jeden kousek puzzle a nechat vše ostatní stejné,“ podtrhává Švec.

Rozviňme již existující procesy a instituce

Na straně příjmové je přitom možné zavést nové přímé zdroje například v podobě různých variant individuálních příspěvků nebo zavedení nominálního pojistného a individuálních programů zdravotních pojišťoven. Protože jsou ale tyto zdroje závislé na stavu ekonomiky a zaměstnanosti, bylo by dobré přemýšlet i o nových nepřímých zdrojích, které závislé nebudou. Mohlo by jít o obligatorní dedikované příspěvky státu či dalších subjektů, na něž by šly finance například ze spotřební daně z výrobků prokazatelně poškozujících zdraví, do společných fondů.

Ze stávajících zdrojů by pak šlo navýšit příjmy například prodloužením celkové délky výdělečné činnosti v hospodářství, a to třeba zkrácením dob, kdy člověk nemá povinnost platit pojistné – v Česku máme kolem sta tisíc lidí, kteří jsou dlouhodobě na pracovním úřadu (a tím pádem dost pravděpodobně fungují v šedé ekonomice) a pojistné za ně platí stát. K úvaze je také zmíněné spojení výběru pojistného na věcné a peněžité dávky v nemoci.

Cesta k sofistikovanějšímu financování v dalších deseti letech by přitom podle Švece měla vést přes rozvinutí již existujících procesů a institucí, ne vymýšlením něčeho zcela nového. Bylo by tedy na místě vytvořit skutečný systém veřejného zdravotního pojištění tak, že pojišťovny budou zajišťovat služby pro své pojištěnce. K tomu je nezbytné vymezení nároku a odpovědností. Tento systém bychom pak mohli doplnit o vztahy a prvky individuálního nastavení nároku a sazby pojistného po vzoru Německa či Nizozemí ve vztahu pojištěnce a zdravotní pojišťovny.

„Neslibujme ale nikomu, že to bude otázka jednoho či dvou let. Řešme věci v souvislostech a raději veďme deset let diskuzi, než abychom zavedli deset nesystémových změn, které budeme desetkrát rušit, nebo které dokonce povedou k systému národní zdravotní služby, což je trend, který začal asi před deseti lety a stále trvá. Je třeba dlouhodobě vysvětlovat občanům pozitiva i negativa, protože jsou to právě chudí, o které jde. Problém totiž budou mít právě ti, kdo nejsou dostatečně materiálně zabezpečeni. Vysvětlujme jim tedy, že tento přístup není o tom, že bychom je chtěli okrást, ale dlouhodobě je chránit,“ podtrhává Ladislav Švec.

Podle něj bychom proto nyní měli zahájit a vést řízenou diskuzi s dalšími subjekty (zaměstnavatelé, odbory, poskytovatelé, státní správa), a to v první fázi na téma základní rozdělení kompetencí a možnosti změn na úrovni celého sociálního zabezpečení. Postupně by se měly přidat další oblasti, jako je věcný rozsah, pojistné, procesy a také osobní rozsah.

„Žádný dům nenabídne víc prostoru na špatně vyměřených základech, a náš systém právě na takto špatně vyměřených základech stojí. Bůh nám ale nedal rozum, abychom se báli budoucnosti, kde vidíme překážku, a říkali si: zase upadnu. Měli bychom s tím něco začít dělat,“ uzavírá Švec.

Foto: Radek Čepelák

Michaela Koubová

Poděkování za podporu konference patří hlavním odborným partnerům – společnostem Roche a ORCZ a generálním partnerům Takeda, MSD, Novartis, Zentiva, Alk, Satum, ČPP a Kooperativa.