Systém starostlivosti o duševné zdravie na Slovensku je poddimenzovaný a najmä vo veľkých mestách sa na psychoterapiu čaká mesiace. Nie každý, kto si myslí, že má psychické problémy, však naozaj potrebuje terapiu. „Možno potrebuje len bežný ľudský kontakt a rozhovor,“ hovorí predsedníčka výboru Slovenskej psychoterapeutickej spoločnosti Zita Michlerová, ktorá pôsobí ako klinická psychologička v Trnave. Venuje sa rôznym typom psychoterapie a podieľa sa na výcviku nových psychoterapeutov v Slovenskom inštitúte psychodynamickej psychoterapie. Pre Zdravotnický deník porozprávala o dostupnosti psychoterapeutickej starostlivosti, jej problémoch, potrebách pacientov, ale aj častých mýtoch o psychoterapii.
Je psychologická starostlivosť na Slovensku dostupná?
Treba rozlišovať medzi psychologickou a psychoterapeutickou starostlivosťou. Psychologickú starostlivosť robia len psychológovia a zahŕňa aj diagnostiku. Psychoterapeutickú starostlivosť môžu robiť aj iní odborníci, ktorí sú vyškolení na prácu s duševným zdravím. Napríklad psychiatri, poradenskí psychológovia, liečební pedagógovia… Čo sa týka dostupnosti, ministerstvo zdravotníctva má štandardy, koľko odborných pracovníkov má byť k dispozícii na istý počet obyvateľov. Poväčšine sú štandardy naplnené, ale otázne je, či sú dostačujúce. Vo všeobecnosti sa dá zhodnotiť, že je to ako s dostupnosťou zdravotnej starostlivosti celkovo. Teda problematické.
Pokrýva sieť psychoterapeutov potreby všetkých ľudí, ktorým by takáto starostlivosť pomohla?
Najväčší problém je, aby sa psychoterapeuti vôbec dostali do systému, teda ich zamestnali v nemocniciach alebo iných zdravotníckych zariadeniach. Alebo naopak aby mohli pracovať ako samostatne zárobkovo činné osoby. Vtedy sa nemusia dostať do zdravotníckeho systému, pretože zdravotné poisťovne s nimi nemusia mať záujem spolupracovať a zazmluvniť ich. Vtedy si ich terapie pacienti musia hradiť v plnej výške. Mnohí terapeuti tiež prechádzajú do súkromných praxí a nepodpisujú zmluvy s poisťovňami, pretože poisťovne hradia za psychoterapeutický výkon dosť málo.
Dá sa to teda rozdeliť – na psychoterapeutickú starostlivosť hradenú zdravotnou poisťovňou musia pacienti dlhšie čakať a tá, ktorú si platia sami, je dostupnejšia. Dostupnosť môže byť skreslená aj tým, že mnohí pacienti čakajú na nejakého konkrétneho psychoterapeuta a chcú ísť len k nemu. Niektorí odborníci sú vyťaženejší ako iní a môže sa zdať, že dostupnosť je veľmi zlá. Na známeho terapeuta, ktorý má dobré meno medzi pacientmi, sa niekedy čaká aj pol roka alebo rok.
Koľko zazmluvnených psychoterapeutických praxí sa na Slovensku nachádza?
Štatistiky o tom nemáme. Práve preto, že sa križujú viaceré druhy povolaní, ktoré môžu vykonávať psychoterapiu. Neposkytuje sa len v zdravotníctve, ale aj v školstve, v rámci sociálnych vecí na referátoch psychologických služieb alebo v rámci sociálnej kurately v detských domovoch. V Slovenskej psychoterapeutickej spoločnosti vedieme zoznam certifikovaných psychoterapeutov, ktorí majú ukončené kompletné psychoterapeutické vzdelanie. Je ich do 350. Nie sú to však všetci na Slovensku, pretože členstvo v tejto spoločnosti nie je povinné.
Sú v krajine oblasti, kde je psychoterapeutov akútny nedostatok? Aké sú v ambulanciách čakacie lehoty?
Pohybuje sa to od jedného mesiaca až do pol roka. Čím väčšie mesto, tým sa na začiatok psychoterapie dlhšie čaká. V Bratislave a veľkých krajských mestách ako Žilina, Košice, Prešov, Banská Bystrica, to trvá najdlhšie, v menších mestách trochu kratšie. V malých obciach sa psychoterapeuti nevyskytujú, pracujú zväčša v okresných mestách, kde sú aj iné ambulancie alebo malé polikliniky. Počas pandémie COVID-19 sa objavil aj nový fenomén – online terapia, pri ktorej môže mať pacient terapeuta z druhej strany krajiny. Psychoterapeuti ponúkajú takéto služby na rôznych svojich fórach a podľa mojich informácií sa človek dokáže dostať na vstupnú konzultáciu do týždňa alebo do dvoch.
Nie každý, kto si myslí, že má depresiu, ju naozaj má
Ľuďom s akými problémami psychoterapeuti pomáhajú?
Problémov môže byť celá škála, ale ľudia, ktorí sa sami rozhodnú vyhľadať odborníka, prežívajú v živote istú nepohodu. Napríklad smutnú náladu, úzkosť, poruchy spánku, neschopnosť začleniť sa do práce a medziľudských vzťahov. Ďalej to môžu byť partnerské problémy, z ktorých potom vyplývajú aj nejaké psychosomatické ťažkosti.
Dokáže sa človek, ktorý cíti, že má psychický problém, alebo jednoducho, že by mu pomohol rozhovor so psychoterapeutom, dobre orientovať v systéme? Vie, akého odborníka má navštíviť?
Niektorí sa dokážu orientovať, niektorí nie. Ľudia sú veľmi informovaní, na internete si nájdu rôzne veci, dokonca niektorí už prídu aj s diagnózou, ktorú si sami určili. Človek napríklad povie, že má depresie alebo panické poruchy. Nevylučuje sa to, ale ak človek povie, že má depresiu, to ešte neznamená, že ju naozaj má. Psychoterapeut by mal na základe rozhovoru alebo klinického vyšetrenia dospieť k tomu, s čím má pacient ťažkosti. Musí zistiť, či je indikovaný na terapiu a či na ňu môže pravidelne dochádzať. Intenzívna psychoterapia by mala byť aspoň raz za týždeň, maximálne raz za dva týždne. Z hľadiska práce, školy alebo dochádzania do blízkeho mesta to nie je vždy jednoduché. Samozrejme, existujú aj podporné terapeutické metódy a techniky, v tomto prípade pacient príde možno raz za mesiac na nejaké poradenstvo. Je veľa terapeutických prístupov a postupov, ale odborník je školený na to, aby vedel človeku povedať, čo mu je a ako to budú riešiť.
Človek nemusí na prvý raz natrafiť na toho správneho psychoterapeuta, používajúceho metódy, ktoré pacientovi či klientovi vyhovujú. Vo vstupnom rozhovore by mali prebrať aj to, či je spôsob práce psychoterapeuta vhodný pre človeka a jeho problém.
Prelínajú sa indikácie ku klinickému psychológovi a k psychiatrovi?
Existuje všeobecné povedomie o tom, že pacienti radšej najprv idú k psychológovi, lebo si myslia, že keď prídu k psychiatrovi, ktorý sa už zaoberá duševnými ochoreniami, stav je vážnejší. Mnohí psychiatri pracujú len s farmakologickou liečbou, nerobia psychoterapiu. A pacienti často nechcú lieky.
Viacerí psychiatri, ktorí diagnostikujú pacientovi poruchu, a vedia, že by mu prospela psychoterapia, posielajú pacientov k psychológom alebo iným psychoterapeutom. Rovnako mnohí psychológovia prídu s pacientom do bodu, keď vedia, že tá psychoterapia dostatočne nerieši jeho krízu a zišli by sa mu aj lieky. Tak ho posielajú na konzultáciu k psychiatrovi, aby posúdil, či ich naozaj potrebuje. Veľa štúdií dosvedčuje, že napríklad u úzkostných porúch, depresie a panických porúch, je najúčinnejšia kombinácia týchto terapií.
Istá časť pacientov by teda mala byť najlepšie liečená súčasne u oboch odborníkov?
Áno. Zvyčajne ak sa pacient obráti so svojimi ťažkosťami na praktického lekára, ten by mal byť schopný rozlíšiť, kam pacienta poslať. Psychológ alebo psychiater, ku ktorému príde, potom rozhodne, či bude človek potrebovať ešte aj druhého odborníka. Ak pacient nevie, kam má ísť, prvým krokom by mohla byť návšteva všeobecného lekára. Nie je to povinné, k psychológovi a psychiatrovi môžete ísť aj bez výmenného lístka. Ale ak si človek nie je istý, čo mu je a k akému odborníkovi ísť, všeobecný lekár by ho mal usmerniť.
Prichádza k vám do psychologickej ambulancie veľa pacientov, ktorí tam nepatria? A neoberajú vás o čas?
Málokedy to odhadneme medzi dverami. Takže ten vstupný rozhovor je vždy trochu stavba na zelenej lúke. Niekedy si pacient donesie nález od nejakého odborníka, u ktorého bol predtým, tak máme predstavu, s čím máme dočinenia. Často prichádzajú aj ľudia s partnerskými problémami a problémami vo vzťahoch na pracovisku. Ale pokiaľ tieto problémy nespôsobujú psychické ťažkosti, ktoré môžeme kategorizovať ako nejakú diagnózu, nepatria ku klinickým psychológom, teda ani do zdravotníckeho systému. Stáva sa, že s tým človekom rozprávame a môžeme mu nejako poradiť alebo pomôcť, no keďže jeho ťažkosti nedokážeme diagnosticky zaradiť, ani zdravotná poisťovňa nám nič nepreplatí. Existujú aj poradenskí psychológovia, manželskí poradcovia alebo ďalší, na ktorých sa títo ľudia môžu obrátiť.
Teda keď k vám príde človek, ktorý vám polhodinu alebo hodinu rozpráva o svojich problémoch, no vy zistíte, že k vám nepatrí, nemôžete ho vykázať do zdravotnej poisťovne?
Môžeme, klasifikujeme to ako vstupný diagnostický rozhovor, ten zdravotná poisťovňa hradí. U psychológov sa na úvodnom stretnutí často používajú aj testy na meranie istých parametrov, aby sme zistili či a aké má človek psychické ťažkosti.
Spomínali ste, že psychológov nie je tak veľa, ako by mohlo byť. Stáva sa, že pacienti dostanú potrebnú pomoc neskoro? Dá sa povedať, aká časť tých, ktorým by pomohla psychologická starostlivosť, z tohto alebo rôznych iných dôvodov napokon potrebuje psychiatra? Koľko pacientov končí v nemocniciach?
Na toto nie sú štatistiky. Neviem o žiadnom výskume, ktorý by takto zhodnotil dostupnosť psychologickej a psychoterapeutickej starostlivosti.
Štát by mal vytvárať nové miesta pre zmluvných psychoterapeutov
Ako by štát mal zlepšovať smerovanie pacientov a psychoterapeutickú starostlivosť?
Myslím si, že pomoc štátu sa črtá vznikom Národného programu duševného zdravia, na ktorý sú vyčlenené veľké peniaze z Plánu obnovy. Existuje Rada vlády pre duševné zdravie, takže zlepšovať sa to môže, ale kým to všetko začne fungovať, chvíľu to trvá. Ale štát môže aj podporovať navyšovanie množstva odborných ambulancií, meniť normatívy v tom, na aký počet obyvateľov musí byť jeden psychológ alebo psychiater, alebo vplývať na politiku zdravotných poisťovní, aby mali záujem podpisovať zmluvy s odborníkmi v starostlivosti o duševné zdravie.
Keď hovoríte o Rade vlády pre duševné zdravie, aké aktivity realizuje? Aké sú jej plány či doterajšie výsledky?
Plány sú v rôznych segmentoch od vzdelávania terapeutov a vytvorenia zákona o psychoterapeutickej starostlivosti cez vyčlenenie prostriedkov na reformu tejto starostlivosti až po vytvorenie denných psychoterapeutických stacionárov, kam pacienti dochádzajú a je v nich poskytovaná komplexná starostlivosť. Rada vlády funguje už asi dva roky a sú rozpracované rôzne granty, o ktoré sa môžu uchádzať odborné aj komerčné spoločnosti poskytujúce služby v oblasti duševného zdravia. V psychoterapii je takmer finalizovaný a pripravený do legislatívneho procesu zákon o psychoterapii, aby bolo jasné, kto a ako ju môže poskytovať. Rozšíri možnosti pre pacientov, pretože takýchto odborníkov bude viac, aj mimo zdravotníctva. Ministerstvo zdravotníctva tiež rozbehlo, že psychoterapeuti môžu požiadať o finančný grant a podporu na ich vlastné vzdelávanie. Mnohé veci budú viditeľné až vo finále, ale napríklad ten zákon sa pripravuje celý rok.
Čo psychológom spôsobuje najväčšie problémy v systéme starostlivosti o pacientov? Čomu by malo ministerstvo zdravotníctva prioritne venovať pozornosť?
Najväčšie ťažkosti sú práve v tom, aby systém nových psychológov prijal. Čiže aby boli vytvorené funkčné miesta, kde môžu byť v zdravotníctve zamestnaní – to je vyložene záležitosť ministerstva, aby umožnilo vytváranie týchto miest. Sú psychológovia, ktorí majú záujem v zdravotníctve pracovať, ale nemajú kde. Druhý problém je, že psychológovia by chceli mať zmluvy so zdravotnými poisťovňami, no poisťovne nemajú záujem rozširovať množstvo zazmluvnených psychológov. Teda nenarastá počet odborníkov, ktorí poskytujú túto starostlivosť hradenú zdravotnou poisťovňou.
Čo by vám zo strany štátu najviac pomohlo?
Viac funkčných miest a legislatívne sprehľadnenie systému – aby bolo jasné, kto je psychoterapeut, kto túto činnosť môže vykonávať a za akých podmienok. Mal by to upravovať práve zákon o psychoterapii, vďaka ktorému by sa mal rozšíriť počet odborníkov, ktorí môžu legálne poskytovať psychoterapiu.
Pokrývajú úhrady zdravotných poisťovní dostatočne vaše terapie alebo si pacienti musia za veľa vecí doplácať?
Pokiaľ ide o psychoterapeuta, ktorý poskytuje starostlivosť hradenú zdravotnou poisťovňou, tak by si pacient nemal priplácať. No náklady jednotlivých pracovísk môžu byť rôzne a platba poisťovne za hodinu psychoterapie ich celkom nepokrýva, takže niekde sú doplatky. Úhrada poisťovne za jedno sedenie je asi polovičná oproti cenám u psychoterapeutov, ktorí nemajú podpísané zmluvy s poisťovňami a kde sa platí „na keš“.
Koľko sedení u zmluvného psychoterapeuta zdravotná poisťovňa uhradí?
Pri intenzívnej psychoterapii je to 25 sedení. Nie je to tak málo a pokiaľ psychoterapeut poisťovni zdôvodní, prečo by mal pacient pokračovať v liečbe, zvyčajne uhradí aj viac sedení. Ale potom to kontroluje revízny lekár.
Dá sa určiť, s ktorou poisťovňou sa psychológom spolupracuje najlepšie a s ktorou naopak najhoršie?
Je to veľmi individuálne, často to súvisí s konkrétnymi osobami, ktoré v danom kraji robia revíznu činnosť. Ale podmienky úhrad a platby za hodinu psychoterapie sú u všetkých poisťovní zhruba rovnaké.
Potrebujú psychologické ambulancie nejaké špeciálne vybavenie?
Špeciálne vybavenie sú psychologické testy, ktoré používame. Sú predajné len u registrovaných predajcov, ktorí majú licenciu od autorov, nie sú voľne dostupné. Pri psychologických testoch sa nevyužívajú len papier a ceruzka, ale môžu to byť aj prístroje – napríklad existuje EEG biofeedback, ktorý sa používa pri nácviku pozornosti po mozgových príhodách, organických poškodeniach (teda poškodeniach v dôsledku úrazu hlavy, choroby alebo liekov, poznámka redakcie) a pri poruchách pozornosti. Okrem toho sa psychoterapeut musí stále vzdelávať. Musíme si hradiť takzvané supervízie, teda že svoje prípady chodíme konzultovať so skúsenejším terapeutom alebo sa zúčastňujeme rôznych vzdelávaní, aby sme udržali kvalitu našej práce. Koniec-koncov, ako zdravotnícki pracovníci sme povinní každých päť rokov dokladovať, že sme sa vzdelávali. Teda nemíňame na vybavenie ambulancie, ale na celoživotné vzdelávanie.
Pokiaľ ide o nové postupy, v rôznych zdravotníckych odboroch sa často hovorí o inovatívnej liečbe a jej dostupnosti pre pacientov. Existuje v psychológii niečo také?
Možno by sme tam mohli zaradiť nové terapeutické postupy pri jednotlivých typoch porúch. Existuje nová takzvaná psychotraumatológia, ktorá sa zaoberá psychickými traumami a ich liečbou. Tiež psychológia týkajúca sa vzťahovej väzby. Neviem, čo iné by sa dalo nazvať inovatívnymi postupmi.
Je teda niečo, čo pre psychologických pacientov na Slovensku ešte nie je dostupné a mohlo by byť?
Skôr si myslím, že keby bolo viac peňazí, bolo by dostupných všeobecne viac psychoterapeutov. Pretože psychoterapeut musí mať adekvátne vzdelanie, prejsť dlhým výcvikom a je to veľká časová a finančná záťaž.
Mnohí lekári nevedia hovoriť s pacientmi
Stáva sa niekedy, že človek potrebuje psychologickú starostlivosť kvôli predošlému neempatickému prístupu iných lekárov? Ako by sa mali lekári učiť komunikovať s pacientmi? Myslíte si, že v odbornej príprave, teda na lekárskych fakultách, je tomu venovaná dostatočná pozornosť?
V medicíne je to ako v iných odboroch ľudskej činnosti – všetko stojí a padá na ľuďoch. Osobne si myslím, že výcvik komunikácie u budúcich lekárov a ďalších ľudí v zdravotníctve je veľmi slabý. Venuje sa tomu málo pozornosti a rovnako málo pozornosti sa venuje starostlivosti o zdravotníkov samotných. Je to psychicky extrémne náročná práca a pokiaľ sa lekári a sestry nestarajú o svoje duševné zdravie a systém nepodporuje ich zdravé fungovanie, teda je v ňom vysoký tlak na výkon a nezdravé medziľudské vzťahy, môže to sekundárne spôsobovať aj ťažkosti v ich komunikácii alebo vyhorenie. Podľa mňa je dobrá komunikácia s pacientom polovica úspechu liečby. Akákoľvek liečba – aj chirurgická – je založená na vzťahu pacient-lekár a keď ten nefunguje, potom ani výsledky liečby nie sú také, aké by mohli byť.
Pandémia COVID-19 prispela k rozvoju telemedicíny, ale poznačila poskytovanie zdravotnej starostlivosti aj negatívne. Hovorili ste o online terapiách, no ako ešte ovplyvnila pandémia psychoterapeutickú starostlivosť?
K online terapii sme v tom období boli trochu donútení, aby sme ostali v kontakte s našimi pacientmi. Robili sa o nej viaceré prieskumy a výskumy a zatiaľ nie sú jednoznačné odpovede na to, aká účinná je v porovnaní s prezenčnou terapiou. Jej nesporné výhody sú v tom, že lekár a pacient sa vedia spojiť hocikedy aj z opačných strán zemegule. Ešte pred covidom sa využívala napríklad u pacientov, ktorí išli služobne na pol roka do iného štátu. Toto sa počas pandémie prispôsobilo na iné situácie, plus vzrástol počet online krízových intervencií. Kontakt s pacientom online je však trochu iný, môže prísť k oneskoreniu v komunikácii a neporozumeniu.
V súčasnosti aj utečenci prichádzajúci z Ukrajiny potrebujú rôzne druhy starostlivosti, v niektorých prípadoch aj psychologickú. Pravidlá poskytovania a uhrádzania zdravotnej starostlivosti v SR žiadateľom o azyl sú však stále nejasné. Usmernilo vás ministerstvo zdravotníctva dostatočne, ako takýchto pacientov vyšetrovať a evidovať?
Sú vydané vyhlášky a rovnako zdravotné poisťovne vydali usmernenia, akú starostlivosť utečencom môžeme poskytovať, ako ich máme evidovať a vykazovať. V rámci klinickej psychológie je skôr problémom jazyková bariéra, lebo reč je pri psychologickej diagnostike a terapii veľmi dôležitá. Rôzne organizácie zverejňujú zoznamy psychoterapeutov, ktorí hovoria po ukrajinsky. Dostupnosť však určite nie je taká ako u slovenských občanov.
Čo sa týka úhrad od poisťovní, nemám osobnú skúsenosť, no myslím si, že doteraz zdravotné poisťovne ľuďom z Ukrajiny uhrádzali len neodkladnú zdravotnú starostlivosť. A tam dlhodobejšia psychoterapia nepatrí. Ale viem o jednej kolegyni zo Žiliny, ktorá teraz má v starostlivosti pacientku z Ukrajiny. Takže vždy sa dá nájsť cesta, aj keď je to komplikovanejšie ako v našom zabehnutom systéme.
Existujú o psychologickej starostlivosti rôzne dezinformácie alebo stigmy, kvôli ktorým sa ľudia hanbia alebo boja prísť k psychológovi?
Samozrejme, funguje to stáročia a zrejme ešte dlho bude. Najčastejšie sú mýty, že človek, ktorý ide k psychológovi, nie je duševne v poriadku, že je „blázon“ alebo nespoľahlivý. Problémy týkajúce sa duševného zdravia sú stále považované za niečo oveľa horšie ako keď má niekto zlomenú nohu alebo ho bolí žlčník. Niektorí ľudia majú problém prísť, aby sa o nich nevedelo, že majú nejaké ťažkosti. Napríklad nechcú sedieť v čakárni, lebo sa boja odsúdenia spoločnosťou, ohovárania alebo šikanovania. A ak niekto ochorie závažnou duševnou poruchou, veľmi to ohrozuje jeho sebahodnotenie. Nemá už obavu len z toho, čo si o ňom kto pomyslí, ale aj čo si myslí on sám o sebe.
Lucia Hakszer
