Nádory plic jsou mezi onkologickými onemocněními největší zabijákem. Pokud je ale choroba zachycena včas, bývá dobře léčitelná – s čímž může pomoci screening. Problém je, že zdravotnický systém mnohdy nefunguje tak, jak by měl, a pacient přijde kvůli zbytečným prodlevám o týdny i měsíce, které ho ve finále mohou stát život. Odborníci proto volají po větší centralizaci péče, díky níž by se urychlila a zkvalitnila diagnostika. Podobně by bylo na místě centralizovat chirurgické výkony. Jde přitom o kroky, které mají podporu i plátců péče. Problematice se věnoval Kulatý stůl Zdravotnického deníku s názvem Cesta pacienta s karcinomem plic za včasnou diagnózou a léčbou.
Údaje naznačují, že až 71 procent dospělých pacientů s rakovinou plic se nedostane ke specializované péči včas, přičemž podstupuje opakovaně – a zbytečně – nákladná vyšetření. To je u nádorů plic zásadní problém, který přispívá k tomu, že si tato choroba vyžádá stejně životů, jako rakovina prsu a kolorekta dohromady.
„Přitom víme, že rakovina plic je v raných stadiích dobře léčitelné onemocnění s pětiletou úmrtností pod osm procent ve stadiu jedna. Bohužel ale s 94 procentní úmrtností ve stadiu čtyři. Proto se snažíme zachytit rakovinu včas,“ zdůrazňuje předseda bronchologické sekce České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP a přednosta I. kliniky tuberkulózy a respiračních nemocí 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Jiří Votruba.
V tomto ohledu velmi pomáhá screening, který v Česku odstartoval na začátku tohoto roku. Problém ovšem je, že vyšetření mnohdy nerozpozná samotnou rakovinu, ale tzv. solitární plicní uzel, který je nutno dál diagnostikovat. K tomu je ale potřeba dodržovat určitá schémata, jež však většina našich center nedokáže dodržet. Pokud je pak pacient diagnostikován a indikován k léčbě, je také navíc potřeba dobře odebraný tkáňový vzorek. To s sebou může obnášet opakované výkony, kterým by se šlo vyhnout.
„Současný stav není, navzdory snahám všech, kdo se ho účastní, zcela uspokojivý. Dnes se více než 40 procent rakoviny manifestuje jako solitární plicní uzel a u 90 procent je nutný přesný staging, což lékař, který má k dispozici pouze bronchoskop, nedokáže určit. V některých místech, kdy je vzorek odebraný na periferním pracovišti, trvá histopatologie i s dopravou až tři týdny, což může být u některých typů nádorů, jako je malobuněčný karcinom, zcela rozhodující doba,“ vysvětluje Jiří Votruba. Prodlevu lze ale odbourat, pokud je vyšetření provedeno přímo na velkém pracovišti, kde se rovnou histopatologie provede.
Bronchoskopie kvůli rakovině plic jen v centrech
Proto nyní pneumologická společnost projednává podnět na zřízení národních onkologických center, která by splňovala nepodkročitelná minima pro jednotlivé výkony. Zatím ještě v tomto ohledu nebyl nalezen konsenzus, to se ale snad v budoucnu změní a vznikne tak návod, jak dál postupovat.
„Chtěli bychom to udělat tak, že každý broncholog může bronchoskopovat, pokud chce, ale pouze v případech, kdy se bude jednat o cizí těleso, výplach, určení zánětlivé etiologie daného onemocnění, eventuálně biopsii sliznice. Ale co se týče primodiagnostiky a stagingu plicní rakoviny, byla by na místě centralizace,“ načrtává Votruba s tím, že už byly na Kancelář zdravotního pojištění zadány základní parametry, podle nichž pracoviště odlišit.
Jan Bodnár, náměstek ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR
K zavedení takovýchto změn je ale nezbytná spolupráce s plátci. Bude totiž potřeba, aby vznikly kódy primární bronchoskopie, kde bude součástí výkonu platba za jednorázový bronchoskop. Není totiž ekonomicky efektivní, aby si lékaři, kteří bronchoskopují jednou či dvakrát týdně, kupovali náročné vybavení. „Je to o rozvoji kvalitativní složky, takže to budeme podporovat a budeme o tom diskutovat i z hlediska úhradových modelů,“ reaguje náměstek ředitele VZP Jan Bodnár.
Centrální multidisciplinární tým může péči dál posunout
Co se ovšem již povedlo, je vybudování centrálního multidisciplinárního tumor boardu, který spojuje čtyři pražské nemocnice a připojují se i další. Ten za rok své existence projednal na svých online setkáních přes 800 pacientů. Podle docenta Votruby by ovšem bylo dobré, kdyby se takovýto centrální tým odlišil od těch klasických multidisciplinárních týmů v komplexních onkologických centrech.
„Multidisciplinární tým už dnes má svůj kód, který může vykázat. Ale to, jak je koncipován centrální multidisciplinární tým, je trochu jiná entita, která může pro pacienta přinést něco nového a dát mu jinou diagnostickou a léčebnou trajektorii. Moje představa je, že pokud by pacient prošel centralizovaným multidisciplinárním týmem, měl by mít signální kód, který by ho bonifikoval,“ nastiňuje Votruba. „Další rozšiřování kódů je k diskuzi, které se určitě nebráníme,“ reaguje Jan Bodnár s tím, že už dnes je u některých typů léčby podmínkou, aby pacient prošel multidisciplinárním týmem.
Centralizace je ale také třeba u chirurgických výkonů v onkologii. „Není jiné cesty než vyselektovat výkon nebo skupinu výkonů vázaných k určité diagnóze, a ty pak plátce proplatí jen akreditovanému pracovišti. Nic jiného v tom nemůže sehrát roli – selekce kvalitních profesionálů od těch, kteří si to chtějí zkusit, musí být o tom, že na to ti ostatní ekonomicky doplatí. Podobně pokud pacient neprojde multidisciplinárním týmem, nemůže mít zaplacenou drahou kvalitní léčbu. Zatím to tak není. Hraje v tom roli celá řada okolností, bohužel včetně toho, že se do této debaty zapojí politici,“ poukazuje předsedkyně Výboru České onkologické společnosti ČLS JEP a přednostka Onkologické kliniky 2. LF UK a FN Motol Jana Prausová.
„Plátci mají v ruce mocnou zbraň – totiž že řeknou, že neproplatí zákroky resekce plic ve spojitosti s onkologickou diagnózou nikomu jinému, než akreditovanému pracovišti. Navíc tu musí být kód multidisciplinárního týmu, který rozhodne, jakým způsobem bude pacient léčen. Nerozhodujeme totiž jen o tom, že něco uřízneme – jedná se i o dobré načasování. U některých pacientů je vhodné předléčení neoadjuvantní léčbou, u některých je první chirurgický zákrok,“ přidává se předsedkyně Výboru České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP a přednostka Pneumologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice Martina Koziar Vašáková.
Mimo centra jen 75 procentní úhrada
Pojišťovny přitom takovouto centralizaci péče velmi podporují a debaty o ní běží. První vlaštovky jsou navíc zahrnuty v úhradové vyhlášce pro příští rok, kdy došlo k vyjmutí některých výkonů, jejichž úhrada nově bude jiná v centrech a jiná mimo ně.
„Je to správný směr. Péče v centru bude hrazena plně, mimo centra 75 procenty. I tvůrci úhradové vyhlášky tak vyslyšeli požadavky a do budoucna počítáme s tím, že centralizace specifických složitých výkonů v onkologii půjde tímto směrem. Variabilita a granularita je tak veliká, že není možné očekávat dostačující kvalitu v centrech nižšího typu,“ říká k tomu Jan Bodnár. Pojišťovny sice podle něj mají omezené možnosti, kdy mohou neproplatit výkony, nicméně omezení úhrady je přístup, který chce VZP do budoucna dál kultivovat.
Na druhou stranu je třeba mít na paměti, že centra mají limitovanou kapacitu. Proto chtějí onkologové definovat péči, kterou bude možné delegovat do regionu. Každé komplexní onkologické centrum by si pak ze spolupracujících pracovišť vybralo ty, které považuje dostatečně erudované na to, aby část péče přesunulo k nim. Zároveň ale bude třeba, aby za takovou péči neslo odpovědnost. „Na to však někdy narážíme,“ dodává Jana Prausová.
Poděkování za podporu při uspořádání kulatého stolu patří společnostem MSD a Sprinx.
Foto: Radek Čepelák
Michaela Koubová
