Častější využívání antibiotik, která více přispívají ke vzniku antibiotické rezistence – i to je důsledek lékových výpadků, s nimiž tuto zimu bojovala nejen Česká republika. Po covidové pauze, kdy vzhledem k používání ochranných pomůcek a faktu, že řada lidí s respirační infekcí raději lékaře nenavštívila, se spotřeba antibiotik snížila a vrátila se na předcovidovou úroveň. V některých skupinách, bohužel právě těch, které se velmi podepisují na vzniku antibiotické rezistence, ovšem stoupla ještě více, a pokud se podíváme jen na poslední čtvrtletí loňského roku, vystřelila spotřeba makrolidů ve srovnání se stejným obdobím předchozích let na nevídanou úroveň. Jak se spotřeba antibiotik mění, osvětlil Zdravotnickému deníku odborník na lékové interakce Michal Prokeš ze společnosti Drug Agency a Helena Žemličková, vedoucí Národní referenční laboratoře pro antibiotika.
Antibiotika jsou léky, jejichž nadužívání se krutě nevyplácí – a to jak těm, kdo je užívají při léčbě potíží, na něž by byla vhodnější jiná terapie, tak celému zdravotnickému systému a celé společnosti. Odhaduje se totiž, že bez změny přístupu bude v roce 2050 stát antibiotická rezistence 10 milionů životů ročně a lidé tak mohou mnohem častěji umírat v důsledku chirurgických zákonů i problémů, které dnes nepovažujeme za závažné.
Nutno také říci, že řada českých lékařů v přístupu k preskripci antibiotik nepatří k nejosvícenějším. Zatímco třeba ve Švédsku lékaři zpravidla sahají v první řadě po antibiotikách, která nemají takový potenciál způsobovat antibiotickou rezistenci, u nás je to bohužel zcela běžné. Tento trend navíc nyní posílily výpadky, v důsledku čehož vystřelila spotřeba mezi českými lékaři oblíbených makrolidů v závěru loňského roku do velmi nepříznivé výše.
Zdroj dat: SÚKL. Jde o údaje bez rozlišení odborností lékařů. Lze očekávat, že zhruba v 90 procentech se jedná o spotřeby v ambulantním sektoru a že přes polovinu spotřeb ATB indikovali praktičtí lékaři pro dospělé a pro děti a dorost. Spotřeby jsou vyjádřeny v DDD/TID, tedy v počtu definovaných denních dávek na 1000 obyvatel a den.
Co tedy data SÚKL ilustrující spotřebu léků v loňském roce předchozích letech prozrazují? „V období do roku 2020 pozorujeme vzestup širokospektrých ATB ze skupiny chráněných penicilinů (neboli chráněné aminopeniciliny, na grafu nahoře červenou barvou), jako je například přípravek Augmentin. Poté v období epidemie covidu-19 vidíme pokles (jako ostatně u všech ATB). Důvodem zřejmě bylo omezení vzájemnému kontaktů obyvatel, čímž se předešlo nejen větší nákaze covid-19, ale i všech ostatních infekcí. Dále lze předpokládat, že pokud pacient onemocněl lehčí infekcí (zejména horních dýchacích cest), která má tendenci k samovolnému odeznění, tuto infekci raději „vyležel“ doma bez návštěvy lékaře. V roce 2022 však přichází výrazný vzestup na ještě vyšší úroveň než před covidem,“ popisuje Michal Prokeš.
Spotřeba cefalosporinů (na grafu fialově), které patří k širokospektrým antibiotikům a jejichž nadměrná spotřeba též vytváří antibiotickou rezistenci, do roku 2019 narůstala, během pandemie klesla a loni rychle stoupla na úroveň před covidem.
Jízdu na horské dráze však připomíná zejména využívání makrolidů (na grafu oranžově), jako je klarithromycin či azithromycin, které sice Světová zdravotnická organizace označuje za širokospektrá antibiotika, ale jejich spektrum je užší než u chráněných penicilinů či cefalosporinů a je částečně zaměřeno i na jiné mikroby. Jejich spotřeba do roku 2015 mírně rostla, pak nejprve pomalu klesala a v roce 2020 se svezla vlivem covidu dolů prudce. V roce 2022 ovšem přišel prudký nárůst.
Z tetracyklinů (TTC, na grafu modře) byl předepisován jen doxycyklin, jehož spotřeba je vcelku stabilní. Jde sice taktéž o širokospektrá antibiotika, která však v současnosti pro Česko nepředstavuje takové nebezpečí rezistence jako chráněné (amino)peniciliny, makrolidy a cefalosporiny.
Spotřeba „obyčejného“ pencilinu (typicky V-PNC, antibiotikum s úzkým spektrem, je na grafu znázorněno zeleně), který je lékem prvé volby například u bakteriální tonsilofaryngitidy, lidově řečeno anginy, mírně klesala již v době před covidem, načež se při pandemii propadla. Loni pak sice spotřeba vzrostla, ovšem ne na úroveň před covidem.
Smutný příběh ovšem ilustruje spotřeba nechráněných aminopenicilinů (hnědá barva), které jsou lékem první volby u řady respiračních onemocnění dýchacího ústrojí včetně pneumonie s mírným průběhem u pacientů, kteří netrpí jiným závažným onemocněním, jako je srdeční selhání. Do roku 2013 se sice dařilo jejich spotřebu mírně zvyšovat, pak ovšem nastal o to rychlejší pokles, kdy začala být tato antibiotika zbytečně vytlačována chráněnými (amino)peniciliny. V roce 2022 sice nastal malý vzestup, ale mnohem menší, než by bylo možno očekávat.
Co přesně udělaly se spotřebou antibiotik lékové výpadky, je ovšem lépe vidět na číslech zachycujících pouze čtvrtá čtvrtletí. Pozitivní sice je, že chráněné (amino)peniciliny (červeně) doznaly, na rozdíl od minulých let i v rámci údajů za celé roky, prudký pokles, ten je ovšem „vyvážen“ prudkým nárůstem spotřeby makrolidů (žlutě) a cefalosporinů (fialově). Prudký vzestup spotřeb „obyčejného“ penicilinu (V-PNC) oproti veškerému očekávání nenastal, a nedošlo ani k růstu spotřeby nechráněných aminopenicilinů (hnědě) – a to přesto, že se jedná o léky prvé volby u řady infekčních onemocnění.
„V obou grafech pozorujeme nepříznivý trend, kdy antibiotika s úzkým spektrem jsou nahrazována širokospektrými ATB. V období 2020-2021 nastal vlivem epidemiologické situace způsobené covid-19 pokles spotřeb ATB, nejvíce těch s úzkým spektrem. V průběhu roku 2022 docházelo k postupnému vzestupu spotřeby, avšak ve čtvrtém čtvrtletí došlo k výrazné změně struktury předepisovaných ATB v neprospěch ATB považovaných u většiny infekcí za léky prvé volby („obyčejný“ penicilin a nechráněné aminopeniciliny). Lze důvodně předpokládat, že k předpisům ATB druhé a další volby (makrolidová a cefalosporinová ATB) museli sáhnout i lékaři, kteří dosud preferovali ATB prvé volby, ale i ti, kteří nesprávně upřednostňovali chráněné (amino)peniciliny z důvodů nedostatku penicilinů obecně (V-PNC i aminopeniciliny chráněné i nechráněné). Nelze vyloučit ani vlivy nedostatku tetracyklinů a jiných ATB, která by mohla ATB prvé volby u některých infekcí nahradit lépe než makrolidy nebo cefalosporiny,“ vysvětluje Michal Prokeš.
Tento negativní jev, který nastal v důsledku některých léků, navíc může mít delšího trvání – a to i pokud na trhu budou všechny druhy antibiotik. „V antibiotické politice podporujeme zdrženlivý přístup k předepisovaní antibiotik obecně a jednoznačnou preferenci úzkospektrých antibiotik, tedy penicilinu. To výpadky negativně ovlivňují, protože nedostatek antibiotik a používání jiných preparátů může do budoucna u některých lékařů zůstat normou,“ řekla před časem ZD vedoucí Národní referenční laboratoře pro antibiotika Helena Žemličková.
Co tedy v důsledku vzniklé situace hrozí? „Makrolidy i cefalosporiny představují pro řadu infekcí suboptimální volbu (viz aktuální doporučené postupy pro předepisování antibiotik v ČR). Především se v řadě případů zbytečně vytváří tlak na rozvoj rezistentních kmenů bakterií, k tomu u makrolidů přistupuje i bezpečnostní riziko: Klarithromycin, nejčastěji předepisovaný makrolid, působí závažné lékové interakce léků, které jsou odbourávány enzymem CYP3A4 a/nebo jsou přenášeny transportérem P-glykoprotein, což je více než třetina všech užívaných léků. Může tak způsobit předávkování těmito léky. Navíc makrolidy mohou ve vzácných případech navodit nebezpečnou poruchu srdeční činnosti „torsade de pointes“,“ shrnuje rizika Michal Prokeš.
Michaela Koubová
