Konkrétní a jednotný rozsah nároku hrazených služeb definovaný zákonem, nastavená úroveň komfortu a vymezení prostoru a podmínek pro přímé platby. Tyto oblasti jsou podle ředitele Kanceláře zdravotních pojišťoven Ladislava Švece klíčové pro udržitelnost dostupného zdravotnictví v České republice. Na sympoziu Zdravotnického deníku hovořil o nedostatečně účinných nástrojích regulace i chybějí definici nároků zdravotní péče.
„Naším cílem není vybrat více peněz nebo zjednodušit život institucím, ale ochránit slabé a zachovat solidaritu, dostupnost a kvalitu péče v zákonném vymezení nároku, i v době mimořádného tlaku,“ uvedl svoji přednášku s názvem Koncept budoucího vymezení nároku z v.z.p., prostoru a pravidel pro přímé platby Ladislav Švec, který zároveň doplnil, že systémové změny by měly být prováděny v blocích, nikoliv podle toho, jaký nápad zrovna převažuje ve stávající státní správě. „Pokud nebudeme směřovat daným koncepčním směrem, jakákoliv další změna bude jenom přešlapováním na místě.“
Pro rozsah nároku hrazených služeb je klíčová smlouva mezi poskytovatelem zdravotní péče a pojišťovnou. „V reálu dochází k živelnému rozvoji jednotlivých typů i cen přímých plateb. Neexistuje obsah, rozsah ani podrobnější podmínky přímých plateb v zákoně,“ upozornil Švec a poukázal na typy plateb týkající se vyššího komfortu, kde chybí jakákoliv definice. „Jak mohu říct, že je něco lepší, pokud nemám definováno, co je onou hrazenou základní službou?“, vznesl do publika řečnickou otázku Švec. Podle něj také řada dalších služeb, jako je například objednání na čas či přes internet, vzniká arbitrárně, jinými slovy, poskytovatel si sám určuje, která služba ještě je nebo už není součástí hrazeného zákonného nároku.
Omezené nástroje regulace
„Máme zde cenový výměr ministerstva zdravotnictví, který ale nevymezuje základní hranici mezi nárokem a možností přímé platby. Mezi tím, kde končí hrazená služba a začíná služba nehrazená,“ nastínil Švec a dodal, že ceny prostě libovolně vznikají. Regulace je přitom v rukách pověřených finančních úřadů.
V určité míře regulace existuje i na úrovni smluvního vztahu mezi pojišťovnou a poskytovatelem zdravotní péče. Pojišťovny podle Švece ale nedokážou zabránit tzv. vnitřnímu kanibalismu. „U některých smluvních poskytovatelů má přednost pojištěnec smluvní pojišťovny před jiným pojištěncem stejné pojišťovny, například ten, který zaplatil registrační, potažmo klubový poplatek.“
„Pokud nemáme rozsah služeb plně hrazených ze zdravotního pojištění přesně vymezený, vždycky se dostaneme do situace, kdy lze velmi těžko uchopit zbývající prostor pro přímé platby,“ uvedl Švec a dodal, že mezi pojištěnci není zaručena rovnost, protože se mohou dostat k různým službám na různých místech. „Dostáváme se do situace, kdy si rozsah určuje libovolně pojišťovna nebo poskytovatel sám.“
Příplatek za vyšší komfort nebo lázně
Klíčové řešení je podle Švece vymezení prostoru pro přímé platby, které je nutné ohraničit zákonem. „Já v zásadě nevím, kde najdu, která služba je ze zákona uhrazena,“ krčil rameny na sympoziu. „Ohraničením umožníme také reálně naplnit myšlenku transparentního komerčního připojištění, které podle mého názoru mohlo vzniknout kdykoliv. Systémovým problémem je, že prostor není dostatečně jasně vymezen a není stabilní.“
Koncept změn iniciativy Zdravotnictví 2030 usiluje o doplnění existující obecné zákonné definice o výčet hrazených služeb. „Součástí zákonného vymezení by podle nás měla být také základní úroveň asistenčních a administrativních služeb ze strany poskytovatele i zdravotní pojišťovny,“ doplnil. O nedostatečném zákonném vymezení hrazených zdravotních služeb přednášel na sympoziu také vedoucí Katedry zdravotnického práva Právnické fakulty UK Petr Šustek (psali jsme zde).
Druhá část návrhu se týká vymezení negativního prostoru, kde budou umožněny přímé platby. „Jednou z oblastí by mohla být zákonem vymezená komfortní třída, ve které bude možné za určitých podmínek při hospitalizaci vybírat přímé platby. Jde o věc, která by však měla být podchycena zákonem.“ Mezi služby, které by nemusely být plně hrazeny ze zdravotního pojištění, by se podle Švece mohly zařadit také lázeňské pobyty či vyšetření u lékařů bez doporučení.
Definice prostoru pro přímé platby ovšem podle Švece automaticky neznamená, že by za služby platil přímo a pouze pojištěnec. „Vytvoříme prostor také pro komerční připojištění, které však nebude znamenat plošné řešení všech problémů. V tomto ohledu by veřejné zdravotní pojišťovny měly mít možnost nabízet různý rozsah plnění nad rámec základního definovaného rozsahu.“
Definice nároku hrazených služeb by měla přinést řadu výhod jak pro pojištěnce, tak také pro celý systém. „Pojištěnec získá ponětí o svém reálném nároku a bude mít možnost ho vymáhat. Získá prostor, ve kterém budou přímé platby poskytovány v transparentním rámci a umožníme mu možnost volby řešení. Pro systém to znamená vyšší stabilitu, příjmy a místo pro soutěž jako základní podmínku zvyšování efektivity,“ uzavřel Švec.
Nela Slivková
Foto: Radek Čepelák
Zdravotnický deník děkuje generálnímu partnerovi sympozia společnosti Sprinx Systems, a.s.
