Nedostatek některých léků představuje v současnosti nejen pro české zdravotnictví jednu z největších výzev. Které léky chybí nejvíce, jak by měl stát jednat a je společnost ochotná platit cenu za případný návrat výroby farmak do Evropy? Nejen na to jsme se ve Zdravotnickém deníku ptali prezidenta České lékárnické komory Aleše Krebse, který je od letošního ledna zároveň členem speciální pracovní skupiny ministerstva zdravotnictví, která má za cíl hledat řešení lékové krize. Rozhovořil se i o její činnosti a důvodech, pro který skupina o výpadcích zveřejňuje jen relativně málo informací.
Nedostatek kterých léků vnímáte jako nejproblematičtější?
Začnu od toho, co není problém. Drtivou většinu výpadků za ty dlouhé roky – a proto to až donedávna vypadalo, že je všechno takřka v pořádku – lékárníci zvládli přes generickou substituci, individuální přípravy a podobně. My jsme ale věděli, že se něco děje a varovali i tehdejší vedení ministerstva zdravotnictví.
U některých přípravků výpadek problém není, protože jsou nahraditelné jinou účinnou látkou nebo jiným přípravkem. Proto si myslím, že například panika kolem chybějícího Endiaronu byla úplně zbytečná. To je něco, co lékárníci naprosto bez problému zvládnou; stejně tak většinu očních přípravků a podobně.
Nemyslíte, že svoji roli hraje i určitá symbolika? Zmíněný Endiaron si Češi berou na dovolenou, takže když chybí, mají pocit, že se bez něj neobejdou
Máte pravdu, že Endiaron je v České republice určitý symbol a specifikum. Fakticky se nikde jinde v Evropě ani nepoužívá. Je zde spousta lidí, kteří jsou na něj fixovaní, a já si dokonce myslím, že někteří pacienti si na každý zažívací problém berou Endiaron, přestože to na jejich následné zlepšení nemá vliv. Je to ale současně zrovna jeden z léků, které když chybí, dokážeme jej v lékárně nahradit a na cesty lidem doporučit něco jiného, co jim pomůže stejně.
Skutečným problémem je dostupnost, zejména penicilinových antibiotik, konkrétně fenoxymetylpenicilinu. Ale zde se musíme spolehnout na to, co dohodne ministerstvo zdravotnictví.
Řeší se nedostatek penicilinu v pracovní skupině ministerstva zdravotnictví?
Ano. Samozřejmě se tam řeší antibiotika, kvůli nimž vlastně pracovní skupina vznikla.
Hlídáme skupiny léčivých přípravků, kde by mohlo potenciálně dojít k výpadku, aby se hledalo řešení s předstihem. Díky tomu se nedostatek potom vůbec nemusí v praxi projevit. Nemá ovšem smysl dávat ven kompletní informace o čem se přesně jedná, protože by to spustilo panické předepisování, nakupování a vydávání. Cílem je zajistit plynulé zásobování o dostupnost léků těm, kteří je v danou chvíli potřebují.
Na druhou stranu těch informací je málo. Není lepší dát informovat otevřeněji a popsat, co se daří i co se nedaří?
Asi by se to dalo. Je třeba oddělit informace, které popisují reálný stav od predikcí. Se zveřejňováním predikcí bych byl opatrný, když vidíte možný výpadek v predikci, tak se strhne lavina skupování a vytvoří se nedostatek, který by možná ani nenastal, a bude problém paniku zvládnout.
Neexistuje žádný nástroj, jakým by šlo takové skupování omezit?
U volně prodejných to není až takový problém. Tam ta nedostupnost, například sirupů, byla krátkodobá. Ale někdy je potřeba na přípravek uvalit indikační a množstevní omezení tak, aby se primárně dostal k pacientům, pro které je určený. Aby se zkrátka nedostával do jiných indikací, například z diabetologie do obezitologie, kde to je teď typické.
Ono se to nedá udělat jednoduše. Přeregistrovat přípravek na přípravek s omezením trvá velmi dlouho, a výpadek přijde obvykle rychle. V minulosti docházelo k tomu, že přerušení nebo ukončení dodávek bylo hlášeno pozdě, takže je potřeba současně vytvářet tlak na výrobce, aby hlásili problémy včas.
To je součástí aktuální novely ministerstva zdravotnictví, jejímž cílem je vytvořit časový polštář na zajištění náhradních přípravků, vypsání specifického léčebného programu nebo zajištění mimořádného dovozu léků ze zahraničí. Když vám výrobce přestane bez varování dodávat, lék vám během týdne zmizí a neuděláte s tím nic.
Takže v tomto je novela přínosná?
Ano, ale za podmínky, že pohyb léků bude datově pokryt a bude to kontrolovatelné. Když už se vyžadují data z lékáren a distribuce o tom, kolik je léčiv rozptýleno v terénu, tak musí být jasně viditelné, kolik a kam jich bylo dodáno, jakým způsobem a na základě jakých objednávek byly dodávky rozděleny mezi lékárny. Jestliže je tam snaha o to, aby se zbývající zásoby dostaly do co nejširšího spektra lékáren, musí tam být dostatečný datový podklad, aby se zabránilo tomu, že někdo někoho bude upřednostňovat. Na datech se to bude dát buďto potvrdit, nebo vyvrátit. Bude to pro všechny strany čistější a rozumnější řešení. A musí být také distribucí povinně přijímány objednávky, aby nebylo možné obejít povinnost dodávky nepřijetím objednávky.
Lékárníci z menších nezávislých lékáren si často stěžují, že penicilin nemají, přestože podle informací ministerstva zdravotnictví je ho v Česku přebytek. Kde tedy je? Jde do ciziny, nebo je ve skladech některých lékáren, řetězců, distributorů?
Nikdo tato data nevidí. Proto je kolem toho spousta spekulací. Kdybychom měli tato data, mohli bychom cíleně zasáhnout.
Přitom každá krabička má dnes svůj kód. Proč to tedy nevidíme?
Ten kód je zneplatněn až při výdeji. Distributor si může zkontrolovat třeba jedno balení v šarži, ale nemá povinnost kódy kontrolovat plošně.
Ale když máme kódy k dispozici, nestačilo by nějakým nařízením distributorům uložit, kdy mají co hlásit?
Ano, ale pro ně by to byla zátěž, což se jim nebude líbit. Data o pohybu léčivých přípravků bychom ovšem potřebovali, a nejsme přitom odkázáni na FMD kódy (označení léčiv podle Evropské protipadělkové směrnice, pozn. red.). Musí to být ale jasně prokazatelné. Jestliže distributor obdržel nějaké množství přípravku s omezenou dostupností, musí si vzít od lékáren záznamy a ty spravedlivě vykrýt. Jedná se v podstatě o rezervace u aktuálně nedostupných léčivých přípravcích. Nesmí se dít, že si vybere jenom polovinu portfolia lékáren a od těch si záznamy vezme a od poloviny ne. Nastavení musí být jasné pro všechny tak, aby nevznikaly zbytečné rozepře. Technologicky je to zvládnutelné, nesmí ale chybět vůle, stejně jako u spousty jiných věcí, jako jsou kontroly, sledování a vyvozování důsledků.
Kromě vytváření předpokladů pro nasmlouvání léků, co ještě z akutních opatření by mělo ministerstvo zdravotnictví udělat?
Bylo by výborné, pokud by se podařilo provázat doporučení, zejména ta o léčbě mikrobiálních infekcí, s očekávanými dodávkami. Když se totiž výrazně zvýší očekávaná spotřeba, ale nepromítne se do výrobních plánů, dojde k výpadku. To je jeden z jejich důvodů.
Jinak na národní úrovni toho moc udělat nejde. I když jedna z věcí, které změnit lze, jsou ceny.
Myslíte si, že farmaceutické firmy využily situace, aby tlačily na plošné zvýšení cen, a mělo by se jim vyhovět, nebo by se mělo postupovat případ od případu?
Případ od případu. Když jsem se díval na peniciliny, tak mě upoutalo – a to je pozůstatek způsobu stanovení cen a úhrad, který byl kdysi přijat – že tam evidentně nefunguje dobře vnější reference. Podíváte-li se na tři hlavní výrobce, kteří sem dodávají peniciliny (Penbene, Ospen a V-Penicilin BBP), tak zjistíte, že úhrada je sice přepočítaná proporcionálně správně, ale jsou tam dramatické rozdíly v maximálních cenách, i o dvojnásobek. K tomu by ale byla potřeba legislativní změna. To se nedá udělat jen tak. Změna ceny je poměrně složitá záležitost.
Ukázalo se, že v okamžiku, kdy jsou přípravky omezeně dostupné, tak i cena může hrát svoji roli, ale ne všech. Neznamená to, že když zvýšíme úhrady a ceny, najednou léky budeme mít. Nebudeme, protože léky jsou nedostupné i ve velkých a mnohem bohatších zemích, které na ně vydávají více peněz. Jenom cenou si nepomůžeme. Musíme se zaměřit i na výrobní kapacity v Evropě, tedy na to, co dokážeme sami vyrobit a zajistit na úrovni účinných látek a jednotlivých léčivých přípravků. Jestli se dokážeme na evropské úrovni domluvit na určitém seznamu preferovaných účinných látek nebo přípravků, který bude pro nás všechny zavazující. To je ale mimo národní úroveň a národní možnosti.
Proč je takový problém vyrábět léky v Evropě?
Důvodem těch přesunů výroby do Asie byla snaha všechno maximálně zlevnit. Zároveň jsme tam do značné míry přesunuli i ekologické vlivy. I kvůli nim by byly léky vyráběné v Evropě dražší. My si ale musíme říct, co vlastně chceme. Buď se budeme potýkat s výpadky a možná ještě horšími, a nebo si řekneme, že léky jsou strategická záležitost – a podle mě jsou – a potom musíme něco obětovat a bude nás to stát nějaké peníze. Nic mezi tím není. Je to o stanovení priorit. Ale výroba se dá přesunout do Evropy. Budou se tu ale muset najít prostory a personál.
Byl byste pro, aby se léky vyráběly přímo v České republice?
To už je na Evropské unii, aby zhodnotila kapacity jednotlivých zemí, ale určitě ať se něco vyrábí i v České republice. Žádná evropská země není zcela soběstačná, tak by se to mohlo rozdělit.
Unie je to společenství spolupracujících a provázaných států, které uvnitř takřka nemají hranice, díky čemuž zde probíhá volný pohyb zboží, lidí a kapitálu, tak bychom toho měli využít. Je třeba spolupracovat. Není to tak, že by mělo všechno dělat Německo nebo Francie. Mělo by to být pokud možno rozdělené do jednotlivých zemí. To bych viděl jako rozumné.
Co byste řekl lidem, kteří nadávají, že za minulého režimu léky jako penicilin byly běžně k sehnání a dnes, ve svobodné zemi, nejsou?
Já si pamatuji, jakými antibiotiky mě léčili za socialismu a svému dítěti bych je dneska nedal. Dnes se používají mnohem modernější a bezpečnější léky. Kvalita, rozsah – a nejde jenom o léky ale i další terapie – je dnes nesrovnatelně vyšší. Funguje pravidelné zásobování i v malých obcích na denní bázi, někdy i dvakrát denně. Tehdy se dělaly obrovské předobjednávky na týdny dopředu a léky rychle pak z lékáren zmizely. Polovina z nich třeba ani nebyla vůbec k dispozici. Navíc byly stanoveny povinné zásoby a pro vyvolené z komunistických úřadů se musely nechávat stranou některé dovozové léky, které se nesměly vydat normálnímu pacientovi. Něco takového je dnes absolutně nemyslitelné. Dnešní a tehdejší dostupnost léků, i přes všechny potíže, je nesrovnatelná.
Jak složité je vyrobit penicilin? Někteří lékárníci píšou na sociální sítě zprávy typu „dejte nám penicilin, my už z něho uděláme lék“. Je to reálné?
Biotechnologie úplně jednoduché nejsou. Asi by to nepochybně někdo dokázal, akorát, že chybí právě ten penicilin, čili účinná látka. A když bude, tak ho zpracují továrny výrobců léčiv. Druhá věc je, že není dobré se od HPLP (hromadně vyráběných léčivých přípravků, pozn. red.) vracet k IPLP (individuálně připravovaným léčivým přípravkům, pozn. red.). Při širší paletě přípravků to zabere velmi mnoho času, který by mohl lékárník věnovat pacientům.
Chápu ten návrh, četl jsem ho také od kolegů, ale myslím si, že není dobrou cestou. Je částečným řešením v případech, kdy nastala opravdu krize a ad hoc se něco musí udělat. Musí být ale k dispozici surovina.
Lékárníci toho umí spoustu, jsou opravdu šikovní, což se ukázalo i během covidu, ale neměla by být jejich cílem příprava velkého množství léků tímto způsobem.
Tomáš Cikrt, Filip Krumphanzl
