Praktický lékař Dušan Zhoř patří ke kritikům návrhu na zavedení očkování v lékárnách. V rozhovoru pro Zdravotnický deník vysvětluje, proč podle něj tato změna nepřispěje ke zlepšení péče o pacienty, a naopak by mohla ohrozit bezpečnost, kontinuitu i kvalitu zdravotních služeb. Očkování chápe jako nedílnou součást komplexní primární péče, která má zůstat v rukou lékařů.

V komentářích k rozhovoru s prezidentem České lékárnické komory (ČLnK) Alešem Krebsem, který mimo jiné řekl, že by očkování v lékárnách odlehčilo přetíženému systému, jste napsal, „co kdyby mohli lékaři vydávat léky přímo v ordinaci, aby se zbytečně nepřetěžovaly lékárny“. Myslel jste to vážně?

Považuji za poněkud zarážející, že lékař v České republice nemůže ve své praxi, a ani v rámci návštěvní služby, legálně vydat předepsané léky. Přitom ve světě jde o běžnou a funkční praxi, označovanou jako physician dispensing nebo drug dispensing, která je nedílnou součástí například systémů typu Direct Primary Care (DPC) ve Spojených státech, ale běžně se využívá i v některých venkovských regionech Francie a dalších evropských zemích. V Česku ji provádějí naši kolegové veterináři, kteří svým pacientům nejen léky podávají, prodávají, ale i je očkují.

Z této praxe profituje tedy především pacient, jelikož odpadá nutnost navštěvovat lékárnu, což je klíčové zejména pro seniory a špatně mobilní pacienty. Lékař má navíc přímou kontrolu nad výdejem konkrétního přípravku. Snižuje se frekvence výdeje různých generik dle pozitivního listu lékárny, což u některých pacientů vede k nejistotě, nižší adherenci k léčbě a někdy i k nechtěné polypragmazii, kdy pacient užívá tentýž lék pod různými názvy.

Samozřejmě si plně uvědomuji důležitost farmaceutické odbornosti při výdeji léčiv. Přesto se domnívám, že v jasně definovaných situacích či v systému návštěvní péče – by point-of-care dispensing (příprava léků na místě péče) mohl představovat bezpečný, efektivní a pacientsky vstřícný model. Tento přístup funguje bez ohrožení role lékárníků, spíše jako doplněk v místech, kde je omezení lékárenské péče ať místní nebo časové.

Řekl byste, že vás jako lékaře očkování pacientů nijak nezatěžuje?

Očkování nepovažuji za zátěž, ale za integrální součást komplexní primární péče. V praxi všeobecného praktického lékaře nejde pouze aplikaci vakcíny. Očkování beru jako plnou součást klinické a komunitní péče, která je spolu s dlouhodobostí a kontinuitou ‚Michelinskou hvězdou oboru‘. Každý kontakt s pacientem – včetně očkování – představuje příležitost k revizi farmakoterapie, ověření absolvování preventivních prohlídek, aktualizaci anamnestických údajů či koordinaci dalších vyšetření.

Zatímco ve veřejné debatě bývá očkování redukováno na otázku dostupnosti a kapacity, jako lékař vnímám zásadní význam i z hlediska bezpečnosti, adherence a celkové kvality péče. Výběr vhodného očkovacího schématu, individuální posouzení rizik, sledování předchozích reakcí na vakcinaci na podkladě dlouhodobě budované důvěry mezi lékařem a pacientem – ne klientem. Z mého pohledu tak očkování rozhodně není „zatěžující agendou“, ale naopak projevem profesní i společenské zodpovědnosti, která je s rolí praktického lékaře automaticky spojena.

Mohlo by vás zajímat

Jaké jsou hlavní odborné důvody, proč by podle vás lékárníci neměli provádět očkování?

Očkování by mělo i nadále zůstat v kompetenci lékařů, a to z několika odborných a systémových důvodů.

Zaprvé, lékárník zpravidla nemá přístup k úplné zdravotní dokumentaci pacienta, nemůže provést fyzikální vyšetření a nemá k dispozici informace o chronických onemocněních, aktuálním klinickém stavu ani o předchozích reakcích na vakcíny.

Zadruhé, provádění očkování mimo prostředí ordinace narušuje kontinuitu a intimitu péče. Fragmentace zdravotních dat ztěžuje sledování postvakcinačního statusu, zejména u rizikových skupin, a zvyšuje riziko nesouladu mezi jednotlivými poskytovateli.

Zatřetí, současný stav e-health infrastruktury v ČR je nedostatečný a uživatelsky nepříjemný.

Začtvrté, lékárníci nejsou dostatečně připraveni na řešení závažných nežádoucích reakcí. Ačkoliv jsou tyto reakce vzácné, vyžadují okamžitou a odborně zvládnutou intervenci, někdy i včetně podání adrenalinu a zajištění vitálních funkcí. Nepřijde mi etické vystavovat lékárníky tomuto typu stresu a odpovědnosti.

Byl byste pro zavedení očkování v lékárnách, pokud by bylo podmíněno absolvováním specializovaného kurzu?

Při současné legislativní úpravě je nejkratší cestou, jak může lékař samostatně provádět nebo supervidovat očkování, úspěšné absolvování atestační zkoušky v oboru všeobecného praktického lékařství. Tedy lékař-absolvent po 6 letech studia na lékařské fakultě není ani po složení kmenové zkoušky oprávněn očkování provádět. Ale pokud by lékárník absolvoval jedno či dvoudenní kurz bez jakéhokoliv předchozího studia medicíny, byl by legislativně oprávněn provádět a supervidovat očkování?

Očkování v lékárnách funguje v řadě zemí světa (jenom v Evropě jsou to například Švédsko, Španělsko, Belgie, Dánsko, Francie, Irsko, Itálie, Velká Británie a další) a tento počet stále roste. Ve Francii se dokonce po zavedení proočkovanost proti chřipce zvýšila o desítky procent. Jak validní je pro vás tento argument?

Je důležité si uvědomit, že zavedení očkování v lékárnách v řadě evropských zemí – jako je Francie, Švédsko či Velká Británie – bylo motivováno především kritickým nedostatkem dostupných očkovacích míst v rámci systému primární péče. Například ve Francii a Švédsku se ukázalo, že značná část populace nemá přímý přístup k praktickému lékaři, nejen ve venkovských a odlehlých regionech, ale například i v centru Paříže. Podobně ve Velké Británii, kde NHS čelí dlouhodobému personálnímu a kapacitnímu přetížení a na běžné ošetření se čeká týdny. V těchto podmínkách bylo očkování v lékárnách reakcí na celkové a systémové selhání dostupnosti péče.

Naopak v České republice je situace zásadně odlišná. Praktických lékařů je relativní dostatek, systém očkování v rámci ambulantní praxe je funkční a dalo by se říci absolutně dostupný.

Jakou cestu byste tedy navrhoval ke zvýšení proočkovanosti?

Jako smysluplnější řešení než očkování lékárnách vidím vytváření center primární péče s rozšířenou působností. Takové centrum by mohlo nabídnout krom pokročilých vyšetřovacích či terapeutických metod i očkování komukoli bez registrace a zároveň zajistit bezpečnost a lékařský dohled bez zbytečného zatěžování lékárníků.

A právě tady vidím velkou příležitost pro lékárníky jak mohou bezpečně pomoci k lepší proočkovanosti hlavně tím, že budou edukovat lidi, aby se šli očkovat do center případně ke svému lékaři. A to vše zcela bez zbytečných nákladů na vzdělání, vznik nových místností nebo rizik spojených se selháním.

V Dánsku dosahuje proočkovanost rizikové populace nad 65 let téměř 80 procent, zatímco v České republice činí podle mně dostupných údajů pouze 26,4 procenta. Přesto je pozoruhodné, že smrtnost v běžné populaci je v Dánsku uváděna kolem 1,6 procenta, zatímco v České republice se odhaduje přibližně na 0,1 procenta. Je však nutné zdůraznit, že při interpretaci těchto dat je třeba brát více v potaz podrobnější analýzu a stratifikaci pacientů, která nám odpovídá na tato čísla mnohem více a přesněji.

Jak velkou část příjmů ordinace tvoří úhrady za očkování?

Očkování pro mě nikdy nepředstavovalo hlavní zdroj příjmů ordinace a ani v době podzimní vakcinační sezóny. Jak popisuji, vnímám jej především jako součást kontinuální a komunitně orientované péče.

Za jakých podmínek byste byl ochoten přehodnotit svůj postoj k očkování v lékárnách?

Když jsem si četl „Vizi lékárenství do roku 2025“, kde se hovoří o zavádění testování onkomarkerů, genetického testování a dalších výkonů v lékárnách, říkal jsem si, že v příštím roce bude bodem programu zavedení vyšetření prsou a prostaty nebo mamografie. A kdybych parafrázoval postavu z Queega ze seriálu Červený trpaslík, myslel jsem, že jde o taškařici století, která trvá již několik měsíců. Jako vědec a implementátor inovací se domnívám, že žádná seriózní debata se nemůže rozvíjet bez precizně zpracovaných a stratifikovaných dat, které jsem ze strany ČLnK nikde neviděl.

Světlo do celé věci mi vnesl až článek ve Zdravotnickém deníku „Lékárníci: Bez navýšení úhrad za výdej léků dohoda nebude“. A v tu chvíli jsem začal chápat: očkování v lékárnách není prioritně otázkou dostupnosti nebo veřejného zdraví, ale snahou o ekonomickou stabilizaci zkomírajícího farmaceutického sektoru. Jako venkovský praktik a podnikatel tomu rozumím. Každý sektor zdravotnictví se snaží maximálně hájit svůj prostor, své příjmy a svou relevanci v měnícím se systému.

Dušan Zhoř je praktický lékař, předseda Pracovní skupiny pro ultrazvuk v primární péči Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP a zároveň vedoucí Centra pro screening osteoporózy. Po absolvování studia všeobecného lékařství na Masarykově univerzitě v Brně se specializoval na všeobecné praktické lékařství. Zúčastnil se několika zahraničních konferencí i odborných stáží a studijních návštěv ve Spojených státech, Japonsku či Finsku. Ve své klinické praxi se zaměřuje na zavádění pokročilých diagnostických a terapeutických metod do běžné ordinace všeobecného praktického lékaře. Kromě každodenní praxe se věnuje publikační činnosti a pracuje na posilování role praktických lékařů v systému zdravotní péče – zejména skrze využití moderních technologií, umělé inteligence a přístupů založených na důkazech.