(Ne)těhotné Česko: IVF specialista odhaluje, proč vymíráme. Může za to nejen méně spermií u mužů

Reprodukční zdraví Čechů se potichu zhoršuje, přičemž plodnost klesá u obou pohlaví. Nejen o příčinách nízké plodnosti a porodnosti, měnícím se přístupu zdravotních pojišťoven, ale i o nejnovějších trendech v oboru asistované reprodukce hovoří v rozhovoru pro Zdravotnický deník Martin Hrehorčák, specialista na IVF (jedna z metod asistované reprodukce – pozn. red.).

Jak byste zhodnotil aktuální stav reprodukčního zdraví české populace? Zhoršuje se, zlepšuje, nebo je stále stejné? Lze to vůbec exaktně zjistit vzhledem k tomu, že dříve se tato oblast tolik nesledovala?

Hodnocení aktuálního stavu reprodukčního zdraví české populace je komplexní otázka, ale může se opírat o několik sledovaných ukazatelů, z nichž lze vyvodit určité trendy. Například průměrný věk prvorodiček v Česku je dnes přes 30 let, tedy výrazně vyšší než například v 80. letech. Během 20. století se průměrný věk prvorodiček posunul o 5 až 7 let, což již hraje dosti významnou roli a biologické limity spojené s vyšším věkem nelze zcela obejít ani asistovanou reprodukcí.

Dalším významným faktorem je dlouhodobý pokles hodnoty ukazatele plodnosti (úhrnná plodnost). Ta se snížila za posledních 100 let z 4,5 na 1,37 v roce 2024. I přesto, že po roce 2000 došlo ke stabilizaci, stále nedosahuje úrovně potřebné pro prostou reprodukci – tedy zhruba 2,1 dítěte na ženu.

Zhoršuje se plodnost u mužů, žen, nebo u obou? Co za tím podle vás stojí?

Plodnost se zhoršuje u obou pohlaví, i když projevy, příčiny a diagnostika jsou u žen a mužů odlišné. Jde o komplexní problém biologický, environmentální i sociální. V evropském kontextu je jedním z největších problémů již zmíněné odkládání rodičovství. Ovariální rezerva a kvalita vajíček začínají pomalu klesat již po 24. roku života ženy, po 35. roku plodnost žen klesá rychle, po 40. roku klesá rapidně a po 43. roku jsou již těhotenství vzácná. S vyšším věkem a nižší kvalitou oocytů koreluje také vyšší riziko potratů a genetických vad u plodů – například aneuploidí, jako je Downův syndrom. Dalšími rizikovými faktory jsou infekce, endometrióza, která je v poslední době na vzestupu, a také syndrom polycystických ovarií, které vedou k poruchám ovulace i implantace.

A u mužů?

U mužů je v poslední době dobře dokumentován pokles kvality spermií. To vedlo Světovou zdravotnickou organizaci v roce 2021 k úpravě referenční hodnoty parametrů spermiogramu kvůli globálnímu poklesu koncentrace i pohyblivosti. Studie ukazují, že koncentrace spermií u mužů klesla za posledních 50 let až o 50 až 60 procent. Na tom se podílí mnoho faktorů, jakými jsou environmentální vlivy, chemikálie, znečištění ovzduší, pesticidy, zhoršování diety a další.

Relativně málo se mluví také o vlivu věku mužů na plodnost. Plodnost mužů s věkem také klesá, ale pomaleji a méně dramaticky než u žen. Přesto má vyšší věk muže prokazatelné negativní účinky na kvalitu spermií, šanci na otěhotnění partnerky i zdraví dítěte. Studie ukazují, že muž nad 40 let má až dvakrát vyšší šanci na abnormální spermiogram než muž pod 30 let. U dětí starších otců – zejména nad 45 nebo 50 let – se postupně mírně zvyšuje riziko některých neurodegenerativních onemocnění jako autismu, schizofrenie, ADHD ale i některých dětských nádorových onemocnění.

Jaký vliv má životní styl – stres, kouření, obezita, sedavá zaměstnání – na reprodukční zdraví?

Vliv životního stylu na plodnost je nezanedbatelný. Stres zvyšuje hladinu kortizolu, který narušuje hormonální rovnováhu, což může vést u žen k poruchám cyklu, ovulace. U mužů může vést ke snížení spermatogeneze, poklesu libida. Dlouhodobé kouření může u žen vést ke snížení ovariální rezervy, předčasné menopauzy, nižší pravděpodobnosti implantace embrya a k vyššímu riziku potratů, u mužů vede ke snížení koncentrace a pohyblivosti spermií. Zejména u mužů také kouření marihuany má negativní dopad na kvalitu spermií.

Česká republika patří mezi tři nejobéznější země EU. Ve věkové skupině 16 až 34 let má normální váhu 59 procent lidí, tedy 41 procent jich má nadváhu či obezitu. Obezita u žen vede k hormonální nerovnováze, poruchám ovulace, zhoršené kvalitě vajíček, vyššímu riziku potratů a nižší úspěšnosti metod asistované reprodukce. U obézních žen je vyšší riziko komplikací v těhotenství a porodu. U mužů je tomu podobně, obezita, sedavý životní styl a střes mají negativní vliv na produkci spermií a na jejich kvalitu.

Mohlo by vás zajímat

Místo týdne v nemocnici můžete být doma do 24 hodin. Co brání rozvoji jednodenní péče?

Myslíte si, že stát dostatečně reaguje na demografický vývoj z pohledu podpory reprodukční medicíny? Co by mohl změnit?

Česko patří mezi evropské lídry v oblasti asistované reprodukce (ART), a to jak co do počtu provedených cyklů IVF/ICSI (in vitro fertilizace a intracytoplazmatická injekce spermie, což jsou metody asistované reprodukce, které se používají k léčbě neplodnosti – pozn. red.), tak i dostupnosti pro širší veřejnost. Zdravotní pojišťovny částečně hradí 4 cykly IVF pro ženy do 39 let, některé pojišťovny i více, což je nadstandard v porovnání s mnoha zeměmi. Důležitou roli hraje i fakt, že v ČR je velmi kvalitní primární gynekologická péče a gynekologové jsou většinou velmi dobře informování o faktorech ovlivňujících reprodukční zdraví.

Myslím, že stát zatím nedostatečně investuje do programů prevence reprodukčních problémů, například osvěty o vlivu životního stylu, obezity, kouření a stresu. Důležitá by byla podpora edukace o plodnosti již od školního věku.

Dalším faktorem je nerovný přistup k asistované reprodukci v ČR. Tato změna by měla samozřejmě jen nevýznamný demografický vliv, ale je načase aby se tato pravidla změnila.

V jakém smyslu je přístup nerovný?

V ČR je přistup k asistované reprodukci omezen výhradně na heterosexuální páry, takže svobodné ženy, muži a stejnopohlavní páry přístup k asistované reprodukci nemají. Vzniká tak nerovnost podle rodinného stavu a sexuální orientace, což je v rozporu s doporučeními Evropského parlamentu i Evropské společnosti pro lidskou reprodukci a embryologii ESHRE.

Již jsme toto téma naťukli, ale mění se v posledních letech přístup zdravotních pojišťoven k úhradě výkonů v oblasti asistované reprodukce?

V posledních letech opravdu došlo k jistému zlepšení přístupu pojišťoven. Do roku 2021 pojišťovna hradila maximálně 3 cykly, nyní hradí až 4 cykly, pokud v prvních dvou cyklech nebylo transferováno více než jedno embryo. Úhrady ale nepokrývají některé moderní metody, které často zvyšují úspěšnost, například ICSI je u velké části IVF medicinský indikováno, ale nehrazeno.

S jakým věkem přicházejí nejčastěji ženy na vaši kliniku? A jaké jsou jejich šance na úspěšné otěhotnění?

Na klinice se věnujeme párům v každém věku. Máme jak velmi mladé klientky, tak i ženy ve vyšším věku. Samozřejmě ale vidíme trend, že většina žen přichází poprvé na IVF kliniku až ve věku 34 až 37 let a více, přičemž šance na úspěch se už v tomto období začínají snižovat. Ideální biologické období pro IVF – do 32 let – je využíváno jen menšinou žen. Přestože dokážeme pomoci i ženám nad 40 let, úspěšnost s vlastními vajíčky dramaticky klesá a léčba bývá náročnější a méně efektivní.

Jaké nejnovější metody nebo technologie se dnes na klinikách využívají pro zvýšení úspěšnosti léčby neplodnosti?

V souvislosti se zvyšováním věku žen přicházejících na kliniky reprodukční medicíny znamená velký pokrok možnost genetického testování embryí. PGT je metoda, při které se u embryí vytvořených metodou IVF testuje počet chromozomů – cílem je odhalit embrya s chromozomálními chybami , tedy aneuploidiemi, ještě před transferem do dělohy. Výběrem euploidních, tedy chromozomálně zdravých, embryí se zvyšuje pravděpodobnost implantace a snižuje riziko potratu, zejména u žen nad 35 let věku.

Ještě nějaké metody byste vypíchl?

Technologie za poslední roky velice pokročila, a tak dnes je běžné testování pomocí NGS, tedy next generation sequencing, které je velmi přesné. Další novou metodou je Kontinuální monitoring embryí v kultivaci, tedy time lapse monitor. Jde o speciální inkubátor s kamerou, který sleduje vývoj embrya v reálném čase bez narušení prostředí. Embryologové tak vidí detailní dynamiku dělení buněk, což pomáhá vybrat nejkvalitnější embryo pro přenos. Některé systémy dokonce využívají umělou inteligenci k predikci implantačního potenciálu.

Využívají vaše služby i pacienti ze zahraničí?

Ano, české kliniky asistované reprodukce využívá velké množství pacientů ze zahraničí – Česká republika dokonce patří mezi evropské lídry v oblasti takzvané cross-border reproductive care, tedy reprodukční turistiky.

Proč myslíte, že si cizinci vybírají právě české kliniky?

Česká republika je dobře geograficky dostupná pro pacienty ze zahraničí. Dále si české kliniky vybírají kvůli vysoké úspěšnosti, dostupnosti moderních technologií, jako zmiňovanému genetickému testování, které je v některých zemích dostupné jen omezeně nebo vůbec. Dalším faktorem jsou krátké čekací lhůty a příznivé legislativní podmínky, jako je anonymita dárců gamet, tedy pohlavních buněk.

Jaké hlavní výzvy podle vás čekají obor reprodukční medicíny v příštích deseti letech?

Myslím, že v budoucnu bude největší výzvou již zmiňovaný trend odsouvat reprodukční plány do vyššího věku a s tím související zhoršování kvality gamet. Lidé se budou dožívat ještě vyššího věku a výzkum bude směrovat pokud možno k přirozenému prodloužení reprodukčního věku.

V budoucnu lze očekávat rozšířenější ochranu reprodukce, například kryokonzervací gamet nebo tkáně, a do reprodukčních technologií jistě zasáhne automatizace a AI technologie. Dále se budou vyvíjet neinvazivní metody prekoncepčního a preimplantačního testování embryí a gamet.

Máte za sebou jistě mnoho příběhů pacientů. Je nějaký, který vám utkvěl v paměti a můžete se o něj podělit?

Pamatuji si většinu z těch tisíců budoucích rodičů, kteří za mnou přišli. Každý příběh je pro mě důležitý a něčím výjimečný, ke každému přistupuji velmi individuálně. Radost mi dělají zejména ty dvojice, které se ke mně vrací pro druhé i další miminko. To je příklad i jedné arabské princezny. Ta díky umělému oplodnění teď vychovává tři krásné děti. Právě této arabské princezně mě doporučil kolega z Německa. Jednalo se o poměrně komplikovaný případ. Jak princezna, tak její partner byli moc milí. Celou dobu léčby trávili v Česku, na kliniku si dokonce přivezli i vlastní lékaře, ale respektovali můj návrh léčby. Nakonec odcházeli spokojení a s fotkou z ultrazvuku v kapse. A po letech se vrátili.

Martin Hrehorčák se reprodukční medicíně věnuje od roku 1997. Zkušenosti sbíral na českých i zahraničních IVF centrech, kde působil většinu času jako vedoucí gynekolog. Jako expert na neplodnost a gynekologii se účastní kongresů po celém světě a přednáší zejména o vlastních výzkumech na poli reprodukční medicíny a onkogynekologie. V současné době pracuje jako IVF specialista a gynekolog na soukromé klinice Clayo Clinic v Praze.