Zdravotní stav populace ovlivňuje nejen délku a kvalitu života, ale i výkon ekonomiky. Strategie snižování rizik, která se opírá o vědecké důkazy a uznává realitu lidského chování, nabízí efektivní cestu, jak snížit nemocnost i veřejné výdaje ve zdravotnictví. Právě Česká republika by z jejího zavádění mohla výrazně profitovat, zaznělo na mezinárodní konferenci Zdravotnického deníku Ekonomika prevence zdravotních rizik.
Česko má potenciál stát se lídrem v oblasti moderní prevence – pokud dokáže dobře propojit vědecké poznatky, lékařskou praxi a politická rozhodnutí. Je potřeba začít, postupovat chytře a nikoli s klapkami na očích. Oblast závislostního chování, zejména kouření, přitom nabízí prostor pro rychlé a hmatatelné výsledky, shodují se experti.
Zdravá populace – silná ekonomika
Přístup snižování rizik neboli harm reduction může být jedním ze způsobů, jak podpořit výkon ekonomiky. Jak? „Zdravý životní styl zásadně prodlužuje délku života ve zdraví a náklady na zdravotní péči je tak dle odhadů možné snížit až o třetinu. Česká republika si ekonomicky nevede tak dobře, jak by mohla. Je třeba posilovat všechny ovlivnitelné faktory, které mohou pomoci, a zdravotní stav je naprosto zásadní,“ poukazuje ředitel Centra pro globální hospodářskou politiku Kolumbijské univerzity v New Yorku Jan Švejnar.
Investice do odstraňování příčin nemocí přitom podle odborných institucí typu amerického Centra pro kontrolu nemocí a prevenci (CDC) funguje až v 70 % případů. Vedle vzdělávání a screeningových programů je podle Švejnara potřeba investovat do snižování zdravotních rizik tam, kde již jiné cesty nejsou efektivní, nebo jsou dražší. „Je třeba udělat cost-benefit analýzu a zaměřit se na programy, kde je to efektivnější,“ apeluje Švejnar.
Kouření: Stávající přístupy nemají výsledky
Bohužel v této oblasti v praxi stále pokulháváme. „Od 60. let minulého století víme, že je kouření velmi nebezpečné a zabije 2 ze 3 lidí, kteří kouří dlouhodobě. V EU máme kolem 90 milionů kuřáků a 1,2 miliardy celosvětově. Proč, když lidé vědí, jak je to nebezpečné? Odpovědí je to, že existuje velmi silná potřeba užívat nikotin. Chybí nám ovšem výzkum na téma, co s tím uděláme. Teď ale vstupujeme do nové éry, kdy máme alternativy poskytující nikotin, ale s mnohem menšími riziky – to je přístup harm reduction,“ přibližuje odborník na veřejné zdraví, poradce pro zdravotnictví bývalého britského premiéra Tonyho Blaira Clive Bates.
„Zakazujeme kouření a pití alkoholu na veřejnosti, ale nefunguje to dostatečně. Vycházíme z iniciativy FCTC (Framework Convention on Tobacco Control, což je Rámcová úmluva o kontrole tabáku – pozn. red.) Světové zdravotnické organizace, která si kladla za cíl omezit kouření, jenže už několik let je jasné, že selhala. V roce 2015 bylo na světě 1,1 miliardy kuřáků, dnes je to už 1,3 miliardy. Ano, kuřáci se částečně přesunuli z Evropy do východní Asie, ale podívejme se na Evropu. Které země byly úspěšné? Norsko, Švédsko, možná Velká Británie. Ty ale nenásledovaly jen FCTC, ale využily alternativní přístupy,“ upozorňuje prezident Polské společnosti pro veřejné zdraví a přednosta kliniky alergologie a plicních nemocí Národního lékařského institutu v Polsku Andrzej Marius Fal.
Že zákazy nejsou řešením, potvrzuje také vědecký pracovník Center for Health Economics při Oxfordské univerzitě Joan Madia. „Když začnete zakazovat, jen přesunete peníze na nelegální trh. Lidé si budou kupovat cigarety tam,“ poukazuje s tím, že tak stát navíc přijde o peníze, které je možné využít k léčbě. Oproti tomu vysoce regulovaný trh může stimulovat žádoucí chování cenovou politikou. „Vždy je potřeba mít méně rizikovou alternativu,“ dodává Madia.
Koncept harm reduction ovšem brzdí spor o to, zda to je, anebo není dobrá strategie. Některé dráždí fakt, že tyto produkty vyrábějí stejné tabákové firmy, které vyrábějí cigarety. Zaznívá také, že bychom neměli kouřit vůbec.
„Já ale patřím mezi ty, kdo si uvědomují, že lidé budou užívat nikotin, ať se nám to líbí, nebo ne. Máme tu spektrum produktů, které jsou o jeden, dva řády méně škodlivé, což je obrovská příležitost. A tyto produkty už máme: nikotinové sáčky, e-cigarety, zahřívaný tabák, bezdýmý tabák,“ vypočítává Bates. Jako funkční příklad uvádí Švédsko, kde kouří mnohem méně lidí, a výskyt rakoviny plic u mužů je tam poloviční oproti Česku.
Harm reduction: vědecky a bez předsudků
„Odpovědi tedy existují, ale sporné zůstává, nakolik politiky a intervence opravdu fungují. Je to často o pochopení nezamýšlených důsledků. Když něco zakážete nebo omezíte, vznikne černý trh? Najdou si lidé způsob, jak to obejít? Když vyšlete varování, protože nechcete, aby to používali mladí, neodradíte tím i dospělé, kteří pak raději zůstanou u cigaret? Nízké porozumění této oblasti, nezamýšleným dopadům a nutným kompromisům je podle mě z vědeckého hlediska slabinou ve veřejném zdraví. Co opravdu funguje? Co může vláda dělat jiného, než jen lidem říkat, aby méně kouřili, lépe jedli, méně pili a tak dále?“ načrtává Bates.
V České republice je přitom přístup harm reduction velmi podporován – ale jen na papíře. Vláda ho sice měla zakotvený v programovém prohlášení, v praxi to ale má mezery. Přesto ale Česko zůstává právě například pro Británii na tomto poli inspirací.
„Podle mě je klíčové, aby vláda měla kapacitu zpracovávat vědecké poznatky a postřehy zvenčí. Můžete mít ten nejlepší výzkum na světě, ať už z českých, evropských, nebo amerických univerzit, ale pokud ve vládě nikdo neposlouchá, tak to všechno vyšumí a bude to jen mediální narativ. To nejdůležitější, a myslím, že Česká republika je tím i poměrně známá, je mít ve vládě silnou vnitřní kapacitu, která inteligentně vstřebává myšlenky, jež dnes v oblasti veřejného zdraví kolují,“ podtrhává Bates.
Mohlo by vás zajímat
Klíčové tak podle něj je mít skupinu lidí, nebo alespoň jednoho nadšence, který upře své úsilí k tomu, jak dělat věci lépe, a bude se to snažit ze všech sil promítnout do politiky a legislativy. Díky tomu se pak vláda nenechá vláčet aktivisty nebo tím, co zrovna rezonuje v médiích.
Pověry působí i na lékaře, i když by neměly
Bohužel tu ale přetrvává mezera mezi tím, co věda ukáže jako efektivní, a tím, co pak prosazují zdravotníci v praxi. „Každý doktor v průběhu své práce získá pověry, které se enormně těžko boří. Navíc pro ty, kdo by chtěli přijmout harm reduction strategii, je velmi demotivující, že jsou výrobky často vyráběny tou samou firmou, která nám dlouhodobě dodávala jed,“ popisuje přednosta kliniky tuberkulózy a respiračních onemocnění Všeobecné fakultní nemocnice Jiří Votruba.
Na úrodnou půdu podle Cliva Batese nepadá ani argument, že u alternativ neznáme dlouhodobé důsledky – ty totiž neznáme u celé řady věcí, klimatem počínaje a léky konče.
„Rozhodně bychom se ale neměli nechat paralyzovat kvůli tomu, že nedisponujeme 50letými daty u produktu, který tu máme 10 či 15 let. Měli bychom soudit na základě toho, co víme, a podle toho, co nevíme. A víme, že výpary jsou mnohem méně toxické než cigaretový dým, víme, že když měříme toxiny v krvi a slinách, jsou jejich hladiny mnohem nižší, víme, že chronická onemocnění a symptomy se při přechodu na méně škodlivé alternativy zlepšují. Další věc je, že produkty je možné modifikovat. Chemické procesy jsou jednodušší, takže pokud najdete nějaké aditivum, která způsobuje problém, můžete ho odstranit. A zatřetí je tu otázka, jak snadno je možné zvrátit následky – a to je opravdu velmi snadné. Když přejdete z vícerizikového produktu na méněrizikový, ale ukáže se, že je rizikovější, než jsme mysleli, jsme pořád v lepší pozici, protože ho můžeme přestat užívat zcela,“ podtrhává Clive Bates s tím, že bržděním alternativ kvůli obavám z možných budoucích účinků můžeme lidem odepírat nemalé benefity v současnosti.
S tím zcela souhlasí i Jiří Votruba. „Nemůžeme si říkat, že když víme, že v produktu je 7 % škodlivin, které má druhý produkt, tak raději zakážeme oba, než abychom nahradili jeden druhým. Harm reduction je srozumitelný koncept, který se osvědčil v řadě zemí. Stavět mu překážky jen proto, že výrobky vyrábí stejná firma, která nás tu 50 let hubila, nemá velký smysl. Samozřejmě že produkt není zdravý a žádný lékař ho nemůže doporučit, ale přechod na něj, pokud pacient není schopen přestat kouřit, smysluplný je,“ konstatuje Votruba.
Že žádná z alternativ cigaret není zdravá, ale některé z nich jsou méně škodlivé, zdůrazňuje také Fal. „Konečně musíme začít diskusi, abychom všechny přesvědčili, že to je méně škodlivé. Jde o terciární prevenci, což v medicíně a veřejném zdraví znamená předcházení komplikacím nebo snižování jejich závažnosti. A harm reduction u cukru, alkoholu či cigaret znamená nabídnout alternativu, ale pouze těm, kteří si sami svým chováním ubližují. Nemůžeme tyto alternativy nabízet těm, kdo nekouří, nebo dětem,“ doplňuje Fal.
Onkologové ukazují cestu
Problematika snižování rizik se ovšem netýká pouze kouření – byť dnes jde asi o nejdiskutovanější téma. Komplexně se na problematiku harm reduction podívali odborníci na mezioborovém kolokviu PragueONCO, kteří vytvořili memorandum o 9 bodech, z nichž první je kouření tabáku.
„Připravili jsme doporučení, jak rizika nejvíce snižovat. Ukazuje se totiž, že obecná populace je o rizicích informovaná málo. Rizika je potřeba snižovat paušálně – není to jen o tom přestat kouřit, ale omezit alkohol, nebýt obézní, zvyšovat svou aktivitu, chodit na screeningové programy… To všechno dohromady může vést ke snižování rizik, která je dobré neoddělovat,“ podtrhává iniciátor memoranda na PragueONCO přednosta Onkologické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Ústřední vojenské nemocnice Luboš Petruželka.
Ten také poukazuje na to, že rizika pro nádorové a kardiovaskulární nemoci se překrývají, takže programy by měly být implementovány dohromady.
„Každý má své riziko, které by se i dalo vypočítat. Největší dopad má jednoznačně kouření, to se nedá zpochybnit, pak je tu ale kumulace faktorů ve smyslu nadváhy, malé fyzické aktivity, a objevuje se tu i další fenomén, a to je stres. To všechno se sčítá,“ konstatuje Petruželka.
Multidisciplinární přístup k problematice vítá také náměstek ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny pro služby klientům Ivan Duškov. Ten také připomíná, že za 30 – 55 % determinant zdraví může sociálně-environmentální kontext, za druhou polovinou pak stojí samotné zdravotnictví.
„Že onkologická společnost přišla s multidisciplinárním přístupem, je v českém kontextu převratné. Trpíme hodně rezortizmem a každá odbornost se zajímá jen o své hájemství. Klíčový je také přístup harm reduction. Často to na mě působí, a to i z řad Světové zdravotnické organizace, že chceme buď všechno, nebo nic. Přitom přístup harm reduction, v případě kouření tedy přechod na alternativy, má velice dobré výsledky. Ukazuje to třeba zkušenost jak z Velké Británie, kde to byla i vládní politika, tak ze Švédska. My bychom se k tomu měli v oblasti kouření taky přihlásit, protože v porovnání s ostatními státy máme pořád 25 % denně kouřící populace, zatímco třeba ve Velké Británii už je to jen 15 %. To jsou poměrně zásadní rozdíly,“ dodává Ivan Duškov.
Zdravotnický deník děkuje za laskavou podporu sympozia Všeobecné zdravotní pojišťovně, EUC, Zdravotní pojišťovně Ministerstva vnitra a společnostem AKESO, Sprinx Systems, Eli Lilly a Tiscali Media.
Foto: Radek Čepelák
