Platit jen za pacienty, kteří k lékaři opravdu chodí, zpřísnit regulace u vyšetření a léků, omezit plošné bonusy a zavést balíčkové ceny za péči. To jsou některé z navrhovaných úprav úhradové vyhlášky, které by podle Svazu zdravotních pojišťoven (SZP) umožnily, aby systém veřejného zdravotního pojištění mohl příští rok hospodařit vyrovnaně. Návrh změn předložil svaz ministerstvu zdravotnictví.

„Systém veřejného zdravotního pojištění je opakovaně v deficitu a pro rok 2026 neexistují žádné příjmové rezervy. Kromě toho přibudou nové nákladové položky jako například nové hrazené výkony, provozní náklady ÚZIS, rozšířená prevence, roli hrají i rostoucí výdaje na centrové léky a stárnutí populace,“ upozorňuje ve svém návrhu SZP, který sdružuje všechny tuzemské zdravotní pojišťovny s výjimkou té největší – Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP). Svaz od ministerstva požaduje takovou úhradovou vyhlášku, která „omezí růst nákladů a povede k vyrovnanému hospodaření“.

„Ministerstvo má silnou kompetenci ke stanovení cen a úhrad. Věříme, že bude mít odvahu je využít a vrátit systém k udržitelnému provozu a my jsme připraveni tomu napomoci,“ sděluje v úvodu návrhu prezident SZP Martin Balada.

Šest kroků napříč segmenty péče

Podle SZP nelze většinu úsporných opatření realizovat cestou dohody v rámci cenových jednání. Další navyšování plateb ze strany ministerstva by podle svazu jen prohloubilo deficit. Proto SZP zaslal ministrovi návrh řady možných kroků, které by podle něj systém pro rok 2026 stabilizovaly.

„Velmi zjednodušeně: Jde například o možnost, aby si poskytovatelé některé zdravotní služby, jako jsou třeba laboratorní vyšetření, nakupovali přímo, aby kapitační platby byly jen za ty pacienty, kteří reálně k lékaři občas chodí. Navrhujeme také zpřísnit regulace u vyšetření na vyžádání a předepsaných léčiv, revidovat systém bonifikací a výrazně upravit platby za akutní a následnou lůžkovou péči, u níž náklady rostly v posledních letech velmi prudce,“ shrnuje Balada.

Návrhy úprav úhradové vyhlášky pro příští rok rozdělil SZP do šesti následujících bodů:

  • Umožnit fakultativně již v roce 2026 nákup komplementárních služeb (laboratorních vyšetření a vyšetření pomocí zobrazovacích metod), přímo poskytovateli zdravotních služeb u vybraných segmentů, tedy u praktických lékařů a praktických lékařů pro děti a dorost a gynekologie, případně části ambulantních specialistů. „Jsme připraveni spolupracovat na správném nastavení balíčkových úhrad za agregované služby, například za registrované pojištěnce či specifické diagnózy s cílem dosáhnout úspor za nadbytečné nedůvodné služby a úspory částečně využít ke zvýšenému ohodnocení spolupracujících PZS. To je nutno doplnit sankcemi za nedodržení doporučených postupů a vhodnou dělbou očekávané úspory nákladů,“ píše SZP.
  • Podmínit úhradu kapitace nebo paušální, agregované platby pouze na pojištěnce, kteří za posledních několik let (maximálně cca 3 roky nebo 4 roky) daného praktického lékaře, praktického lékaře pro děti a dorost, gynekologa nebo stomatologa prokazatelně navštívili (preventivní prohlídka, epizoda péče, klinické vyšetření a podobně) a byla jim skutečně poskytnuta nějaká forma (i vyžádané) péče mimo kapitaci.
  • Zpřísnit regulace na vyžádanou péči, předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky
  • Revidovat systém bonifikací a zrušit bonifikace „administrativního typu“ často plošně naplněné (diplom celoživotního vzdělávání, rozsah ordinačních hodin, ISO certifikace) a naopak posílit motivační složku za přímé zlepšení kvality a efektivity – například ošetření pacienta v odpoledních hodinách, případně ve dnech volna, účast na lékařské pohotovostní službě, plnění preventivních prohlídek nebo dalších stanovených kritérií – například za péči o chronicky nemocné, za akreditované pracoviště s rezidentem či školencem.
  • Lépe úhradově zajistit přechod mezi následnou péčí a sociální hospitalizací. „U většiny diagnóz zavést výraznou degresi úhrady v závislosti na délce hospitalizace. V ideálním případě nastavit tak, aby od určité hranice délky hospitalizace bylo pro LDN finančně výhodnější převést lůžko následné péče do režimu sociální péče,“ vysvětluje SZP.
  • Provést změny v akutní lůžkové péči. „U akutní lůžkové péče, kde její potřeba tolik neroste, ale úhrady výrazně narostly, předložily zdravotní pojišťovny podrobný výčet námětů, jak omezit bonifikace, které již nenaplňují původní účel ke zvýšení kvality a dostupnosti a omezit zvýšené úhrady, které zhoršují nákladovou efektivitu. Pojišťovny požadují výrazně posílit prostor pro individuální smluvní dohody na ucelených léčebných zákrocích – tzv. balíčkových cen. Součástí byly i náměty na úpravy hlavního úhradového systému u lůžkové péče u takzvaných plateb za diagnózu,“ uzavírá své návrhy SZP.