Kvalita spermií se nejen u mužů v Česku dlouhodobě zhoršuje – a s ní se snižuje i šance stát se otcem přirozenou cestou. Jenže podle androloga Vladimíra Kubíčka není největším problémem samotný úbytek plodnosti, ale kritický nedostatek odborné péče. Zatímco ženy mají k dispozici hustou síť gynekologů, mužská reprodukční medicína zůstává na okraji zájmu. Mužské problémy jsou často banalizovány, zesměšňovány a „odbývány“ asistovanou reprodukcí – bez toho, aby se kdokoli věnoval příčinám, říká Kubíček v rozhovoru pro Zdravotnický deník.

Pozorujete ve své praxi či výzkumu dlouhodobý trend snižující se kvality spermií? Dochází i k poklesu jejich počtu?

Zhoršování nálezů v analýzách spermatu v čase je evidentní. Největší a nejdelší studii publikoval v ČR v roce 2006 profesor Zdeněk Věžník, jehož tým hodnotil 4 887 mužských ejakulátů v průběhu 36 let, konkrétně od roku 1970 do roku 2005.

Z výsledků je zřejmá kvalitativní degradace ejakulátů mužů. Významným dokladem o negativních vlivech kouření na funkci germinativního epitelu je snížení koncentrace spermií v ejakulátech kouřících probandů o 53,67 % oproti nekuřákům.

Jde podle dosavadních dat o globální jev, nebo spíše o problém některých regionů či skupin populace? Jak si v tomto ohledu vede Česko (či Evropa) ve srovnání se světem?

V Evropě evidentně klesá kvalita spermatu v čase, možnost srovnávání s celým světem je však omezená. Nikdo bohužel nemá možnost sbírat tak velké objemy dat. Rozdíl například mezi USA a Evropou je patrný zejména v oblasti léčby. V USA zdravé partnerky mužů s poruchami plodnosti nepodstupují asistovanou reprodukci jako metodu první volby, ale léčí se nejdříve muž.

Poslední doporučení potvrzující správnost postupu „MAR should be the final step”, tedy že by metody asistované reprodukce měly být až poslední možností, vydaly International Federation of Fertility Societies a International Society of Andrology v letošním roce. V Evropě se bohužel „zásluhou“ ESHRE (European Society for Human Reproduction and Embryology) provádí asistovaná reprodukce jako metoda první volby.

Jaký to má důvod?

ESHRE se nechce zabývat diagnostikou a léčbou u mužů. Jde o gynocentrickou organizaci, jejíž přístup k mužským poruchám plodnosti je ignorující, až pasivně agresivní. ESHRE vznikla v roce 1986 a za téměř 40 let existence nevydala doporučený postup pro léčbu poruch plodnosti u muže.

Jinými slovy, ESHRE se zabývá pouze postupy, které souvisejí s asistovanou reprodukcí. Muž je zde zdrojem zárodečných buněk, po asistované reprodukci se o jeho zdravotní stav nikdo nestará.

Mohlo by vás zajímat

Všechno lze svést na životní styl a chemické znečištění

Které hlavní faktory považujete za nejpravděpodobnější příčiny poruch mužské plodnosti?

Hlavními příčinami poruch plodnosti u mužů jsou cévní onemocnění. Koreluje to s tím, že také hlavní příčiny úmrtí u mužů jsou cévního původu. Muži s poruchou plodnosti mají vyšší výskyt metabolického syndromu, který se projevuje jako nadváha, hypertenze a porucha metabolismu tuků a který způsobuje postižení cév celého organismu.

Navíc se u nich 3krát častěji objevuje zhoubný nádor varlete a 2,6krát častěji karcinom prostaty s vyšším stupněm malignity. Podle aktuálních informací mají i signifikantně vyšší riziko melanomů, kolorektálního karcinomu a tumorů močového měchýře.

Úmrtnost v relaci k věku je u mužů s poruchou plodnosti a dvěma či více abnormálními parametry spermatu 2,3krát vyšší než u mužů bez těchto problémů. Poruchu tvorby spermií nejčastěji způsobuje varikokéla – žilní onemocnění varlat. To navíc negativně ovlivňuje výživu tkáně varlat a tvorbu hormonů. Efekt správně indikované léčby varikokély převyšuje efekt asistované reprodukce.

A pokud jde o další faktory (například životní styl, chemikálie, znečištění, hormony, genetika…?

Genetická onemocnění jsou důležitou, ale méně častou příčinou poruch spermiogeneze. A na životní styl a chemické znečištění lze svést skoro všechny zdravotní problémy.

Pro klinického lékaře, který se zabývá diagnostikou, léčbou a prevencí poruch mužské plodnosti u svých pacientů, jsou podstatné výstupy výzkumu, které jsou prakticky použitelné.

Hodnoty uvedených látek nejsou laboratorně dostupné, nelze nechat vyšetřit sperma, krev či tkáň varlat u pacienta s poruchou plodnosti na hladiny pesticitů, mikroplastů či endokrinních disruptorů. Až to možné bude, pravděpodobně se to pro léčbu našich pacientů stane přínosem.

Nepoužívá se doporučený postup WHO

Do jaké míry mohou metodické rozdíly – tedy jak se spermiogram hodnotil dříve a jak dnes – ovlivnit to, co víme o vývoji mužské plodnosti v čase?

Analýza spermatu se má od roku 1980 provádět podle doporučeného postupu a manuálu WHO (Světové zdravotnické organizace). Mimochodem, název spermiogram je zastaralý a nesprávný. Nejde totiž o křivku jako například elektrokardiogram, elektroencefalogram, ale o soubor čísel, která mají hodnotit podstatné parametry spermatu.

Analýza spermatu podle WHO je standardizovaný postup, který má umožnit srovnávání nálezů z různých pracovišť. To však někdy pracovištím nevyhovuje, a tak si stanovují parametry spermatu podle svého rozhodnutí a nazývají to spermiogramem, který standardizovaný není.

Změnily se nějak standardy WHO?

Od roku 1980, kdy vyšlo první vydání WHO manuálu, se změnila dolní hranice referenční koncentrace spermií z 20 mil/ml na 15–16 mil/ml, pohyblivost z 50 % na 32 %. I zde je patrné zhoršování spermiogeneze u člověka.

Andrologů je velice málo

Jak velké zdravotní či společenské riziko představuje pokles kvality spermií pro budoucí reprodukci?

Zaprvé je zhoršení tvorby spermií důsledkem zdravotních problémů u mužů. Podle demografické předpovědi profesorky Jitky Rychtaříkové se v roce 2113 zvýší biologický věk mužů o 15 let. V roce 2113 má mít Česká republika podle jejích výpočtů 7 milionů obyvatel. Nutno dodat, že prognóza vznikla v roce 2013, bez válečné migrace obyvatelstva.

Zadruhé je hlavním zdravotním a sociálním rizikem nedostatek respektu ke zdraví mužských pohlavních orgánů. Patrný je bohužel i v medicínské oblasti. Ženské pohlavní orgány slouží k porodu dítěte, mužské nikoli. V přístupu medicínských profesionálů jsou často něčím, co není nutné brát vážně, mnohdy jsou objektem hloupého humoru.

V jakém věku muže nejvíce ohrožuje zhoršená kvalita spermií a lze tento trend zvrátit změnou životního stylu?

Příčiny poruchy plodnosti ohrožují reprodukční funkce mužů od dětství po celou dobu jejich fertilního života, který není ohraničen ukončením plodnosti v určitém věku. Zde bych rád řekl, že pokud bude andrologická péče srovnatelně dostupná jako péče gynekologická, lze mluvit o možnosti volby u muže v rámci životního stylu, kdy se rozhodne pečovat o své reprodukční zdraví a snaž se o prevenci, včasnou diagnostiku a léčbu onemocnění pohlavních orgánů spolu se svým lékařem. Andrologická péče však bohužel srovnatelně dostupná není.

Máme už k dispozici dostatek dat, abychom mohli hovořit o krizi mužské plodnosti?

Údaje o poruchách plodnosti u mužů jsou zcela jednoznačné. Krize se ale týká péče o muže těmito s poruchami. V České republice bylo v roce 2019 celkem 1 231 ambulantních gynekologů, zatímco specializovaných andrologů do počtu prstů na jedné ruce.

Andrologičtí urologové se zabývají především urologií jako svým hlavním oborem a pouze několik hodin týdně věnují andrologickým pacientů. Andrologie však vyžaduje stejně jako urologie „full time“ aktivitu. Je to podobné, jako kdyby se chirurg několik hodin týdně věnoval urologickým pacientům. Není to dobré pro pacienty, pro lékaře ani pro obor.

Desítky tisíc mužů bez vyšetření

Zahrnuje váš výčet i pracovníky z IVF klinik?

Na pracovištích IVF sice roste počet pracovníků, označovaných za andrology, ačkoli nejsou lékaři, nevystudovali lékařskou fakultu. Jde o absolventy zemědělských a přírodovědeckých vysokých škol, kteří vyšetřují sperma a zabývají se embryologií.

Andrologie je podle definice International Society of Andrology odvětvím medícíny a vědy zabývající se mužskými pohlavními orgány. Zaměstnanci IVF center by se stejnou logikou mohli být označováni jako gynekologové, protože pracují s ženskými vajíčky. Jde o zcela absurdní a stupidní snahu degradovat jiný medicínský obor. Jak by reagovaly ženy na gynekologa, který nevystudoval lékařskou fakultu?

Je podle vás problematika chybějící andrologické péče dostatečně uznána?

Komise pro reprodukční medicínu ministerstva zdravotnictví popírá, že by v péči o muže s poruchami plodnosti existoval v ČR nějaký problém. Stejný je přístup odborně příslušných společností, sdružených v České lékařské společnosti J. E. Purkyně.

Výstupy Ústavu zdravotnických informací a statistiky však ukazují jiný obraz. Podle jeho dat byla v letech 2010-2020 provedena asistovaná reprodukce v rámci veřejného zdravotního pojištění v ČR u 131 020 žen. V 50 % neplodnosti páru je přítomen mužský faktor, mělo by tedy být vyšetřeno 65 510 mužů, v rozsahu odpovídajícím doporučení WHO a European Association of Urology. Ve skutečnosti však bylo podle nich vyšetřeno pouze 22 mužů!

Jaká opatření by měl stát či EU přijmout, aby se trend snižování kvality spermatogeneze podařilo zpomalit či zvrátit?

Musíme respektovat mezinárodní doporučení o diagnostice, léčbě a prevenci poruch plodnosti u mužů. Opakovaně je vydávají a aktualizují medicínsky kompetentní mezinárodní společnosti a instituce, jako jsou World Health Organisation, European Society of Urology, International Society of Andrology, International Federation of Fertility Societies.

A v odborných i veřejně dostupných zdrojích by se opakovaně neměly uvádět informace, které neodpovídají skutečnosti, s využíváním technik popírání problémů, postupů pasivní agrese, neglektace, gaslightingu směrem k veřejnosti a aktivní agrese k lidem, kteří problémy chtějí řešit.

Vladimír Kubíček je lékař, který se věnuje andrologii od roku 1990. Je aktivním členem společností European Association of Urology, International Society for Sexual Medicine a International Society of Andrology. V roce 1999 obhájil na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze disertační práci na téma Mužská infertilita (CSc.). Dlouhodobě usiluje o zlepšení podmínek pro diagnostiku a léčbu mužů s poruchami plodnosti, a to jak mezi lékaři a odbornou veřejností, tak i na úrovni legislativy. Opakovaně se podílel na přípravě návrhů zákonů, které měly mužům s poruchami plodnosti zajistit dostupnější a kvalitnější péči, inspirovanou mezinárodními doporučeními. „Věnoval jsem andrologii tolik času, úsilí a prostředků, jako ničemu jinému v životě,“ říká o sobě.