Čísla mohou působit optimisticky, realita je ale jiná. Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny jsou letos už ve třímiliardovém deficitu. Pokud jim stát neposkytne mimořádnou finanční injekci, budou mít už ve druhé polovině příštího roku problémy s platební morálkou. V rozhovoru pro Zdravotnický deník to říkají představitelé Svazu zdravotních pojišťoven (SZP).
V některých médiích se objevily zprávy, že se letošní hospodaření zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven zatím vyvíjí kladně. Je to pravda?
Konzultant a bývalý prezident SZP Ladislav Friedrich: Jde spíše o nepřesné vyložení některých dat. Vysvětlit jednotlivá čísla a pohyby peněz tak, aby se daly srozumitelně předložit širší veřejnosti, je prakticky nemožné.
Jaký je tedy reálný stav?
Friedrich: V srpnu činil souhrnný deficit zaměstnaneckých pojišťoven 3 miliardy korun, což odpovídá jejich plánu na letošní rok. Zatím všechny říkají, že svůj letošní plán dodrží.
Ve zdravotně pojistných plánech pojišťoven na rok 2025 byl na základním fondu velký deficit u VZP a relativně malý u zaměstnaneckých pojišťoven – zhruba 7,5 miliardy oproti 900 milionům. Ale to proto, že část zaměstnaneckých pojišťoven už dotuje platby zdravotnickým zařízením na konto přídělu do provozního fondu. Takže pokud mají nějaký zůstatek na provozním fondu, tak do něj omezí nebo úplně vynulují příspěvky a čerpají ze zůstatku.
Když tedy hodnotím celkovou finanční bilanci pojišťoven, vidím 3 miliardy deficitu na straně těch zaměstnaneckých a 1,7 miliardy na straně VZP. Podle zdravotně pojistného plánu ale mají být tato čísla diametrálně odlišná.
Prezident SZP Martin Balada: Aby nedošlo k mýlce, hovoříme o provozním fondu, ne o fondu rezervním, který se má rozpustit. VZP na provozu v podstatě nic neztrácí, dokonce mírně posiluje. Předpokládaný deficit má na základním fondu.
U zaměstnaneckých pojišťoven se nezdá být deficit na něm tak velký, protože penězi z něj neposilujeme provozní fond. Naopak z provozního fondu základní fond ještě doplňujeme, abychom měli z čeho platit péči.
Mohlo by vás zajímat
Znamená to tedy, že je vývoj deficitu u všech pojišťoven podobný? A jenom se různě přelévá do různých fondů?
Friedrich: Přesně tak. Musíme vždy rozlišovat, zda se bavíme o všech finančních zdrojích, které pojišťovna má, nebo o základním fondu.
Zvýšení příjmů jako úkol nové vlády
Vývoj tedy není pozitivní…
Friedrich: Není. Finanční zdroje zdravotních pojišťoven klesají. Blíží se okamžik, kdy už tento pokles nebude možné absorbovat bez negativního dopadu na zdravotnictví. Pokud se nic nezmění, stane se to podle nás už ve druhé polovině příštího roku, kdy začnou mít pojišťovny problémy s platební morálkou.
Co tedy s tím?
Příští vláda, ať bude jakákoli, musí zvýšit příjmy systému veřejného zdravotního pojištění. A to buď už v průběhu roku 2026, nebo nejpozději k 1. lednu 2027. Bez ohledu na jakékoli další úpravy systému to jinak nepůjde.
Vložení 10 až 15 miliard je ke stabilizaci systému veřejného zdravotního pojištění opravdu zcela nezbytné.
Kolik by měl stát do příjmů systému veřejného zdravotního pojištění vložit peněz navíc, aby to negativní trend zvrátilo?
Friedrich: Pokud v příštím roce utratíme tolik, kolik signalizuje úhradová vyhláška, stačilo by pravděpodobně 10 až 15 miliard. Pokud ovšem utratíme ještě i 6,5 miliard z rezervních fondů, musíme zmíněnou částku ještě o zvýšit o tuto hodnotu. Protože jde o jednorázové peníze, které už v roce 2027 nebudou k dispozici.
Tyto peníze „navíc“ ale asi doprovodí nějaké požadavky směrem k pojišťovnám…
Friedrich: Ano, základní logika je, že když si ministr zdravotnictví půjde pro tyto peníze na vládu, dostane za úkol provést nějaká doprovodná opatření. Jak ale budou vypadat, o tom teď nikdo z nás nemůže spekulovat.
Balada: Vložení zmíněných miliard je ke stabilizaci opravdu zcela nezbytné. Otázkou je, zda je hned v prvním roce podmínit nějakou efektivitou, nebo si jen „koupit čas“ a až následně uvažovat o nějakých reformách. Pro udržitelnost systému je každopádně zcela nutné utrácet každý rok jenom tolik, kolik dokážou financovat příjmy.
Friedrich: Jedno ale zdůrazním: úhradová vyhláška nemůže být řízena politikou, ale střednědobým finančním výhledem.
Politici ale musejí nějakou možnost, jak prosazovat své politické vize, které se týkají například dostupnosti péče.
Friedrich: To sice ano, ale rozdělovat lze jen tolik peněz, kolik do systému přichází. Jakmile jednou vytvořím deficit, což se stalo v roce 2024, tak už zatěžuje procesy v systému.
Balada: Ono se nám hezky radí, ale pravda je taková, že si žádný ministr zdravotnictví nechce nechat vyrazit z ruky „klacek“ v podobě úhradové vyhlášky.
Problém je v úhradové vyhlášce
Lze ale v systému, který nebude deficitní, naplnit všechna očekávání, která mají voliči a pacienti od zdravotnictví, jeho dostupnosti i kvality?
Friedrich: Lze, ale jen krátkodobě. Protože pokud bychom spoléhali jen na to, co ekonomika vyprodukuje, znamenalo by to, že zdravotnictví nákladově poroste stejným tempem jako státní rozpočet. Ale my víme, že vzhledem k demografické situaci a pokroku v medicíně stoupají náklady na zdravotnictví o 2 až 3 % rychleji.
A o tato procenta buď musíme příjmy navýšit, nebo je přenést na někoho jiného. Čili buď zvýšit finanční spoluúčast občanů, nebo zvýšit daňové odvody ve prospěch systému veřejného zdravotního pojištění.
Pokud je úhradová vyhláška opakovaně příliš štědrá, nikoho nenutí chovat se racionálně.
A nelze nalézt zmíněné peníze navíc přímo uvnitř systému?
Friedrich: Lze. Ale museli bychom opustit premisu, že za stejnou zdravotní péči máme platit stejnou cenu, i když u ní nemáme stejné provozní náklady. Museli bychom přejít na tržní ceny.
I to by ale systém stabilizovalo krátkodobě, jen na 3 nebo 5 let. Pak by se znovu projevil dlouhodobý trend, že je zdravotnický segment dražší.
Balada: Nějakou efektivitu bychom v systému hledat měli. Problém ale je, že se vše točí kolem úhradové vyhlášky ministerstva zdravotnictví.
Pokud je úhradová vyhláška opakovaně příliš štědrá s ohledem na to, co si systém může dovolit, nenutí nikoho chovat se racionálně. Zjednodušeně řečeno: všem je jedno, jaké mají náklady s péčí, kterou poskytují.
Více vydělají ti šikovnější, a to zcela oprávněně. Ale i těm méně zdatným současný stav vyhovuje. Nemusí se snažit vnitřně si snižovat náklady, protože jim platby od pojišťoven umožňují přijatelný zisk. Musíme si prostě přiznat, že se minimálně od dob pandemie covidu nemá žádný jiný segment v České republice ekonomicky tak dobře jako zdravotníci.
Co mohou pro udržitelnost systému udělat zdravotní pojišťovny? Je pro vás cestou třeba transformace lůžek?
Friedrich: Problém je v úhradové vyhlášce. Nemocnice může mít lůžkové oddělení s obsazeností 25 %, a přesto stále být v černých číslech. To se dělo například v jedné nejmenované a nedávno zavřené porodnici. Takovou nemocnici nic nenutí k nějaké redukci nebo transformaci lůžek. Potřebovali bychom platby poskytovatelům dostat na takovou úroveň, aby sami usilovali o profitabilitu svých jednotlivých hlavních oborů.
Balada: Co se transformace lůžek týče, kolegové ze Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) si vytyčili cíl 5 tisíc a loni se jim jich podařilo transformovat 1 800. My jsme tak ambiciózní cíl neměli, ale naše pojišťovny loni transformovaly kolem tisícovky lůžek. Pro úplnost dodávám, že se mnohde překrývají s lůžky VZP.
S panem ředitelem VZP Kabátkem jsme se při jednání na ministerstvu shodli, že se nám změny podařily jen tam, kde jsme si šli se zřizovateli nebo poskytovateli péče „naproti“. Ať už proto, že už jim dosavadní stav nedával ekonomicky smysl, ale především proto, že už neměli personál na zajištění péče.
Často kritizujete úhradovou vyhlášku. Překvapila vás její navržená podoba pro příští rok?
Balada: Ministerstvo upřednostnilo dostupnost před finanční udržitelností. Fakt, že vyhláška přišla do připomínkového řízení s růstem 3,9 %, nás nemile překvapil.
Letos už ministerstvo ani nepředstírá, že by se snažilo o vyrovnané hospodaření, protože zjevně nedbá na usnesení, které vydala vláda loni v dubnu. Viděno jeho optikou měla být úhradová vyhláška vyrovnaná. Pojišťovny ale spočítaly svůj deficit ke konci letošního roku na 8,5 až 10 miliard.
Friedrich: V souvislosti s úhradovou vyhláškou bych upozornil ještě na jednu věc: v její důvodové zprávě se píše, že za rok 2024 činil zisk nemocnic 11 miliard a finanční zůstatky nemocnic přímo řízených – to znamená menší části – přesahují 32 miliard korun. Otázka pak zní, proč ministerstvo v průběhu uplynulých let přesunulo peníze na zdravotní péči do nemocnic. Teď už totiž slouží na úhradu péče jen v dané nemocnici, nikoli v celém systému.
Jak si to vysvětlujete?
Friedrich: Systém je řízen náhodně, politicky a nemá vůbec žádnou střednědobou kontinuitu.
Nemocnice ty peníze ale asi mohou použít i na investice…
Friedrich: To bezesporu mohou. A pak je otázka, zda když se proinvestují tak obrovské prostředky, budou pojišťovny následně moci pokrýt narůstající odpisy úhradami.
Balada: A je také otázka, když chceme dělat restrukturalizace, jestli to bude zohledněno v investicích. Protože pak si také můžeme říct: když jsme do něčeho investovali, tak to přece nemůžeme zavřít.
Zdravotnický deník přinese v příštích dnech druhou část tohoto rozhovoru. V něm jsme probrali především návrhy změn úhradové vyhlášky, které SZP letos v létě předložil ministerstvu zdravotnictví.
