Počet případů, kdy pacienti nevědomky užívají dva různé léky se stejnou účinnou látkou, dramaticky roste. Patrné je to zejména u seniorů, tedy zdravotně nejzranitelnější skupiny. Proč se tomu nedaří efektivně předcházet? Nejen o tom mluví v rozhovoru pro Zdravotnický deník uznávaný farmaceut a farmakolog Josef Suchopár. Kromě toho upozorňuje na rozšířenou praxi, kterou si pacienti sami zbytečně snižují účinnost užívaných léků.

Česko patří k zemím s vysokou spotřebou léků na obyvatele. Je to známka dobré dostupnosti zdravotní péče, nebo spíše problém nadměrné medikace?

Česko skutečně patří mezi země s vysokou spotřebou léků. V roce 2024 to bylo 1948 definovaných denních dávek (DDD) na 1 000 obyvatel a den, zatímco v Nizozemsku 1 460. Není to jen známka dostupnosti péče, ale i důsledek tradice. Pacienti od návštěvy u lékaře často očekávají recept a samotný předpis se stal symbolickým zakončením konzultace. Svoji roli hraje i farmaceutický průmysl, který podporuje užívání nových i starších přípravků. Podílí se na tom ale také nastavení úhrad, preskripčních pravidel a motivace poskytovatelů.

Změna není jednoduchá

Jak to změnit?

Změna není jednoduchá, ale existují cesty. Jde o větší důraz na nefarmakologické postupy, vzdělávání pacientů i lékařů, elektronické nástroje pro kontrolu preskripce a dlouhodobou podporu racionální farmakoterapie. Tyto kroky mohou postupně vést ke kultivaci preskripčních zvyklostí a k lepšímu vyvážení mezi dostupností a racionálním užíváním léků.

Radikální a rychlá změna je prakticky nemožná. I když v naší historii máme zajímavou zkušenost z roku 2006, kdy tehdejší ministr zdravotnictví (Tomáš Julínek, pozn. red.) verbálně pohrozil, že by mohlo dojít k penalizaci lékařů za překročení finančních limitů na léky. Patrně v důsledku toho se spotřeba meziročně snížila.

Jak často se stává, že pacient užívá dva různé léky se stejnou účinnou látkou, aniž by o tom věděl?

V této oblasti máme dosti přesná data díky laskavosti Oborové zdravotní pojišťovny (OZP). Ukazují rychle rostoucí podíl duplicit, což představuje vážný problém pro bezpečnost pacientů. V populaci do 60 let činil v roce 2020 „pouze” 2,65 %, v roce 2024 to však bylo již 7,30 %. U osob starších 60 let byl nárůst duplicit mnohem dramatičtější. A to ze 17,99 % v roce 2020 na 35,81 % v roce 2024. Třetina seniorů má tedy duplicitu. 

Proč těmto případům nezamezuje lékový záznam pacienta?

Lékový záznam tuto funkci neplní hlavně proto, že se rutinně nevyužívá, není propojen s klinickými databázemi, jak je běžné v zahraničí, a zdravotníci nemají čas jej aktivně kontrolovat. Zlepšení by přineslo povinné zapojení do pracovních procesů a doplnění o expertní pravidla, která by lékaře i lékárníky aktivně upozorňovala na duplicity.

Za bezpečnost odpovídají lékař i lékárník

Kdo nese zodpovědnost, když pacient dostane kombinaci léků, která se navzájem ovlivňuje – předepisující lékař, nebo lékárník?

Za bezpečnost farmakoterapie odpovídají oba – lékař i lékárník, každý ale z jiné pozice. Lékař má primární odpovědnost za volbu léčby, stanovení diagnózy a posouzení interakcí v kontextu celkového zdravotního stavu pacienta, zejména funkce ledvin nebo jater. Lékárník je druhá kontrolní instance. Jeho povinností je zkontrolovat před výdejem lékovou kombinaci, případné duplicity a rizikové interakce.

V praxi je proto zásadní spolupráce obou profesí a využívání nástrojů, jako jsou elektronický lékový záznam a interakční databáze. Odpovědnost nelze přenést jen na jednu stranu – jde o sdílený proces, jehož cílem je maximální bezpečnost pacienta.

Které skupiny léků jsou dnes z hlediska interakcí nejrizikovější?

Mezi nejrizikovější skupiny léků z hlediska interakcí patří především kardiovaskulární léčiva, léky ovlivňující srážlivost krve (antikoagulancia a antiagregancia), centrálně působící léky včetně antidepresiv a antipsychotik a také řada antibiotik a antimykotik.

Jejich rizikovost vyplývá ze dvou hlavních důvodů. Jednak často jde o léky s úzkým terapeutickým rozmezím, u nichž i malé zvýšení nebo snížení hladiny v krvi může mít vážné důsledky. A zadruhé často využívají stejné metabolické cesty ve střevě a v játrech, takže při kombinaci dochází k ovlivnění jejich odbourávání.

Mohlo by vás zajímat

Z praxe víme, že problematické jsou i skupiny běžně užívané. Například nesteroidní protizánětlivé léky (NSA) mohou zesílit účinek antikoagulancií nebo poškodit ledviny při kombinaci s antihypertenzivy. Proto je nutné, aby lékaři i lékárníci interakce aktivně sledovali a pacienti informovali o všech lécích, které užívají, včetně volně prodejných.

I málo závažné lékové interakce mohou mít značné důsledky

Jaký dopad mohou mít časté, i když méně závažné lékové interakce z hlediska celkového zdravotního rizika v populaci?

Relativně málo závažné lékové interakce, jako je například zmíněná kombinace NSA s antihypertenzivy, mohou mít značné důsledky. Vytvářejí totiž hůře kontrolovaný krevní tlak, což může mít neblahý vliv na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. Tyto relativně málo závažné lékové interakce dohánějí celkové riziko vysokou frekvencí v populaci.

Léky, které vedou k velmi závažným interakcím, hrají pochopitelně také významnou roli, i když frekvence výskytu takových lékových interakcí je relativně malá. Z údajů OZP ovšem víme, že roste, protože ještě v roce 2020 mělo takovou interakci 0,22 % osob mladších 60 let a v roce 2024 jich bylo již 0,57 %. U seniorů nad 60 let byl nárůst mnohem vyšší. V roce 2020 mělo takovou lékovou interakci 1,62 % osob starších 60 let, v roce 2024 to bylo již 6,17 %.

Jaké jsou druhy lékových interakcí? Jsou některé příznivé? Počítá s nimi lékař někdy záměrně?

Lékové interakce mohou mít i příznivé dopady. Typicky při terapii arteriální hypertenze využíváme kombinace antihypertenziv, která umožní snížení dávky, a tím i nežádoucích účinků, a přitom zachovává dostatečný efekt. Podobné je to v terapii diabetu a celé řady dalších chorob. Důležité přitom je, aby si každý uvědomoval, že výhodnost takových interakcí má své meze. Musí být pod kontrolou lékaře, jinak hrozí hypotenze a pády nebo hypoglykemické příhody. Myslím si ale, že v této oblasti pracují lékaři s lékovými interakcemi stále více a více ve prospěch pacientů.

Jak velký problém v Česku představují interakce léků s potravinami a nápoji? Jaké tekutiny by pacienti neměli používat k zapíjení léků?

Podle mého přesvědčení tento typ interakcí představuje značný problém. Projevuje se v převážné míře snížením účinnosti terapie. Platí pravidlo kontrolovaných klinických studií: léky zapíjet vodou, optimálně nikoliv mineralizovanou, a to v množství přibližně 2 decilitry. Podle našich výzkumů to však splňuje jen menšina pacientů. Velmi často používají čaj, černý, zelený, ovocný, přičemž to je právě nevhodný nápoj k zapíjení léků.

Čaje snižují účinnost léků

Jak to?

Látky, které tyto čaje obsahují, totiž blokují některé transportní systémy v tenkém střevě a snižují tak biologickou dostupnost řady léků. Snížení může být relativně malé, o 20-40 %, ale také značné, o 70 % a výjimečně o 95 %. Jak jsem již uvedl, léků, kterých se tento typ interakcí týká, je hodně a jedná se přitom o léky s masovou spotřebou: nelipofilní beta-blokátory, některá antihistaminika, některé ACE-inhibitory, některé protinádorové léky ze skupiny inhibitorů proteinkináz, ale i třeba furosemid, kyselina listová nebo rosuvastatin.

Je známo, že vstřebávání léků může být u pacientů individuální. Co o tom rozhoduje?

Vstřebávání léků je dáno jednak vlastnostmi konkrétního léku a jednak genetickými polymorfismy pacienta, náplní jeho žaludku, aciditou žaludeční šťávy, její osmolaritou, použitým nápojem atd. K tomuto tématu existují obsáhlé publikace. Vyplývá z nich, že léky lze rozdělit na neproblémové z hlediska vstřebávání, typicky paracetamol, nebo problémové, jejichž vstřebávání je dáno průsečíkem všech faktorů, které jsem vyjmenoval.

Z praktického hlediska je nejsnadnější radou užívat lék vždy stejným způsobem. Levothyroxin ve formě tablet ráno nalačno a zapít vždy výhradně vodou. Jakmile začne být způsob užívání rozdílný, víme, že část pacientů reaguje dekompenzací funkce štítné žlázy. Pravidelnost a určitý rituál jsou tedy nejlevnějším návodem na případné chyby v užívání léků.

Jak blízko jsme v Česku k využívání takzvaného farmakogenetického testování – tedy léků „na míru“ podle DNA pacienta?

Doufám, že blízko. Medicína založená na důkazech již dospěla do stavu, kdy může dávat velmi užitečné informace o optimalizaci léčby ve vztahu k individuálním potřebám konkrétního pacienta. Máme dostatek podkladů pro to, abychom vybrali správný lék ve správné dávce na první pokus. Bohužel toho nedostatečně využíváme. Opět bych dal za vzor Nizozemsko, které v této oblasti významně pokročilo.

Hledejme cesty ke zlepšení

Co je potřeba k tomu, abychom mohli v Česku farmakogenetiku plně využívat?

Takzvaná na míru šitá terapie vyžaduje nejprve vzít míru. Tou jsou genetické polymorfismy různých enzymů a transportních systémů. Když je známe, můžeme poskytnout terapii, která bude účinnější a bezpečnější. To by měl být smysl našeho snažení. Pokud míry neznáme, musíme občas zkoušet oblečení (léky) tak dlouho, až sednou.

Vyšetření genetického polymorfismu se ale v Česku rozšiřuje. Je relativně běžné u thiopurinmethyltransaferázy (TPMT) před zahájením podávání azathioprinu. Stejně běžné by mělo být vyšetření genetického polymorfismu CYP2D6 před zahájením podávání mnoha léků, které se touto oxidázou odbourávají.

Podílel jste se na vývoji aplikace Molecula. Co nám o ní můžete říct?

Ano, podílel, ale spíše radami. Zabývám se bezpečností léků a proto vím, jak je důležité hledat všechny možné cesty ke zlepšení v této oblasti. Nabízí-li vám aplikace řešení, jak snáze dodržovat léčebný režim, jak se vyvarovat duplicit a lékových interakcí a hlavně jak zjistit informace o genetických polymorfismech, které budu moci jako pacient využívat až do konce svého života, přijde mi to smysluplné.

Někteří si myslí, že pro své zdraví udělají nejvíce tím, že si na podzim koupí multivitaminy. O tom já ale přesvědčen nejsem. Pro své zdraví udělám nejvíce, pokud léky budu užívat správně a pokud nebudou mít nežádoucí účinky, které mě mohou obtěžovat nebo dokonce ohrozit. K tomu postupně Molecula směřuje a mě to těší. Jsem rád, že tvůrci Moleculy, ale také vedení Oborové zdravotní pojišťovny, pracují – nebál bych se říci – vizionářsky a hledají nové cesty, jak zajistit větší bezpečí pro pacienty. Patří jim za to můj dík.