Česká kardiologie je na špičkové úrovni, přesto naráží na limity systému. Chybějí lůžka následné péče a nemocnice přetékají polymorbidními pacienty. „Práce na kardiologickém lůžkovém oddělení je velmi náročná. A to nejen medicínsky, ale i emočně,“ říká v rozhovoru pro Zdravotnický deník docent Jiří Bonaventura z Kardiologické kliniky 2. LF UK a FN Motol.

Vejde se kardiologie do kapsy?

Asi narážíte na moji knížku Současná kardiologie: Manuál pro praxi, kterou jsem koncipoval jako manuál, který se vejde do kapsy lékařského pláště.

Co vás k jejímu napsání vedlo a pro koho je?

Je určena nejen mým mladším kolegům a kardiologům v přípravě na atestaci, ale i internistům, praktickým lékařům a všem dalším, které kardiologie zajímá, ale nemají čas číst knihy se stovkami, někdy i tisíci stran.

Česko je mezi evropskými lídry

Jaká tedy je současná kardiologie? Je to obor, kde se více prosazují léky než jiné možnosti? Jak se v posledních letech proměňuje?

Je to pořád jeden z nejdynamičtějších oborů, stále se proměňuje. Neřekl bych, že se dnes více prosazují léky, spíše máme v oblasti léčiv větší možnosti. Každý rok se publikují studie o nových preparátech. Navíc už kardiologii, zejména v oblasti srdečního selhání, nevnímáme jako izolovaný obor. Například diabetologie má řadu nových preparátů, které jsou s kardiologií provázány. Také nové léky na léčbu obezity s naším oborem úzce souvisejí. Vždyť obezita je jedním ze zásadních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění.

Invazivní postupy ale stále mají své místo?

Rozhodně. České republika byla a stále je mezi evropskými lídry, co se týče invazivní léčby akutních koronárních syndromů. Infarkt myokardu znamená většinou ucpanou tepnu na srdci, která se léčí kombinací farmakoterapie, to znamená léky na ředění krve, a zároveň musí být pacient co nejrychleji převezen do specializovaného kardiocentra.

Perkutánní koronární intervence (srdeční katetrizace, pozn. red.) jsou komplexní a v léčbě akutních koronárních syndromů budou mít své místo dlouho, možná se jen promění jejich technické provedení. Principiálně nám jde o co nejrychlejší zprůchodnění tepny a limitování důsledků infarktu. Čím dříve tepnu otevřeme, tím méně svaloviny srdce pacient ztratí.

Na klinice v USA se nejdříve podívají na vaše pojištění

Absolvoval jste stáž ve Spojených státech. V čem jsou česká a americká kardiologie srovnatelné?

V zámoří existuje úplně jiný systém. Je velmi nákladný a založený na celé řadě málo přehledných soukromých pojištění různé kvality. Zjednodušeně řečeno – v USA vám v léčbě akutních i chronických kardiovaskulárních onemocnění nabídnou prakticky to samé. V České republice dostanete špičkovou medicínu, která stojí méně, ale zároveň ji provedou velmi zkušení lékaři. Jejich finanční ohodnocení za to bude ale mnohem nižší než ve Spojených státech.

Když v USA přijdete na kliniku, tak se nejdříve podívají, jaké máte pojištění, co si všechno můžete dovolit. A stejně si řadu věcí musí pacient zaplatit sám.

Když porovnáme přístrojovou terapii i farmakoterapii, jsou víceméně naprosto identické. Co schválí FDA, posléze většinou schválí i EMA. Máme tedy stejné léky jako američtí pacienti, navíc levnější a často dostupnější.

Když v USA přijdete na kliniku, tak se nejdříve podívají, jaké máte pojištění, co si všechno můžete dovolit. Podle toho vám je, tedy s ohledem na akutnost stavu, naplánována péče. A stejně si řadu věcí musí pacient zaplatit sám, takzvaně „out-of-pocket“.

A pokud je pacient dostatečně pojištěn, liší se výsledky léčby u nás a v USA?

Pokud jste dostatečně pojištěn, dostanete stejnou péči jako běžný pojištěnec u nás. Česko určitě nezaostává a v řadě výsledků jsme lepší, byť prevalence rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění je tady také vysoká. Máme epidemii obezity, diabetu, arteriální hypertenze, ale ve Spojených státech není situace lepší. Zejména etnické menšiny tam trpí nedostatkem informací, horší dostupností péče a kumulací rizikových faktorů spojených se socioekonomickým statusem.

Zabránit tomu, aby se pacient opět brzy dostal do nemocnice

Když se vrátíme k nám – co vás jako kardiologa trápí, co se v péči o pacienty nedaří?

Přibývá starších pacientů, kteří nemají pouze kardiovaskulární onemocnění. Akutní lůžka se nám plní křehkými, polymorbidními pacienty a máme nedostatečný počet lůžek následné péče. Vedu i standardní lůžkové oddělení a každý den jsme společně se svými kolegy vystaveni tlaku. Jednak medicínskému a pak také společensko-sociálnímu, protože naše lůžková kapacita je omezená.

Prakticky ihned po zaléčení akutní kardiovaskulární problematiky se snažíme pacienty posunout z našeho specializovaného kardiocentra někam dál – pod tím si můžete představit velmi širokou oblast. Nastávají debaty, které jsou často nepříjemné a vysilující pro všechny strany – pro pacienty, jejich rodiny, lékaře, co se o ně starají, sestry i další zdravotnický personál.

Mohlo by vás zajímat

Jak moc je u zaléčených pacientů potřebná následná specializovaná péče?

Pacient poté, co je mu poskytnuta akutní péče, v našem případě například po zaléčení akutního srdečního selhání nebo infarktu myokardu, mívá řadu dalších potíží. Má problémy s ledvinami nebo dekompenzovaným diabetem, infekci, osteoporózu, nechodí, chybí mu svalová síla. Na akutní problematiku se někdy nabalí i desítky diagnóz a pacient není schopen dimise (propuštění, pozn. red.) do domácího prostředí. Neumí odejít po svých, a pokud ano, doma se sám o sebe nepostará, takže je mu třeba zajistit následnou péči.

Někdy je pacient v takovém stavu, že zdravotnické zařízení vůbec nedokáže opustit. U nás v Motole máme oddělení následné péče, ovšem také s omezenou lůžkovou kapacitou. Ne každý, kdo by z něj profitoval, se na něj dostane. To nemocným i pečujícím přináší další stres.

Pak je zde další velká skupina pacientů, kteří jsou schopni dimise, ale potřebují nějakou časnou následnou ambulantní péči – mít doslova „za rohem“ svého internistu, kardiologa, diabetologa nebo nefrologa a další specialisty.

Na tuto péči ale po propuštění pacienta nedohlédnete.

Upřímně – nedohlédneme. Jsme v kontaktu se sítí ambulantních kardiologů, která je nám regionálně blízká a odesílá pacienty k hospitalizaci na naší klinice. Víme, že tato síť pacienty sleduje a je o ně většinou kvalitně pečováno. Ale není to tak, že bychom po propuštění pacienta volali ambulantnímu specialistovi, aby se na něj do dvou týdnů podíval. Na to zkrátka nezbývá čas náš ani jejich.

Část opakovaných hospitalizací by nepochybně byla preventabilní, kdyby zde existovala hustá síť ambulantních specialistů i lůžek následné péče.

Informace předáváme pacientovi a jeho praktickému lékaři a ambulantním specialistům pomocí tištěných propouštěcích zpráv, takže je to na jeho vlastní aktivitě. A samozřejmě také na kapacitě specialistů, aby pacienta časně po hospitalizaci pro nějaké akutní onemocnění viděli, zjistili, zda je vše v pořádku, případně upravili medikaci. Naším společným cílem je zabránit tomu, aby se pacient opět brzy dostal do nemocnice.

Rehospitalizace jsou velmi zatěžující pro systém

Vrací se vám často pacienti, u kterých si řeknete, že by nemuseli?

U části hospitalizovaných se jedná o stále stejné pacienty a personál je zná jménem. Ta procenta budou významná, ale názor unaveného ošetřujícího lékaře, který vidí své pacienty, jak se vrací v horším a horším stavu, je samozřejmě subjektivní. Dobrá statistika se na tom postavit nedá. Tady bych si vás dovolil odkázat na data ÚZIS.

Rehospitalizace pro srdeční selhání jsou obecně velmi zatěžující pro systém. Někdy jsou nevyhnutelné z logiky progrese závažného onemocnění. Část pacientů a jejich opakovaných hospitalizací by nepochybně byla preventabilní, kdyby zde existovala hustá síť ambulantních specialistů i lůžek následné péče. A nemusí v těch zařízeních být nutně ve 100 % případů lékaři.

Kdo tedy takovou péči může poskytovat?

V zahraničí implementují modely velmi edukovaných kardiologických sester, specialistek na srdeční selhání, které pacientovi změří základní funkce jako tlak nebo puls, odhadnou, třeba prostým zvážením hmotnosti, jestli pacient nabírá rychle nějaké tekutiny nebo ne, a po krátké konzultaci s lékařem medikaci upraví. Stačí v prvním týdnu nebo dvou krátká vizita, v rámci nižších desítek minut, třeba i s orientačním ultrazvukovým vyšetřením. Má potenciál zabránit další hospitalizaci, která je pro pacienta stresující, traumatizující, spojená s nepříznivou prognózou a také velmi drahá pro plátce péče.

Třetina oddělení jsou pacienti, u kterých každý den při vizitě vidíte, že se odtud nemají šanci v blízké době dostat.

Dá se spočítat, kolik pacientů vám na oddělení zůstává, protože zkrátka nemají kam jít?

Na dvou třetinách lůžek jsme schopni pacienty takzvaně protočit. A třetina oddělení jsou pacienti, u kterých každý den při vizitě vidíte, že se odtud nemají šanci v blízké době dostat. Jiné zdravotnické zařízení o ně nejeví zájem. Pacienti nedokážou rozhodnout o tom, co by si přáli. Nejsou ve stavu, kdy by si mohli říct, že budou sami doma. Protože zkrátka nemohou.

Je potřeba navýšit počet lůžek následné péče

Politici a pojišťovny mluví o potřebě restrukturalizace lůžek. Je to podle vás správný recept?

Restrukturalizace lůžek je nepochybně jedním z řešení zmiňovaných problémů.

Ve vašem případě by to ale neznamenalo, že byste měli o zmíněnou třetinu lůžka snížit?

To jsem neměl na mysli. Naše lůžka v kardiocentru vždy využijeme, protože jich nemáme tolik a budou vždycky plná. Byli bychom rádi, aby obecně byla akutní lůžka plná akutních pacientů. A ideálně aby akutní kardiologická lůžka byla plná akutních pacientů s akutními kardiologickými problémy.

V ideálním světě mají být akutní lůžka dokonale využita, tedy plná nebo téměř plná, nemají být nedostatková. Tedy aby každý akutní pacient mohl být přijat na akutní lůžko příslušné odbornosti a zároveň, aby na tom akutním lůžku strávil jen tolik času, kolik péče o jeho stav vyžaduje. Po zaléčení akutního stavu by byl časně propuštěn do domácí či ambulantní péče nebo přeložen na méně specializované pracoviště nebo pracoviště následné péče, ideálně poblíž místa trvalého bydliště. Tak bych si představoval restrukturalizaci.

A co je jednoznačně potřeba navýšit, je počet lůžek následné péče. Populace stárne, komorbidity se množí. Demografická křivka je jednoznačná.

Mezi mladými přibývá prevalence některých rizikových faktorů

V Praze jsou různá kardiologická pracoviště. Jaký typ pacientů přichází k vám na oddělení?

Fakultní nemocnice v Motole je velká nemocnice s centrálním urgentním příjmem. Je takzvaně nízkoprahový, může sem tedy přijít nebo v sanitce přijet pacient naprosto s jakýmkoliv problémem a my se o něj jako nemocnice, týmovou spoluprací, musíme postarat. To se odráží na pestré skladbě pacientů.

Část pacientů u nás na klinice leží i bez zjevné kardiologické diagnózy. Dostávají se k nám z urgentního příjmu naší nemocnice. Nemohou být odvezeni jinam.

Jsou tu pacienti s těmi nejtěžšími problémy, nejkritičtějšími stavy. A pak se tady objeví pacienti zkrátka proto, že Motol je pro ně nejblíže. Jejich problém by mohl být stejně kvalitně řešen i v jakékoliv jiné nemocnici, navíc ne na kardiologickém, ale na interním, diabetologickém nebo nefrologickém oddělení.

Část pacientů u nás na klinice leží i bez zjevné kardiologické diagnózy. Dostávají se k nám ze zmíněného urgentního příjmu naší nemocnice. Jsou přivezeni do Motola a nemohou se už odvézt jinam. To je jednak neetické a také to často jejich zdravotní stav ani nedovolí. A protože na jiném oddělení nejsou lůžka a my třeba zrovna nějaké máme, dostáváme je takzvaně příkazem. Jsou to většinou starší, velmi křehcí, polymorbidní pacienti s nedobrou prognózou, kteří nemohou být sanitou odvezeni zpátky tam, odkud je přivezla.

Kardiologických onemocnění logicky přibývá s věkem. Mění se ale situace u mladých lidí?

Podle mých zkušeností se neděje, že by mladí lidé najednou ve větší míře trpěli nějakými onemocněními, která jsme dříve neviděli. Obecně nám na klinice hodně mladých pacientů v posledních letech přibylo, ale důvod není, že by byli nově diagnostikovaní. Začali jsme k nám na kliniku centralizovat řadu programů, včetně infekčních endokarditid a vrozených vývojových vad. Takže máme tisíce pacientů, které sledujeme ve specializovaných poradnách a kteří mají komplikace v souvislosti se svým chronickým onemocněním, které občas vyžaduje hospitalizaci.

Kardiologie má totiž dvě tváře. Jednou je ta šťastná, vítězná, která prezentuje nové léky, přístrojové metody, zachráněné životy. Má ale i svou odvrácenou tvář.

Mezi mladými ale určitě přibývá prevalence některých rizikových faktorů (nejen) kardiovaskulárních onemocnění. Zejména obezita a diabetes jsou epidemie moderního světa. Značná část populace také stále kouří a pije škodlivé množství alkoholu. A to i přes jednoznačně vědecky prokázaná, a i laické veřejnosti obecně známá rizika s tím spojená.

Je kardiologie šťastný obor? Máte i chvíle, kdy vás přepadne smutek?

Práce na kardiologickém lůžkovém oddělení je velmi náročná. Nejen medicínsky, ale i emočně. Kardiologie má totiž dvě tváře. Jednou je ta šťastná, vítězná, která prezentuje nové léky, přístrojové metody, zachráněné životy.

Pak ale máme na odděleních křehké, polymorbidní pacienty, nezřídka velmi vysokého věku. U nich jsme sice na začátku vyřešili akutní kardiologický problém, potýkáme se ale s přirozenými následky onemocnění, které je chronické, progredující, často doslova devastující pro pacienty i jejich blízké. Tito pacienti nám plní lůžka stále ve větším počtu a péče o ně vyžaduje od ošetřujícího personálu značné množství energie. To je odvrácená tvář současné kardiologie.

Od pečujících odborníků to vyžaduje disciplínu, osobní integritu a zdravé rodinné i profesionální vztahy na pracovišti, aby si udrželi optimismus spojených s „vítěznou“ částí kardiologie. A dokázali mít optimismus a energii dlouhodobě i pro své chronické a těžce nemocné pacienty.