Ministerstvo zdravotnictví plánuje omezit úhradovou vyhláškou onkologické operace prsu v jednodenní péči. Podle chirurga Josefa Zábranského z EUC Ústí nad Labem, který letos vyhrál ocenění Lékař roku v kategorii lékař – specialista, postrádá tento krok opodstatnění. Rizika těchto operací mohou být podle něj leckdy nižší než třeba u operací kýly.

Máte možnost srovnat provádění onkologických operací prsu v komplexním onkologickém centru a jednodenní péči. V čem se péče liší a v čem je naopak stejná?

Co se týče vlastních operací, nevidím z chirurgického pohledu výraznější rozdíl mezi oběma modalitami. Veškeré operace kromě rozsáhlejších výkonů u pokročilejších nálezů lze bezpečně provádět na jednodenní chirurgii. Pacientky pochopitelně musí splnit kritéria, mezi něž patří celkový zdravotní stav splňující podmínky pro operaci v režimu jednodenní chirurgie. V něm neoperuji ani výrazněji nemocné nebo rizikovější pacientky. Je také potřeba jejich spolupráce, protože někdy jsou nutné častější ambulantní návštěvy. Ale to je vše.

Čekací doby v řádu týdnů

Jak vypadá celý proces léčby pacientky od chvíle, kdy je diagnostikována, po dispenzarizaci?

Ženy diagnostikuje naše mamocentrum, které máme v budově. Ve spolupráci s onkology a kolegy z chirurgie z komplexního onkologického centra Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem je probíráme každý týden. Když pacientku směřujeme na operaci k nám, pozveme ji na pohovor do mé poradny v průběhu 1-2 týdnů. Současně rezervujeme termín operace. Na každou pacientku mám vyčleněno zhruba 60 minut. Seznámím ji s její chorobou, navrženým postupem či případnými riziky komplikací. Termín operace se pohybuje od 1-3 týdnů od pohovoru. Pacientky si zajistí předoperační vyšetření přes své praktické lékaře, my je současně ambulantně objednáme na potřebná značení sentinelové uzliny před operací.

Za covidu, kdy byla velká zařízení poměrně výrazně omezena, jsem osobně rušil jen jeden operační den v březnu 2020.

Pacientka nastupuje ráno v den operace. Pokud jde o menší výkony se zachováním prsní žlázy, propouštíme ji odpoledne nebo navečer do domácího ošetření. Večer jí ještě volám, zda nenastaly nějaké problémy. Následující den pak přichází na kontrolu do ambulance. Pacientky s většími výkony, kde odstraňujeme celou prsní žlázu, propouštíme druhý den.

Do 2-3 týdnů dostáváme kompletní výsledky mikroskopického rozboru. Mezitím hlídáme hojení ran. Jakmile máme výsledky, předáme pacientku onkologovi do komplexního onkologického centra, kde se vyhodnotí nález a navrhne další postup. Naše dispenzarizace probíhá většinou v ročních intervalech, dle potřeby v kratších.

Mohlo by vás zajímat

A pokud pacientka podstupuje zákrok v komplexním onkologickém centru?

Tam si ji také pozvou do indikační poradny, kde ji seznámí s navrženou léčbou. Nastupuje den před operací. Značení sentinelové uzliny na oddělení nukleární medicíny se provádí za hospitalizace. Už ani v nemocnicích ale dnes pacientky nezdržují delší dobu. U menších výkonů bývají pouštěny první, druhý den, v případě větších zákroků v průměru za 3-4 dny. Čekací lhůty jsou při rozdělení pacientek do dvou pracovišť podobné jako u nás.

Pozitivní vliv na psychiku

Kde vidíte největší přidanou hodnotu zákroků v jednodenní péči?

Má prokazatelně nižší riziko nemocničních infekcí. Je tu ale také obrovský sociální a psychický benefit. Ženy velmi kladně vnímají, že mohou trávit čas doma. To je podstatné i při spolupráci pacientky v celém procesu onkologické léčby. A jsou tu finance, protože to stojí polovinu. V nemocnicích mají větší náklady a vyšší úhrady od pojišťoven. Navíc za covidu, kdy byla velká zařízení poměrně výrazně omezena, jsem osobně rušil jen jeden operační den v březnu 2020. Jinak jsem naštěstí mohl operovat skoro bez omezení.

Jak hodnotí péči v rámci jednodenní chirurgie samotné pacientky?

Ohlasy máme skvělé. Nevzpomínám si na výraznější negativní reakci. Největší odezvu vnímám od mladších pacientek, které mají doma děti a mohou se k nim vrátit. Za to upřímně děkují. Operuji ale i starší pacientky, které jsou v dobrém biologickém stavu – měl jsem i takové, kterým bylo kolem 80 let. Pokud mají dobré sociální zázemí (někdo je musí vozit na kontroly, což s nimi předem projednáme), jsou rády, že jdou domů. Psychika pacientek je velmi důležitá. Každé snížení stresu je v léčbě žádoucí. V komornějším prostředí se pacientky cítí lépe.

Minimální riziko komplikací

Můžete přiblížit náročnost samotného zákroku? Nakolik je složitý v porovnání s jinými onkologickými operacemi?

Zahrnuje operaci na prsu a podpažních mízních uzlinách. Z pohledu případných komplikací je rozdíl oproti jiným onkochirurgickým výkonům zejména v tom, že se nejedná o dutinový výkon (například v dutině břišní). Operujeme v oblasti podkoží a povrchových vrstev těla. Vážnost případných komplikací je díky tomu menší a tolerance pacientek lepší. Technicky se tedy nejedná o složitější chirurgické výkony. Samozřejmě zaleží na zkušenostech operatéra.

Jak časté jsou u vás akutní komplikace?

K těm patří krvácení do rány. U těchto pacientek je často vhodné ošetření na operačním sále. Pokud se komplikace rozvine v řádu hodin a žena je ještě u nás, můžeme provést operační revizi tady. Jinak ale máme smlouvu s chirurgií Masarykovy nemocnice, kde se o pacientky postarají. Maximum u nás zatím byly jedna až tři pacientky za rok. Komplikace mohou nastat vždy, jde ale o množství. A nesetkal jsem se s tím, že by u nás došlo k vážnějšímu ohrožení.

Zkušenost z více než tisícovky operací

Když se hovoří o centralizaci péče, jaká by pracoviště mělo splňovat kritéria?

Letos mammologická sekce chirurgické společnosti vydala takzvanou Růžovou knihu. Popisuje standardy operací, které by bylo dobré naplnit. Podle mě by pracoviště určitě měla splnit určitý počet odoperovaných pacientek ročně dle doporučených postupů a mít dobrou návaznost na ostatní zainteresované obory. Pro omezení péče dle typu zařízení důvod nevidím.

V letech 2005 až 2018 jste pracoval v Masarykově nemocnici Ústí nad Labem, kde jste se také intenzivně věnoval onkochirurgii prsu. Kolik operací jste tam prováděli?

Oboru se věnuju 17 let, pacientek jsem odoperoval více než tisíc. V Masarykově nemocnici jsme za mého působení někdy před 10 lety pracovali ve 3 lékařích a operovali zhruba 200 pacientek ročně. To bylo maximum trvající asi 2 roky. Pak množství pokleslo a počty operovaných se pohybovaly kolem 150 ročně. Od roku 2018 operuji pacientky na jednodenní chirurgii a zákroky tak běží na dvou pracovištích. Nyní se dohromady dokážeme pohybovat kolem 240 pacientek ročně. Poměr je zhruba 1:1, zhruba 120 pacientek na každém pracovišti. Pro srovnání: v ČR je největší pracoviště v Brně s přibližně tisíci výkony, Plzeň má okolo 500 a pak je tu pár pracovišť se 300-400 výkony ročně.

Kapacity center mají své limity

Pokud byste museli operativu onkologických operací prsu v EUC ukončit, zvládla by to Masarykova nemocnice?

Většina pacientek by šla tam, další možnost pokrytí je v Praze. Menší nemocnice tady v okolí se problematice věnují v ještě menších počtech. V Masarykově nemocnici kapacity k navýšení jistě mají, ale museli by omezit něco jiného. Obecně by centra asi zvládla pojmout zhruba 10 % výkonů, které provádí jednodenní péče.

Otázkou však zůstává personál a čas. Nedostatek personálu je v dnešní době plošný problém. Potýkají se s ním i onkologové. Chápu, že mají své limity. Pokud by ovšem centra měla mít kapacitní problémy, nebylo by lepší, když to jde, provést část péče jinde? Za důležité považuji i vyjádření onkologů, jak se staví k operacím prsů na tom či onom pracovišti. Oni pak pacienty sledují, vidí výsledky a podle mě moc dobře vědí, která pracoviště to dělají správně.

Schází hlas pacientů

Ministerstvo se tak svým postojem může trochu střílet do nohy. Na jedné straně hovoří o podpoře jednodenní péče, zvyšování dostupnosti a efektivnějším využívání peněz. Na druhé je záměr stopnout jednodenní péči u zákroku, kde je to ve světě standard.

Opírá se o vyjádření České chirurgické společnosti. Chápu, že chce zajistit nějaké standardy, ale zrušením jednodenní péče v onkochirurgii prsu v tomto ohledu nevidím zlepšení. Nemocniční zařízení, včetně těch, která podle mě dělají práci hůře než my, mohou pokračovat. Proč ale rušit péči na pracovištích, kde to funguje a kladně ji hodnotí jak pacientky, tak onkologové?

Navržené znění vyhlášky sice onkologické operace prsu v jednodenní péči výslovně nezakazuje, ale nechává na pojišťovnách, zda je nasmlouvají nad rámec. Jenže v době, kdy plátcům klesají zůstatky, je iluzorní domněnka, že půjdou nad úhradovou vyhlášku.

Z finančního hlediska je přitom péče nesrovnatelná. V rámci jednodenní chirurgie jsou úhrady vícenásobně nižší proti fakultním nemocnicím. Chápu, že náklady okolo v nemocnici něco stojí, ale peníze jsou jedny. Celosvětový trend je dělat v jednodenní péči vše, co lze. Nemocnicím tak vzniká prostor dělat operace, které v jednodenní péči dělat nemůžeme.

Zároveň mi v celé věci schází hlas pacientů. Ti jsou v dnešní době dost informovaní a snadno si informace předávají mezi sebou. Nyní mě oslovila jedna mladá pacientka, která je na neoadjuvantní chemoterapii před operací. Skončí v druhé polovině prosince a chtěla by operaci u nás na leden. A já jí to nedokážu slíbit, když nevím, jestli nám to pojišťovna zaplatí.