I když nádorová onemocnění nepřecházejí z rodičů na děti, genetická dispozice výrazně zvyšuje riziko rakoviny prsu nebo vaječníků. Kdy má smysl podstoupit test mutací genů BRCA a jak může včasná diagnostika změnit život, popisuje Michal Zikán, přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky Fakultní nemocnice Bulovka a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy.
Fakultní nemocnice Bulovka provozuje největší centrum péče o ženy s dědičnou dispozicí BRCA v České republice. Co se vlastně za zkratkou BRCA skrývá?
BRCA 1 a BRCA 2 jsou geny, o nichž víme, že jejich defekty mohou znamenat vyšší riziko vzniku zhoubných nádorů. A zdá se, že lidí s mutacemi čili defekty genů BRCA je vůbec nejvíce ze všech mutací disponujících ke vzniku nádorů.
Mutaci můžeme zdědit od jednoho z rodičů. A tato konkrétní dědičnost si nevybírá pohlaví, takže ji mohou zdědit i muži. A mohou ji i přenášet. Hlavní rizika nádorového onemocnění se ale týkají prsu a vaječníků, proto v souvislosti s mutacemi v genech BRCA mluvíme zejména o ženách.
Přidejte si Zdravotnický deník do svých oblíbených zdrojů na Google Zprávy.
Jsou muži „jen“ přenašeči, nebo hrozí nějaká zvýšená rizika i jim?
Hrozí. Pokud mají muži mutaci v genu BRCA, existuje u nich vyšší riziko rakoviny prostaty, rakoviny slinivky, ale v některých případech i rakoviny prsu. Moc se o tom sice nemluví, ale i muž může onemocnět rakovinou prsu, byť je to daleko méně časté než u žen. V České republice onemocní rakovinou prsu každý rok přes 8 tisíc žen a pouhé desítky mužů. Ale zároveň u poloviny těchto mužů najdeme dědičnou dispozici v genu, zejména BRCA2.
Dědičnou dispozici má až 10 procent žen
Dá se kvantifikovat, kolik z oněch 8 tisíc žen, které onemocní rakovinou prsu, má genetickou predispozici BRCA?
Ono se to týká nejen genů BRCA 1 a 2, i když těch především. U rakoviny prsu ale může být dědičná dispozice zachycená i v jiných genech. Předpokládáme, že nějakou dědičnou dispozici – a svědčí o tom i česká data – má něco mezi 5 až 10 % žen. Budeme se blížit spíše k těm 10 % žen s rakovinou prsu.
Pokud se ale podíváme na rakovinu vaječníků, tak tam nějakou dědičnou dispozici, dominantně mutaci v genech BRCA 1 a 2, ale i v jiných genech, má až třetina žen. Čili u rakoviny vaječníků je genetické pozadí mnohem častějším viníkem onemocnění, než je tomu u nádorů jiných.
U rakoviny prsu je riziko desetkrát vyšší, ale u rakoviny vaječníků je vyšší dokonce až třicetkrát.
Je nicméně důležité si uvědomit, že se nedědí nádor, ale dědí se dispozice. Dědí se nějaká mutace, která znamená vyšší riziko onemocnění. Znamená to tedy, že i když někdo takovou mutaci má, vůbec onemocnět nemusí. Jen u něj existuje významně vyšší riziko onemocnění než u zbytku populace.
O kolik vyšší?
U rakoviny prsu je riziko desetkrát vyšší, ale u rakovinu vaječníků je vyšší dokonce až třicetkrát.
Je pravda, že toto riziko snižuje šanci ženy na těhotenství a mateřství?
Těhotenství a kojení jsou obecně příznivé faktory, které riziko rakoviny prsů snižují. Naopak pokud žena pije alkohol, nesportuje, má nadváhu a hodně kouří, jsou to faktory ovlivňující riziko nepříznivě.
Je ale potřeba dodat v jakých měřítkách se pohybujeme. Když žena otěhotní a kojí, je její riziko vzniku rakoviny prsu nižší o jednotky procent. A u nosičky mutace genu BRCA 1 nebo 2 je riziko onemocnění celoživotně kolem 85 %, takže zda to bude 85 nebo 83 %, je poměrně malá kapka v moři. Genetické riziko je samo o sobě tak obrovské, že ho faktory životního stylu mohou trochu modifikovat, ale nejsou tak zásadní jako u lidí, kteří takovou dispozici nemají.
Mohlo by vás zajímat
Začít od nejmladšího nemocného
Jak v systému zdravotnictví nejčastěji dochází k záchytu genetické dispozice?
Varováním, že někdo může mít dědičnou dispozici, respektive že v jeho rodině se genetická dispozice přenáší, je vlastní onkologické onemocnění někoho z rodiny. Jsme na pozoru u žen s rakovinou prsu, které onemocní v nižším věku, což ale dnes znamená do 60 let. Také u žen, které mají oboustranný karcinom prsu a rakovinu vaječníku. Jsme na pozoru u lidí, kteří mají dva nádory, jež spolu mohou souviset. Jsme na pozoru u mužů s rakovinou prostaty některých typů, hlavně těch agresivních typů, kde častěji nacházíme genetickou dispozici. A u mužů s rakovinou prsu.
Přichází k vám jen ženy, jejichž rodinnou anamnézu zachytí gynekolog nebo praktik? Nebo se stává, že vás pacientky vyhledají samy a žádají o vyšetření?
Stává se to. Chodí k nám ženy, které řeknou, kolik a jakých nádorů se v jejich rodině vyskytlo. Rakovina je bohužel obecně extrémně častým onemocněním a v České republice nějaká forma zhoubného nádoru postihuje každého třetího člověka. I rodin, kde se vyskytuje více nádorů, je tedy hodně. A nemusí to znamenat, že se nádory vyskytují na základě dědičné dispozice.
Výskyt nádorů v rodině tedy může ukázat na to, že bychom měli provést genetické vyšetření. Ale zajímá nás, jaké nádory to byly, v jakém věku a u jak blízkých příbuzných. Když tedy za námi přijde někdo zdravý, vždy zvážíme, jaké nádory se v jeho rodině vyskytly a zda skutečně může jít o nějakou dědičnou dispozici. A pokud pravděpodobnost, že by se v rodině přenášela genetická dispozice, je alespoň 10 %, tak té rodině nabídneme genetické vyšetření.
Říkáte rodině. Takže i více jejím členům?
Nejdříve se snažíme jako prvního v rodině vyšetřit někoho, kdo nádor má. Dědičnost je totiž výhodná, ale i záludná v tom, že pravděpodobnost přenosu genetické dispozice z rodičů na potomky činí 50 %.
Čili když vyšetříme někoho zdravého, mladého, kdo nádor nemá, a genetické vyšetření bude negativní, tak sice víme, že vyšetřený genetickou dispozici nemá, ale nevíme, zda se v jeho rodině nepřenáší. Vyšetření v rodině by proto mělo začít od nemocného, ideálně od toho nejmladšího. Samotné vyšetření indikuje klinický genetik, vlastní genetická analýza probíhá v laboratoři.
Jen dotazník a odběr krve
Kolik testování na BRCA na Bulovce za měsíc uděláte?
U nás na gynekologii odesíláme k testování něco mezi 30 a 50 ženami za měsíc.
A jak taková konzultace a vyšetření z pohledu pacienta probíhá?
Pacient přijde ke klinickému genetikovi a většinou tam vyplní dotazník. V něm popíše, kdo v rodině a v jakém věku měl jaký nádor, případně jiná onemocnění. Při genetické konzultaci lze totiž přijít na dědičnou dispozici i pro úplně jiné nemoci, než kvůli kterým tam člověk jde. Po vyplnění dotazníku klinický genetik s pacientem rozeberou rodinnou historii. A pokud je vyšetření indikované, sestra mu nabere krev. A to je všechno.
Dnes už nevyšetřujeme pouze jeden nebo dva geny, vždy jde o vyšetření panelové.
Vlastní genetická analýza se odehrává v laboratoři. Trvá různě dlouho, mezi 1 až 4 měsíci. Je to vyšetření technicky poměrně náročné, probíhá pomocí takzvaného sekvenování nové generace. Dnes už nevyšetřujeme pouze jeden nebo dva geny, vždy jde o vyšetření panelové. Máme soubor genů, o nichž víme, že jejich defekty mohou být dispozicí k různým nádorům. V současné chvíli jde standardně o zhruba 24 genů, ale řada laboratoří vyšetřuje více než 280 genů.
Hradí tuto analýzu zdravotní pojišťovny?
Pokud ji indikuje klinický genetik, tak ano, vyšetření je u nás plně hrazené.
Ale pozor! Existují soukromé laboratoře, které nabízejí takzvané testování Direct to Consumer (DTC), což znamená, že vám přijde nějaká krabička se štětičkou domů, vy si vytřete pusu a pošlete vzorek do laboratoře. Výsledek takových vyšetření ale nebývá kompletní.
Před tím chci varovat. Jejich výpovědní hodnota je naprosto nulová. V indikovaných případech je totiž vždy třeba udělat kompletní vyšetření, projít sekvenci genů písmenko po písmenku a být si jistý, zda tam mutace je, nebo není.
Specializovaných pracovišť jen zatím málo
Pokud se pacientka nebo pacient dozví, že je pozitivní na BRCA, jaký je následný postup péče?
Klinický genetik člověka kontaktuje, pozve si ho na další návštěvu a řekne mu výsledek. Ať je pozitivní, nebo negativní, sdělí mu i doporučení, jak o něj má být pečováno stran rizika zhoubných nádorů. Pacient od genetika odchází se zprávou, která má většinou více stran, v nichž je napsáno, jaká vyšetření a jak často má podstoupit.
A pokud je výsledek vyšetření pozitivní, měl by genetik pacienta odkázat na nějakou specializovanou ambulanci. A v tom přichází zádrhel. V České republice je totiž takových specializovaných pracovišť jen velmi málo. Řada komplexních onkologických center, kterých je v ČR 15, deklaruje, že takovou ambulanci má, ale ne vždycky jsou její kapacita a nastavení péče dostatečné.
Kde taková péče funguje dobře?
Víme, že dobře probíhá u nás na Bulovce, kde v tuto chvíli máme v rámci České republiky nejvíc diagnostikovaných žen, o které se staráme. Dobře funguje ve Všeobecné fakultní nemocnici a v Masarykově onkologickém ústavu v Brně. Dobře funguje – v rukou gynekologů – i ve Fakultní nemocnici Plzeň. A pak výběrově i na některých jiných pracovištích. Je ale potřeba, aby takových pracovišť bylo více.
Věříte, že jich přibyde?
Jsem velmi rád, že se do reakreditace komplexních onkologických center, která teď probíhá, dostala jako podmínka nutnost existence ambulance pro péči o jedince v genetickém riziku vzniku nádoru.
Když se vrátíme k Bulovce: Kolik zhruba žen projde vaším centrem?
Měsíčně máme kolem třiceti nových nosiček mutace. A objem celkově sledovaných žen se pohybuje kolem 1 800.
