O čem vlastně je geriatrie? Lékařka Zuzana Šnajdrová z geriatrické ambulance Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze ji popisuje jako komplexní a trochu detektivní obor, v němž lékař pracuje nejen s pacientem, ale i s jeho rodinou. „Nejvíce obohacující je, když vidíte, že se vám povedlo zlepšit kvalitu života pacientovi a ještě někomu z rodiny,“ říká členka výboru České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP.

Co vás přivedlo ke studiu medicíny a proč jste si nakonec vybrala právě geriatrii?

Na konci matematického gymnázia jsem se rozhodovala mezi medicínou a přírodovědeckou fakultou. Hodně mě v tom směru ovlivnila profesorka biologie a chemie.

Medicína zvítězila až ve chvíli, kdy už bylo nutné podat přihlášku. Jednak z praktických důvodů – lékaři budou vždycky potřeba, a jednak v tom bylo i přátelství se spolužáky, kteří šli na medicínu také. Kdybych bývala šla studovat přírodovědu, směřovala bych nejspíše k ornitologii. Nevím proč, ale je nás víc geriatrů a gerontopsychiatrů, kteří milujeme pozorování ptactva. Možná je to o naslouchání, trpělivosti, pozorování detailů i celku, vnímání souvislostí. Takže kdybyste byl večer na našem gerontologickém kongresu, asi byste se divil, proč si někteří povídáme o pozorování opeřenců a kde ráno zpíval slavík. Ale to jsem trochu odbočila.

Životní příběhy seniorů jsou někdy velmi obohacující

Když to řeknete takto, dává to smysl. Ale vraťme se k vaší cestě ke geriatrii.

Při nástupu na medicínu jsem si představovala, že budu dělat soudního lékaře. To mělo zase vazbu na mé rodiče. Oba v té době pracovali i jako soudní znalci v oboru dopravy. Hodnotili příčiny dopravních nehod z technického hlediska a spolupracovali se soudními lékaři. Připadalo mi tedy logické jít touto cestou.

Nicméně hned někdy mezi druhým a třetím ročníkem medicíny mi došlo, že potřebuji komunikovat s živým pacientem a snažit se mu pomoci. Se seniory se mi už tehdy hovořilo lépe než s mladšími pacienty. Proto jsem se ve čtvrtém ročníku přihlásila na volitelný předmět Geriatrie, nebo tehdy asi jen „kroužek“. Na III. Interní klinice VFN ho tehdy vedl asistent Zdeněk Kalvach, který mě mnoho naučil. Když jsem fakultu končila, věděla jsem, že geriatrie nebo geriatricky poučená interna je můj favorit.

V čem je pro vás práce se staršími pacienty obohacující?

Nechci, aby to znělo jako klišé, ale životní příběhy seniorů jsou někdy velmi zajímavé a obohacující. Je úžasné, když do ambulance přijde elegantně upravená starší dáma doprovázená manželem, dětmi nebo třeba rodnou sestrou. Práce se staršími pacienty totiž velmi často bývá i o práci s rodinou.

Ne vždy je ale na dlouhé příběhy čas. To, co mě na geriatrii baví, je její komplexnost. Hodně medicínských oborů je zaměřených velmi úzce. Geriatr vždy vidí pacienta celého a to nejen od hlavy k patě, ale i jeho choroby ve vzájemných vazbách, vliv léků a jejich možné nežádoucí účinky. K potížím pacienta nejen přiřazujeme diagnózu a léky, ale soustředíme se vždy i na další intervence tak, abychom zachovali co nejlepší a nejdelší funkční zdatnost dotyčného. Přináší mi radost, když se to daří.

Mohlo by vás zajímat

Nejvíce obohacující na geriatrii asi je, když vidíte, že se vám povedlo zlepšit kvalitu života pacientovi a ještě někomu z rodiny. Někdy to dá hodně práce, někdy je to třeba o jednom dobře nasazeném léku, jindy naopak o jeho vysazení. Pro další je důležité pojmenování problému, vysvětlení, návod, jak lépe komunikovat. Často všechno dohromady. Skvělé je, když se podaří udržet seniora co nejdéle doma a podpořit rodinu, aby o něj dokázala pečovat.

V čem je vaše práce naopak nejtěžší?

Hodně lidí si myslí, že více obohacuje „zachraňující medicína“ mladších a že ke stáří patří nesoběstačnost a umírání. Pro mě osobně je jednodušší trochu detektivní a mravenčí práce na tom, aby senior byl soběstačný, než se třeba v rámci služby na interně starat o mladého člověka, který má těžkou Crohnovu chorobu (chronické zánětlivé autoimunitní onemocnění postihující trávicí trakt, pozn. red.).

A ano, smrt k životu patří. Nicméně smrt člověka smířeného se světem i rodinou třeba v 95 letech je pro mne méně stresující než třeba smrt mladého člověka na onkologické nemocnění. Nejtěžší na geriatrii je, když pacient nemá náhled, nedovolí rodině pečovat a vidíme ji vyčerpanou. A pak také vědomí, že nedokážeme pomoci všem. Máme totiž – alespoň zatím – delší objednací termíny, než bychom si přáli.

Není čas vyšetření odbývat

Jak vypadá váš běžný pracovní den?

Mám geriatrickou ambulanci při interním oddělení Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze, takže můj pracovní den začíná svižnou procházkou přes Petřín, při níž si mohu trochu srovnat myšlenky. Po hlášení interních lékařů se snažím mít ráno vyhrazenou přibližně hodinu na geriatrická konzilia na interně. Někdy vyřizuji telefony, které by bylo obtížné vyřešit později. Je to doba, kdy si případně mohu pozvat nového pacienta, který nemůže na prvovyšetření čekat další týdny – například když je z telefonátu patrné, že mu hrozí rychlý rozvoj podvýživy. Nebo si zvu pacienta na časnou kontrolu. V poslední době mám ale tuto ranní hodinu téměř denně plnou pacientů, kteří „nemohou počkat“. Pak mám objednaného denně jednoho nového pacienta a několik dispenzárních i běžných kontrol.

Co s pacienty děláte?

U každého pacienta odebíráme běžnou anamnézu doplněnou o objektivní anamnézu od příbuzných. Zaměřujeme se nejen na prodělané choroby – nezřídka se studiem většího množství zdravotních zpráv odjinud, ale ptáme se i na vzdělání a celoživotní profesi nemocného, na jeho sociální zázemí a již zajištěné služby.

Velmi podrobně se zabýváme také léky. Nikdy se nespoléháme na opsání nějakého seznamu, vždy si informace ověřujeme z lékového záznamu, ptáme se na to, zda pacient užívá léky volně prodejné či léky na spaní. Docela často pacienty nechám, aby mi ukázali, jak mají připravený dávkovač léků. Dokud se totiž od chaotických názvů léků a zmatku v dávkování nedopracujeme k tomu, co doma opravdu polykají, nemůžeme medikaci racionalizovat.

Co dál?

Klinické vyšetření je jako interní, ale je doplněno o řadu funkčních vyšetření – hodnotíme rizika nebo přítomnost takzvaných geriatrických syndromů. Nejdůležitější z nich jsou geriatrická křehkost, riziko pádů, poruchy výživy, nedostatečná svalová síla hrozící ztrátou soběstačnosti, poruchy paměti a dalších kognitivních funkcí, úzkost a deprese, inkontinence, senzorické poruchy a další.

Ke každému A musíme vždy říct i B. Tedy, ke každému problému nebo jeho riziku nabídnout způsob intervence, tedy reálné kroky ke zlepšení. Někdy je to hodně časově náročné, ale nemáme čas to nedělat. Jinak se nám geriatrický pacient zhorší, upadne nebo něco si zlomí a péče pak bude potřebovat mnohem více.

Poměrně často komunikujeme s ostatními lékaři pacienta a snažíme se společně s nimi péči koordinovat, racionalizovat. Odpoledne, po odchodu posledního pacienta kontroluji další došlé výsledky a dodělávám hromady související administrativy.

K péči je potřeba chtít, moci a umět

V čem se liší potřeby geriatrického pacienta od pacientů, které řeší praktičtí lékaři?

Myslím, že takto otázka nestojí. Praktický lékař je lékař primární péče. Své pacienty zná dlouhodobě, často i celé rodiny. A podle toho, kde působí, se stará o nemocné mladé i starší. Mezi těmi staršími má i některé pacienty geriatrické – tedy ty, kteří jsou polymorbidní a/nebo ohrožení některým z geriatrických syndromů.

Praktický lékař běžně pečuje o pacienta s hypertenzí či diabetem a jen některé z nich odešle na jednorázové vyšetření nebo k dispenzární péči kardiologovi či diabetologovi. Stejně tak praktický lékař řeší i potřeby „svých“ geriatrických pacientů. A ty může k podrobnějšímu vyšetření nebo dlouhodobějšímu sledování poslat geriatrovi, zvláště tam, kde potřeby pacienta překračují časové nebo kompetenční možnosti praktického lékaře. My pacientovi poskytneme odbornou expertizu, snažíme se jeho stav i situaci stabilizovat a vrátit ho do péče praktického lékaře.

V jakém případě si pacienty ponecháváte ve své péči?

V dlouhodobější péči si necháváme ty, jejichž stav kolísá, vyžaduje opakovanou revizi medikace nebo opakované intervence k udržení funkčního stavu. Také nám v péči zůstávají ti, kteří potřebují více času v rámci dispenzárních kontrol, například nemocní s kognitivními poruchami a tělesnými komorbiditami.

Jakou roli hraje v geriatrické péči rodina pacienta?

V životě každého člověka hraje velkou roli rodina, ať už je jakákoliv. Jakmile začnou seniorovi ubývat síly, jsou samozřejmě rodinní příslušníci v péči ti nejdůležitější.

V některých rodinách to zvládnou empaticky, intuitivně sami. Jinde je příbuzné potřeba trochu popostrčit. Zvláště tam, kde spolu dvě generace nebydlí a vídají se méně často, se stává, že si příbuzní relativně pozdě všimnou, když něco nefunguje.

Jak to rodiny obvykle zvládají?

K péči potřebujete chtít, moci a umět pečovat. V principu většina lidí chce. Umět se dá naučit, poskytneme-li lidem podporu a edukaci. S tím „moci“ je to trochu složitější. Má-li se například dcera kromě maminky starat ještě o tchyni a postižené dítě nebo pokud je finanční situace rodiny taková, že není možné opustit zaměstnání a pustit se do každodenní péče, může to být nad reálné možnosti pečovatele.

Podle mé zkušenosti se hodně rodin stará velmi pěkně. Někdy se partneři, děti, vnoučata i další rodinní příslušníci vzorně starají i řadu let. Klobouk dolů. Proto se v geriatrické ambulanci průběžně zaměřujeme i na pečovatelskou zátěž, abychom včas poradili s konkrétním problémem, doporučili využití odlehčovacích služeb nebo se i po zdravotní stránce postarali o druhého z partnerů, je-li třeba.

Co pro takové rodiny bývá nejtěžší?

Někdy to bývá první orientace v problému. Příbuzný si všimne, že něco není v pořádku, ale až u nás v ordinaci se mu postupně rozkrývá, co všechno bude potřeba vyřešit. Další náročná situace nastává, pokud pacient odmítá péči, zapomíná se umýt, nechce dopustit kontrolu nad léky a podobně.

Nejhorší asi je, když pacient s demencí přestane poznávat své blízké a ještě je vůči nim paranoidně naladěný. To pak bývá extrémně těžké. Měla jsem v péči například manžele: pán neposlouchal manželku, aby zůstal doma, protože ji nepoznával. Říkal jí: „Jdu naproti manželce na nádraží… Ty nejsi moje manželka… Já mám mladou, krásnou.“ A když odešel, tak netrefil domů. I velká část podobných situací se ale dá postupně zpracovat.

Fyzické nemoci bývají spojeny se strachem z bolesti nebo obavami rodiny, zda dokáže pomoci. Nicméně v důsledku to bývá o něco jednodušší, dostane-li se jim podpory.

Tableta denně zlepšila kvalitu života celé rodiny

Podělíte se o nějaký osobní příběh pacienta, který vás přesvědčil, že právě geriatrie je pro vás to pravé?

To asi nedokážu. Jak jsem již zmiňovala, rozhodnutí pro geriatriii se líhlo už někdy ve čtvrtém ročníku medicíny. Pacienti z té doby mi splývají v milé úsměvy stařenek a vyprávění stařečků. Tehdy to mnohdy byly ročníky 1903, někdy i starší. Můžu vám ale stručně říct dva příběhy už z geriatrické ambulance.

Povídejte.

Můj úplně první pacient v nasmlouvané geriatrické ambulanci byl noblesní pan inženýr, který začal více zapomínat. Žil s družkou, která s ním hodně cestovala po světě. Navštěvovala je dcera. Pomocí jejich vzorné péče a vhodně zvolené medikace se nám podařilo jeho Alzheimerovu nemoc udržet asi šest let ve velmi hezky stabilizovaném stavu na úrovni lehké demence.

Když se jeho stav zhoršil, cestovali už jen po Čechách. Užívali si spolu přítomné okamžiky. Cestování přestalo být možné, jakmile pán nedokázal v hotelu najít toalety. Pak jej družka vodila několikrát týdně do denního stacionáře – kus šli spolu procházkou po známé cestě od domu, kousek popojeli autobusem, ale do cíle došli zase pěšky. Během kontrolních návštěv jsme v geriatrické ambulanci kromě mírných úprav léků probírali, co je tíží, jak si poradit s novými situacemi. Až poslední tři měsíce už byla péče nad možnosti obou úžasných žen a ten krátký čas dotyčný strávil v domově se zvláštním režimem. I tam jej ale často s láskou navštěvovaly. Na věčnost odešel v klidu.

Co ten druhý příběh?

Geriatrie určitě není jen péče o pacienty s demencí a je úžasné, když se nám podaří intervenovat syndrom geriatrické křehkosti, stav zlepšit nebo aspoň udržet a zabránit například pádům s úrazy.

Ale i můj druhý příběh bude o pacientce s Alzheimerovou nemocí. Praktický lékař starou dámu doporučil do naší ambulance až ve chvíli, kdy vnučka neunesla měnící se osobnost a agresivní výpady milované babičky a začala užívat antidepresiva. Kdybych to nezažila, nevěřila bych, že nasazení jedné tablety denně u pacientky s těžkou demencí dokáže zlepšit kvalitu života celé rodiny. Samozřejmě se to takhle hezky zdaleka nepovede vždy. Ale dotyčná pacientka se zklidnila, i přes svou třívteřinovou paměť se usmívala, byla ráda za kontakt s rodinou.

Návštěvy na geriatrii pak spojovali s objednáním dědečka na kardiologii. Takže přijeli jako celá delegace. Pacientka s demencí, její manžel coby téměř hluchý kardiak, pečující snacha, syn jako „taxikář“ a dvě vnučky, které staroušky opečovávaly během pohybu po nemocnici. Několik let poté, co pacientka zemřela, ke mně její snacha přivedla i svou maminku. Ale to už je zase jiný příběh.