Současný systém péče naráží na své limity – řešením je přenést její část do regionů, říká profesor Michael Doubek, který je od dubna letošního roku přednostou Interní hematologické a onkologické kliniky Fakultní nemocnice Brno, největšího pracoviště svého druhu pro dospělé pacienty v ČR. V rozhovoru pro Zdravotnický deník mluví také o přetížených lékařích, potřebě nových prostor a o složitých cestách k dohodě s pojišťovnami.
Z jakých částí se dnes skládá vaše klinika?
V tuto chvíli jsme interní hematologickou a onkologickou klinikou čili máme část pro hematologickou onkologii a část pro solidní tumory. Zajišťujeme i péči o pacienty s vnitřními nemocemi, i když je pro nás okrajová.
V rámci reorganizace se od 1. ledna 2026 sloučíme ještě s Oddělením klinické hematologie, což je dosud samostatné oddělení, kde kolegové provádějí diagnostiku, morfologii, koagulační vyšetření nebo pečují o hemofiliky. Jsme centrum vysoce specializované hematologické péče a také centrum pro vzácné nemoci krvetvorby. Jsme i součástí ERN-EuroBloodNet (Evropská referenční síť pro vzácné krevní nemoci, pozn. red.).
Práce u nás je náročná, zejména pro mladé lékaře. Pokud ale vydrží a prokoušou se náročným úvodem, dostanou se ke špičkové medicíně.
Takže nově budeme komplexním hematologickým pracovištěm zahrnujícím i neonkologickou hematologii. A část kliniky zaměřená na solidní tumory se od nového roku stane více autonomní.
Kolik má takhle velká klinika zhruba zaměstnanců?
Kolem 400 zaměstnanců. Z toho je přibližně 60 lékařských úvazků, ale bohužel nemáme všechny zaplněny. Jako součást fakultní nemocnice musíme spolu s ostatními interními klinikami například zajišťovat i interní konzilia či vyšetřovat pacienty v rámci asistentských interních služeb. Lékaři u nás tedy mají hodně práce i mimo svou nejužší odbornost, což nás znevýhodňuje oproti konkurenčním pracovištím.
Práce u nás je náročná, zejména pro mladé lékaře. Pokud ale vydrží a prokoušou se náročným úvodem, dostanou se ke špičkové medicíně. Je to možnost stát se vynikajícím specialistou s přístupem k moderní a inovativní terapii.
Stahujeme pacienty i z Vysočiny a Zlínska
Když je klinika takto velká, jak se dá „uřídit“?
Aby šla takováto klinika řídit, musíme změnit její organizační strukturu. To nastane od nového roku. Podle nové organizační struktury budeme mít samostatné části: laboratorní část, oddělení pro solidní tumory a oddělení pro klinickou hematologii. Tyto jednotky budou do značné míry nezávislé.
Když se podíváme na pacienty z hlediska organizace péče, jak si je v rámci regionu rozdělujete? Protože je tu ještě Masarykův onkologický ústav a možná nějaká regionální centra?
Kromě nás žádné centrum vysoce specializované hematologické péče v našem regionu není a neexistuje ani na Vysočině či ve Zlínském kraji. Naše pracoviště tedy stahuje pacienty i z těchto oblastí, například kvůli centrové léčbě. Dlouhodobě to ale není udržitelné. Moderní léčba je velice účinná, což vede k prodlužování života našich nemocných a nárůstu prevalence. Ukazuje se, že u některých diagnóz žijí nemocní stejně dlouho jako jich zdraví vrstevníci. Brzy nebude kapacitně možné, aby tuto léčbu zajišťovalo jen naše pracoviště.
Narážíme na plátce, kteří se například ve Zlíně zdráhají nasmlouvat úhradu vybraných centrových léků. Takže nemocní musí stále dojíždět po přetížené dálnici D1 k nám do přeplněných ambulancí
Usilujeme o vznik menšího samostatného centra, které by bylo navázané na naše, a to ve Zlíně. Vznik tohoto centra již schválil výbor České hematologické společnosti.
Pokud jde o oblast solidních tumorů, spolupracujeme v rámci jednoho Komplexního onkologického centra a Národního onkologického centra s Masarykovým onkologickým ústavem (MOÚ) a Fakultní nemocnicí u svaté Anny.
Mohlo by vás zajímat
Spolupráce komplexních onkologických center (KOC) a regionálních center je nyní hodně diskutovaným trendem v onkologii solidních nádorů. Podobný trend tedy nastává i v hematoonkologii?
Ano, narážíme ale na plátce, kteří se například ve zmíněném Zlíně zdráhají nasmlouvat úhradu vybraných centrových léků. Takže nemocní musí stále dojíždět po přetížené dálnici D1 k nám do přeplněných ambulancí.
Máte problém s plátci i u solidních nádorů?
V oblasti solidní onkologie nejsme hlavním lídrem v regionu, i když pečujeme o pacienty s různými typy solidních nádorů. Naše nemocnice má široké zázemí chirurgických oborů, které nám posílají u nich diagnostikované nemocné.
Jak už jsem uvedl, komplexní onkologické centrum tvoříme v Brně my, MOÚ a Fakultní nemocnice u svaté Anny. Máme podepsanou smlouvu, na jejímž základě si dělíme péči o některé diagnózy. Máme společné indikační komise, snažíme se si pacienty rozdělit a nekonkurovat si. Naopak, spolupracujeme.
Co se týče hematoonkologie, je u ní oproti solidním tumorům diagnóz méně?
Spektrum diagnóz je v hematologické onkologii menší, incidence krevních malignit je nižší než u solidních tumorů, bereme-li tyto skupiny jako celek. Co se ale týká našeho pracoviště, poměr krevních malignit a solidních tumorů je vyrovnaný. Navíc, jak už jsem uvedl, přežití pacientů s krevními malignitami se významně prodlužuje, takže lze říct, že na našem pracovišti se s těmito chorobami potkáváme častěji.
Současné prostory nestačí, cílem je nová ambulance
O přeživší pacienty se někdo musí dále starat. Čí by to měl být úkol?
Záleží na diagnóze. V případě transplantace kostní dřeně musíme mít kvůli udržení akreditace každý rok informaci, zda daný člověk žije nebo nežije. Řadu nemocných sledujeme u nás trvale, některé předáváme po ukončené léčbě či pěti a více letech od diagnózy regionálním hematologům. Těch je ale nedostatek, takže v některých případech jezdí lékaři z naší kliniky do regionů a léčí ve vybrané dny v ambulancích tam. V poslední době se snažíme posílit naše vazby s regionálními hematology a edukovat je, abychom společně čelili nárůstu počtu nemocných.
Od koho očekáváte, že bude aktivní a pomůže vám? Plátci? Ministr zdravotnictví?
Obávám se, že si pomoct musíme sami. Hodně v této věci dělá Česká hematologická společnost, která jedná s plátci, SÚKL, ministerstvem zdravotnictví a upozorňuje na měnící se situaci v oblasti péče o krevní nemoci. Rovněž si dost slibujeme od dat z ÚZIS pana profesora Duška, který má informace o incidenci nemocí, léčbě, výsledcích léčby a distribuci pacientů.
Máte v rámci kliniky i oddělení paliativní péče?
Paliativní péče se začala krystalizovat z iniciativy naší vrchní sestry už před několika lety, dosud ale v organizační struktuře kliniky nijak ukotvena nebyla. Nyní už máme definovaný konziliární tým paliativní péče, jenž má svého vedoucího lékaře. Počítám s tím, že v budoucnu vznikne z tohoto týmu samostatné pracoviště v rámci celé nemocnice. Paliativní péče totiž přesahuje rámec onkologie a hematologie. Naše klinika je zatím jakýmsi inkubátorem pro tento tým.
Když mluvíme o všech těchto změnách a růstu počtu pacientů – stačí vám současné prostory?
Fakultní nemocnice Brno je bohužel prostorově poddimenzovaná a z mého pohledu se tomu dlouho nevěnovala pozornost, respektive se projekty na rozšíření kapacit nedotahovaly do konce. Nyní se opět začíná budovat – staví se nová lékárna, měla by se zahájit stavba nové budovy gynekologické kliniky.
I naše klinika má připravený projekt na pavilon pro onkologické a hematologické ambulance, včetně ambulancí pro paliativní péči. Chybí však finanční prostředky. Mysleli jsme, že se nám projekt podaří realizovat z Národního plánu obnovy, ale nakonec naše klinika získala prostředky „jenom“ na rekonstrukci jednotky intenzivní péče. Díky aspoň za to. Myšlenky vybudovat samostatný hematologický a onkologický ambulantní trakt se ale nevzdáváme.
Jaké benefity by budova přinesla?
Veškerá ambulantní péče o pacienty by se koncentrovala do jednoho místa: stacionáře pro podávání terapie, podávání transfuzních přípravků, odběry, transport vzorků, čekárny, vyšetřovny pacientů. Rozšířily by se naše kapacity, zrychlil a zracionalizoval by se provoz, pacienti by byli v komfortnějším prostředí a nemocnici by se uvolnily prostory pro péči o jiné pacienty, například interní, kde také naráží na nedostačující kapacity.
Plátcům chybí data, čerpáme z vlastních registrů
Máme v České republice k dispozici léky tak jako v nejvyspělejších zemích?
Pokud nové léčivo schválí Evropská léková agentura, teoreticky ho u nás už máme. Realita je ale taková, že ještě nemá úhradu, takže o něj musíme žádat plátce. A to není vždy průchozí, respektive to může vést k rychlejšímu vyčerpání rozpočtu na centrové léky pro daný rok. Když tedy beru v potaz jen léčiva, která u nás již úhradu mají, pak je jejich dostupnost o něco nižší než na západ od nás, respektive získávají úhradu se zpožděním přibližně rok až dva za zeměmi západní Evropy.
Křivky přežití našich pacientů s chronickými leukemiemi jsou shodné s křivkami přežití jejich vrstevníků bez těchto nemocí. To jsem ještě před 10 lety neviděl.
Chápete tento postoj pojišťoven?
Chápu ho z jediného důvodu – ekonomického.
Čili ve vašem oboru nehrají roli možné pochybnosti o tom, zda je lék dostatečně účinný?
Naprostá většina cílených léků či buněčné terapie je nesrovnatelně účinnější a méně toxická než chemo či imunochemoterapie. Například křivky přežití našich pacientů s chronickými leukemiemi jsou shodné s křivkami přežití jejich vrstevníků bez těchto nemocí. To jsme ještě před 10 lety neviděli.
Jak najít cestu k dohodě se zdravotními pojišťovnami?
Je nutné diskutovat o každém novém léku a léčebném postupu. Musíme mít přesné informace o tom, kolik nemocných opravdu budeme léčit, jak dlouho a jak potom poroste jejich počet. Takto přesná data bohužel u řady diagnóz nemáme. Tady je možná kámen úrazu. Nejsme pak schopni přesně předpovědět nárůsty spotřeby nákladné cílené léčby.
Nedávno jsme například u myeloproliferativních nemocí, u pravé polycytémie, řešili, kolik nemocných by v Česku mohlo být léčeno novým interferonem. Bohužel přesná data o incidenci onemocnění jsme nezískali, neboť řadu chorob evidujeme pod nepřesnými MKN kódy, které nedovolují rozlišit řadu diagnóz či jsou vykazovány nepřesně.
Cenná a přesnější data máme zatím ve vlastních registrech, například v registrech České leukemické skupiny, ze kterých čerpáme informace i pro plátce. Na tyto registry a jejich provoz ale sháníme prostředky sami, protože stát či plátci péče je nijak nepodporují. Ale možná stát pod hlavičkou ÚZIS vybuduje přesnější databázi. Bylo by to ku prospěchu věci.
Zdravotní pojišťovny by měly mít přesná data, vždyť mají zakódovaného každého pacienta.
Zúčastnil jsem se zatím jen několika jednání a teprve prostředí plátců poznávám. Ale tam, kde jsem dosud byl nebo psal vyjádření za odbornou společnost, nás plátci žádali o odhad počtu pacientů. Možná to pak korigovali podle vlastních čísel, ale tím prvním, kdo měl odhad předložit, jsme byli my. Snažíme se být objektivní a disponovat co nejpřesnějšími daty. Snad se nám to i daří. Máme na pracovišti například od VZP limit počtu provedené CAR-T buněčné terapie za rok. Do tohoto počtu se zdá se vejdeme nebo ho překročíme jen nepatrně. Čili z naší strany směrem k plátcům jsou naše návrhy předvídatelné a korektní.
Do diskuse o drahých lécích v rámci centrové léčby vstupují kromě odborných společností a plátců také nemocnice. Jak se tohle řeší u vás? Musíte zastavit léčení pacientů, protože došlo k vyčerpání rozpočtu?
Jsme u řady jednání, vzájemně se s vedením nemocnice informujeme. Musím říct, že naše nemocnice se k tomu staví čelem a žádný zákaz nám nedala, i když suma peněz, kterou od plátců na nákladnou léčbu dostala, nebude podle dosavadních odhadů stačit na pokrytí skutečně podané nákladné léčby v letošním roce. Pokud pacient splní kritéria úhrady, musí léčbu dostat. I v rámci centrové léčby může být někdy k dispozici levnější varianta. Pak můžeme diskutovat o levnější alternativě, ale nikdy nemocnice neřekne, abychom centrovou léčbu vůbec nepodali. Tohoto přístupu si velmi cením.
V následujících dnech přinese Zdravotnický deník druhou část rozhovoru s profesorem Doubkem. V ní bude hovořit o roli molekulární diagnostiky, posunu hematoonkologie k chronickým onemocněním nebo rozdílech mezi „tekutými“ a solidními nádory.
