Když se starší člověk rozhodne léčit ze závislosti, systém na něj není připraven. Programy jsou příliš rychlé, chybí internisté i specializovaná péče. Ta je navíc mimořádně drahá, velmi neperspektivní a extrémně zatěžující personál, říká v rozhovoru pro Zdravotnický deník Michal Miovský, přednosta Kliniky adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze. Pomoci by podle něj mohla „paliativní adiktologie“.
V první části našeho rozhovoru jste řekl, že tuzemský systém zdravotnictví není připraven na řešení závislostí u seniorů. Řekněme, že se senior i přes veškeré bariéry dostane k odborné pomoci. Co dál?
Ať už byl člověk někým odeslán, nebo přijde dobrovolně, může se účastnit nějakých odvykacích programů. V těch je ale seniorská populace zastoupena velmi málo. Je s tím totiž spojeno hrozně moc problémů. Primárně ten, že tyto programy vůbec nejsou pro seniory designované, my s nimi vůbec nepočítáme.
V čem by měly být programy pro starší lidi specifické?
Lidé s věkem ztrácejí schopnost sebeorganizace, jsou pomalejší, hůře se orientují, snadněji zapomínají a někteří se pohybují na hraně sebeobslužnosti. Mají problém se na program a změny v něm adaptovat. Než to zvládli, byli by v podstatě na konci programu. Ten je na ně prostě příliš rychlý a příliš strukturovaný v požadavcích.
U starších lidí je navíc běžný i zásah do kognitivních a exekutivních funkcí, častá je přítomnost různých typů a fází demencí. Mladší pacienti a pacienti středního věku začínají v léčebných programech pozitivně respondovat velmi rychle, starší ne. Omezené jsou i možnosti rehabilitační. Přitom rehabilitace ještě i u běžných zdatných padesátníků a padesátnic, pokud nejsou moc zdevastovaní, přináší neuvěřitelné skokové zlepšení – se kterým my cíleně počítáme a pracujeme.
Mimořádně vysoké je u alkoholu a opiátových drog riziko epileptických záchvatů při odvykání.
Problémem je u starších pacientů i polymorbidita. Ta je proti našim běžným klientům násobná. Jsme zvyklí na komorbidní pacienty. Je vlastně normální, že mají jaterní problémy, kardiovaskulární problémy, nadváhu nebo naopak podváhu. Ale u seniorní populace jde o extrémnější míru a často o závažné internistické diagnózy. A v našich adiktologických provozech není standardem, že bychom měli internistu. Pro věkově starší klientelu bychom ho přitom potřebovali v týmu mít.
Senioři z programu většinou sami odejdou
Mix mladších a seniorních pacientů v léčebných programech tedy podle vás není možný?
Nedovedu si ho dnes v každodenním fungování představit. Občas to zkusíme a nějakého seniora do programu zařadíme. Většinou ale v jeho průběhu sám odejde. Tyto pacienty často nejsme schopni zvládnout právě ani po stránce somatických komplikací, což je většinou z programu vyloučí dopředu.
Mimořádně vysoké je u alkoholu a opiátových drog například riziko epileptických záchvatů při odvykání. Často s dalšími komplikacemi či minimálně s rizikovějším průběhem. Epileptický záchvat při odvykání u čtyřicátníka nebo padesátníka v dobrém somatickém stavu je sice nebezpečný, ale v zásadě se dá zvládnout. U sedmdesátníka už to je jiný příběh.
My třeba vůbec nemáme ani monitorovaná lůžka, která jsou pro takové stavy potřebná. Ty má zde u nás například Psychiatrická klinika VFN, která disponuje vlastní jednotkou intenzivní psychiatrické péče.
Mohlo by vás zajímat
Riziko epileptického záchvatu může být u seniora alkoholika zásadní problém i při běžné hospitalizaci, když si třeba zlomí nohu, ne?
Ano. On v nemocnici o své závislosti neřekne, rodina také mlčí a v dokumentaci to často nemá. V takovém případě totiž nejde do nemocnice od praktika, ale záchrankou „z ulice“.
V nemocnici nemá přístup k alkoholu, začne se potit a třepat, objeví se u něj epileptický záchvat. A když to jde rychle, může jít o život řádově v desítkách minut. Těžší odvykací stavy s deliriem mohou být spojeny třeba i s úplným rozvrácením minerálního hospodářství těla. A to už jsou opravdu život přímo ohrožující stavy.
Dovedete si představit, že v dohledné době nějaký speciální odvykací program pro seniory vznikne?
Umím si představit, že vznikne v privátním sektoru. Pro některé lidi a rodiny může jít o zajímavé řešení, například v kombinaci s problémem s demencemi.
Má to ale jeden zásadní háček – dostupnost návazné péče. V podstatě si totiž neumím představit, že by takto specializované centrum fungovalo daleko od velké nemocnice. Nejsem si totiž vůbec jistý, jestli by třeba běžná okresní nemocnice dokázala dostatečně rychle reagovat na možné komplikace, specifické právě pro polymorbidní seniorní pacienty.
Nepřemýšlejme jako ve středověku
To pro skupinu pacientů, o které mluvíme, nezní jako dobré vyhlídky…
Řeknu to bez obalu: péče o tyto pacienty je mimořádně drahá, velmi neperspektivní a strašně zatěžující personál. Jinými slovy, setkává se u nich úplně všechno, co jako zdravotník a zdravotnické zařízení „nechcete“, je to vlastně z kategorie „o čem se nemluví“.
Včetně toho, že v pokročilém stadiu závislostí na alkoholu, opiátech, benzodiazepinech a jejich kombinaci jsou typické významné změny osobnosti uživatelů. Postupně ztrácejí zábrany, jsou čím dál více impulzivní, dráždiví a agresivní. Vysoké je i riziko epileptických záchvatů a delirií.
Pokud chceme být společností, která je vyspělá, musíme se postarat i o tuto část populace.
Co od pacienta v deliriu hrozí?
Velmi často to může být děda nebo babička, kteří vypadají celkem neškodně. Ale na začátku delirantních stavů mohou být najednou hodně motoricky rozpohybovaní, brání se. A s personálním vybavením našich běžných protialkoholních oddělení není žádná legrace je zklidnit. Navíc na ně některé léky na zklidnění fungují hůře, mají na ně toleranci kvůli tomu, že patří do stejné lékové skupiny jako ty, na nichž jsou závislí.
Zejména hned na začátku existuje i velké riziko úrazu, kdy si pacient ublíží například nárazem nebo pádem na nábytek. Je nutné si uvědomit, že tento stav je spojen se ztrátou ovládání, těžkou zmateností a dezorientací a podobně.
Jaké jsou tedy reálné možnosti modelového pacienta v dnešním nastavení systému?
Buď jednotka intenzivní psychiatrické péče či běžná jednotka intenzivní péče, nebo ten člověk v podstatě může umřít, což je často v reálu často děje. Cynismus plynoucí z toho, že z ekonomického hlediska je varianta úmrtí pacienta pro systém nejlevnější, mi přijde na současném stavu děsivý. To už jsme potom jako ve středověku.
Téma pro paliativní medicínu
Přemýšlím, jak dát našemu rozhovoru nějakou pozitivní tečku, ale nic mě nenapadá…
Já žádnou pozitivní tečku bohužel také nevidím. Je to velký problém a bude to obrovský problém. Protože těchto lidí bude přibývat. A poroste i počet jejich polymorbidit. A zcela upřímně – i když s touto skupinou lidí pracujete, možnost jejich zlepšení v pokročilém věku je malá. Jde spíše o kompenzaci.
Osobně si myslím, že jde o téma pro paliativní medicínu. V mých očích je zcela legitimní otevřít téma, že paliativní péče v budoucnosti pravděpodobně získá svou adiktologickou odnož. A je ve výsledku možná jedno, jestli se na to díváme z perspektivy, že v paliativní medicíně vznikne specializace na adiktologii, nebo v adiktologii vznikne specializace na paliativní péči.
Je to velmi specifická oblast, ale jako existují centra duševního zdraví nebo různá specializovaná zařízení a služby na pomezí zdravotního a sociálního spektra, tak by podle mého názoru mohla existovat i zařízení paliativní adiktologické péče.
Takový přístup je i mnohem humánnější a svým způsobem by pro systém nemusel být tak zatěžující. Nebojme se to pojmenovat a vytvořit specializovanou odnož postupného dochování těchto lidí v nějakých alespoň trochu důstojných podmínkách.
Nebude problém do takového zařízení sehnat personál? Popisujete to prostředí jako hodně depresivní.
Ano, jde o doprovázení jiného typu než u běžných klientů paliativní péče. Ztrácí se pozitiva, vše má kvůli návykovým látkám mnohem větší rychlost a dynamiku. Připočítejme samozřejmě i bezpečnostní rizika pro personál.
Ale pokud chceme být společností, která je vyspělá, musíme se postarat i o tuto část populace. O morálním modelu závislosti učím studenty v prvním ročníku, že byl překonán v první polovině 20. století. Tak to zkusme naplnit také v praxi. Velikým tématem by mělo být i harm reduction u této populace. Rozhodně nevolám po preskripci alkoholu, toho jsem dalek. Ale existují jiné možnosti, jak pracovat se stabilizací dávek.
