320 gramů. Tolik vážilo nejmenší miminko v pražském Ústavu pro péči o matku a dítě (ÚPMD). Česko je v záchraně předčasně narozených dětí premiantem. Během prvních 30 dnů života u nás zemře pouze jedno z tisíce živě narozených dětí – jde o 14. nejnižší hodnotu ze zhruba 200 hodnocených států. Rizika přesto zůstávají, říká v rozhovoru pro Zdravotnický deník přednosta Neonatologické kliniky ÚPMD a 3. LF UK, profesor Zbyněk Straňák.
Které změny v péči o nedonošené děti v posledních letech jsou nejzásadnější?
Za největší změnu považuji zapojení rodičů do péče, tzv. family-centered care. Extrémně nedonošené děti jsou v kontaktu s maminkou nebo tatínkem už na porodním sále, pokud je to možné. Případně je rodiče vidí bezprostředně po narození, ještě před odvozem na jednotku intenzivní péče.
Na této jednotce máme otevřený systém návštěv. Zřídili jsme velkou místnost pro rodiče, kde mohou být 24/7, takže maminky zůstávají s dětmi v kontaktu. Velice rychle se je také snažíme naučit základní ošetřovatelské postupy, aby měly pocit, že pro dítě mohou něco udělat, přestože je v inkubátoru nebo napojené na dýchací přístroj. To je pro rodiče velmi důležité.
Dotýkáme se tématu psychické podporu rodičů, která bývá často opomíjena, přitom může být zásadní. Jak k této oblasti přistupujete v ÚPMD?
Naše pracoviště bylo jedním z prvních, které v rámci pilotního projektu ustanovilo Centrum provázení. Máme tedy specializované pracovnice, které se věnují pouze rodičům, a to z hlediska psychosociální podpory. Neřeší s nimi zdravotní stav miminka, který pochopitelně znají od nás.
Největší počet pacientů jsou děti extrémně nezralé, pod tisíc gramů porodní hmotnosti. Také hodně koncentrujeme děti s různými vrozenými vývojovými vadami, u kterých prognóza často může být také nejistá, a obavy rodičů bývají velké. Tomu se Centrum provázení věnuje také.
Komplikace řešitelné a obtížně řešitelné
Jaká jsou největší zdravotní rizika pro nedonošené děti?
Já osobně komplikace dělím na řešitelné a velmi obtížně řešitelné. Komplikace řešitelné se nejčastěji dotýkají dýchacího ústrojí, konkrétně nezralosti plic a také chronického plicního onemocnění – bronchopulmonální dysplazie. Děti na našem oddělení často vyžadují dlouhodobou ventilační podporu nebo aplikaci kyslíku, také mají řadu léků. V prvním roce života se v podání farmakolog většinou pokračuje i po propuštění. Některé děti potřebuj kyslík i doma, ale v našem případě jde o ojedinělé případy.
Další komplikace se týkají krevního oběhu. Jde především o problematiku otevřené tepenné dučeje – spojky mezi plicnicí a aortou, která se u nedonošených dětí neuzavírá a může jim způsobovat problémy s oběhem, zásobováním orgánů nebo příjmem potravy, také může zhoršovat plicní funkce.
Častým problémem bývá také porucha příjmu potravy. Děti mívají speciální dietní režimy, i u těch extrémně nezralých je pro nás stále na prvním místě podpora kojení nebo minimálně krmení mateřským mlékem.
Jako druhou kategorii jste zmínil obtížně řešitelné komplikace. O které se jedná?
To jsou všechny komplikace týkající se mozku. Zatímco plíce, oběh nebo žaludek léčit umíme, mozek bohužel stále ne. Je to pro nás takový tajuplný orgán. Konkrétně jde hlavně o problémy s krvácením do centrální nervové soustavy a také o onemocnění zvané periventrikulární leukomalacie. To je stav, kdy dochází k odumírání hlavně v bílé hmotě mozku.
Jaké moderní technologie nebo postupy nejvíce ovlivňují přežití a kvalitu života předčasně narozených dětí?
Je třeba si uvědomit, že jsme stále limitováni velikostí pacienta. A to i co se týče monitoringu, zejména invazivního, který je mnohem přesnější než neinvazivní. V současné době se ale začínají objevovat neinvazivní možnosti. Zlepšilo se monitorování krevního oběhu, zlepšily se možnosti umělé plicní ventilace, tak abychom minimalizovali zmíněné chronické plicní onemocnění.
Umělá plicní ventilace totiž na jednu stranu pacientovi pomáhá, na druhou plicím škodí. Je tedy nutné najít optimální cestu, která je život zachraňující, ale plíce nemutilující, to znamená, že postižení je minimalizováno.
Mohlo by vás zajímat
U nedonošených dětí jsme limitováni i z hlediska odběrů a analýzy krve. Daří se ale zavádět mikrometody a máme možnost měřit například biochemii nebo hematologii z opravdu minimálního množství krve.
Víme, že bohové nejsme
Veřejnost mívá o předčasně narozených dětech různé představy. S jakými mýty se setkáváte nejčastěji?
Nejčastější je mýtus, že zachraňujeme něco, co „příroda nezachraňuje“. S tím se setkávám celou kariéru. Lze to ale jednoduše vyvrátit. Pokud srovnáme výsledky neonatální intenzivní práce s dospělou nebo pediatrickou, jsou výrazně lepší.
Konkrétně třeba srovnání s polytraumaty po autonehodách. Tam se o smysluplnosti intenzivní práce vůbec nediskutuje, řada lidí však skončí s trvalou invaliditou centrální nervové soustavy. Naproti tomu neonatologie je v tomto směru výrazně úspěšnější a také výrazně levnější.
V diskusi na našich sociálních sítích u příspěvku o záchraně 300 gramového miminka se také objevilo, že by si lékaři „neměli hrát na bohy.“ Jak na to odborně reagovat? A lze na to vůbec nějak reagovat?
My samozřejmě víme, že bohové nejsme, že nedokážeme zachránit všechny děti. A hlavně bychom byli rádi, kdybychom dokázali zachránit jenom zdravé novorozence. Problémem je častý nedostatek parametrů, které predikují to, že děti dopadnou špatně.
Práce s nejmenšími pacienty je jistě velmi náročná, ale i obohacující. Co vás na ní nejvíc motivuje?
Nejvíce mě motivují setkání s rodinami. Například nedávno jsem jel metrem a pořád na mě koukal o hlavu větší mladík. Potom se zeptal, zda nejsem Zbyněk Straňák. Vyprávěl, že jeho maminka o mně často mluví, protože když se u nás narodil, vážil jen 800 gramů. Podobné věci mi dělají velikou radost.
