„Jsem tím asi trošku postižen,“ nadšeně chválí možnosti robotické chirurgie přednosta Chirurgické kliniky Fakultní nemocnice Ostrava docent Lubomír Martínek. Vidí v ní budoucnost oboru, přínos nejen pro pacienty a jejich precizní léčení, ale také pro lékaře. Proto chce dát prostor mladým chirurgům, aby se k robotice dostali co nejdříve. V rozhovoru pro Zdravotnický deník se dívá na budoucnost svého pracoviště a obecně chirurgie a odpovídá i na otázku, jaké vlastnosti a dovednosti by měl mít dobrý chirurg.
Čím je vaše pracoviště specifické?
V maximální míře se u nás rozvíjí miniinvazivní chirurgie. To je historicky spojeno s docentem Dostalíkem, který jako první v republice provedl řadu laparoskopických, tedy miniinvazivních výkonů. Mezi fakultními nemocnicemi má ostravská v těchto postupech asi nejdelší historii, ale i mimořádně široké spektrum výkonů a dlouholeté zkušenosti.
Jsme také současně fakultní nemocnicí navázanou na nejmladší lékařskou fakultu v zemi. To nám umožňuje se v mnoha ohledech přizpůsobit moderním trendům daleko pružněji. Výhodou je i to, že pod naše chirurgická klinika zahrnuje i další specializace, například dětskou, cévní či hrudní chirurgii. Jsme také zapojeni do transplantačního programu.
V fakultních nemocnicích se zkoušejí nové technologie a přístroje
Když se podíváte na věkové složení lékařů, je nějaká generace nebo ročník, který vám chybí?
Věkový průměr našich lékařů se pohybuje mezi 40 a 50 lety. Jinak jsou vyváženě zastoupeny všechny generace. Každý rok se nám daří přijmout několik nových absolventů. V chirurgií je to tak, že na jednu stranu máme spoustu práce, čili chirurgů by se takříkajíc uživilo poměrně hodně. A to ještě musíme připočíst výuku.
Na druhou stranu, pokud chcete být dobrým chirurgem, musíte strávit mnoho času na operačním sále. Objem výkonů pak musíte dělit větším množstvím lidí, což vede k tomu, že je trénink méně kvalitní. Takže musíme hledat určitý kompromis.
Jaké byste zdůraznil výhody vámi vedeného pracoviště, kdybyste chtěl nalákat nové kolegyně a kolegy, aby k vám přišli pracovat?
Výhody vidím v několika oblastech. Za prvé je to spektrum operačních výkonů, které už jsem zmiňoval. V okamžiku, kdy k nám někdo nastoupí, není odkázán jen na určitou výseč chirurgie, ale vidí jí celou, což pomáhá jeho zkušenostem a zlepšuje jeho šanci dostat se záhy k atestaci z chirurgie. Druhou výhodou je daleko širší možnost vzdělávání.
Třetí je pak přístup k novým technologiím. To mi připadá hodně zajímavé. Fakultní nemocnice jsou místa, kde se poprvé zkoušejí nové technologie a nové přístroje. To musí chirurga lákat. Naše pracoviště navíc patří k těm, které se v současnosti podílí na určování směru, kam se bude miniinvazivní chirurgie a robotika v České republice ubírat.
Mohlo by vás zajímat
Robotika otevírá netušené možnosti
Jak moc si vlastně chirurgie proměnila v posledních letech? Jsou nějaké oblasti, které se dnes už staly minoritními a přitom dříve dominovaly?
Chirurgie se změnila zcela zásadně. Dlouhá léta, vlastně až zhruba do 90. let minulého století, šlo o chirurgii otevřených výkonů. To znamená, že s ní byly spojeny velké operační rány. Pacient z toho úplně nadšený nebyl, ale bránit se nemohl. Miniinvazivní přístup nám najednou ukázal, že stejný výkon lze provést stejně kvalitně, ne-li dokonce kvalitněji, ale vůči tomu pacientovi šetrněji.
Robotika se mi moc líbí, protože otevírá možnosti, které jsem předtím nikdy v chirurgii neviděl.
Pak se objevila robotika, jako další „vývojový“ stupeň miniinvazivní chirurgie a rozvíjí se extrémně rychle. S robotikou se chirurgie posune zase ještě o kus dál, protože nám umožňuje provádět operační výkony, které lidskou rukou ani laparoskopickými nástroji ve stejné kvalitě často ani udělat nejde.
Takže budoucnost chirurgie patří robotice?
Jsem tím asi trošku postižen. Robotika se mi moc líbí, protože otevírá možnosti, které jsem předtím nikdy v chirurgii neviděl. Má velkou budoucnost, a to z několika pohledů. V okamžiku, kdy si k té konzoli sednete, můžete se díky 3D vidění rozhlédnout v břiše a mít pocit, jako byste do něj strčil přímo svou hlavu, což během otevřeného výkonu teoreticky sice s určitým rizikem asi lze, ale nikdo to ještě nevyzkoušel.
Pracujete s nástroji, které vám umožňují provádět věci, jež s běžnými nástroji, které držíte v rukou, provést není možné. Pacienti z toho mají viditelný prospěch. Operuje se opravdu jenom na tom místě, kde má daný výkon probíhat. Na nic kolem se netlačí a pooperační průběh je nepoměrně příznivější. Profitují z toho také starší pacienti, což má význam i vzhledem k tomu, jak populace stárne.
Strojově provedený výkon je srovnatelný s prací chirurga
Jak robotika změnila výchovu mladých chirurgů?
Učedníci chirurgie se trénovali tím, že stáli na opačné straně operačního stolu a potom si to zkusili sami. Buď měli štěstí a asistent měl dobrou náladu a pomáhal jim, nebo narazili na někoho, kdo dobrou náladu neměl a pak se trápili.
Oproti tomu robotický systém vzdělává začínajícího chirurga krok po kroku – od on-line kurzu až po trénink na simulátoru, který je v tom systému už zabudován. V okamžiku, kdy si lékař sedne poprvé do konzoly při reálné operaci, je připraven a ví, co má dělat. Mladí chirurgové jsou tak schopni operovat mnohem dříve a poměrně rychle, pokud dostanou šanci, přiblížit se kvalitou svých výkonů zkušenějším kolegům.
Jakou další výhodu robotiky považujete za důležitou?
Robotický systém je napojen na internet. Dokonce i v mobilním telefonu mám aplikaci, kde se mohu podívat, co jsem kdy operoval a jak mi to šlo, nebo nešlo. Mohu se přitom třeba srovnat s evropským průměrem. Žijeme ve světě informačních technologií, rozšířené reality a boomu umělé inteligence. To se nutně musí odrazit i v chirurgii a robot je jednou z cest.
Robotické systémy už dnes umí operovat i bez přítomnosti chirurga, například při spojování střev. Na prasatech dokonce již takto samostatně operují žlučník. Strojově provedený výkon je minimálně v základu srovnatelný s prací chirurga, ne-li v některých parametrech lepší. Ta „věc“ prostě nemá nervy, neunaví se, neztratí pozornost.
Mojí snahou bude brát na operaci mladé kolegy
Které diagnózy se tedy dnes operují roboticky?
Robotiku historicky rozvíjeli urologové. Gynekologové a chirurgové se přidali později. V současnosti se ale nejrychleji rozvíjí ve všeobecné chirurgii, protože ta má nejširší spektrum výkonů. Žádná chirurgická technika ovšem není všespasitelná. Postupně se hledají diagnózy a operační výkony, kde robotika vede jednoznačně k prospěchu pro pacienta.
Je to samozřejmě technika drahá a používat jí nyní na nejjednodušší výkony není u nás ekonomické, nejsme Spojené státy. Pro chirurga je to přínos v každém případě. Jak stárne populace, stárnou i chirurgové a já mám dobrý pocit, že nemusím stát vedle stolu, ale že sedím pohodlně u konzoly.
Jaká je vaše vize rozvoje robotické chirurgie na klinice?
V současnosti se k robotům dostanou staří zkušení chirurgové, ale to je dočasné. Věřím, že brzy budeme mít v nemocnici druhý robotický systém. Moje vize je, že se s ním naučí pracovat i nejmladší kolegové.
Kdysi byla veškerá chirurgie otevřená. Při atestacích se dělal otevřený žlučník. Nyní lékař, který začne operovat žlučník, rovnou použije laparoskopii. A obdobně si dovedu představit například u operace konečníku, kterou někdo bude dělat poprvé, že použije robota.
Náš systém má dvě konzoly, a tak si může kolega v zácviku zkusit část výkonu udělat sám třeba pod mým dozorem. A když se mi nebude něco zdát, tak ho jednoduše vypnu.
Na robotickém systému se střídá více oborů, ale mojí snahou bude podle možností brát na operaci mladé kolegy. Ona je tu totiž ještě jedna výhoda, a to ta, že náš systém má dvě konzoly, a tak si může takový kolega v zácviku zkusit část výkonu udělat sám třeba pod mým dozorem. A když se mi nebude něco zdát, tak ho jednoduše vypnu.
Centralizace chirurgické péče je cestou k nejlepším výsledkům
Jsou kromě robotiky ještě nějaké další oblasti chirurgie, které teď u vás na klinice zažívají podobný boom?
Boom vnímám spíše v tlaku nových technologií, které přicházejí stále rychleji. Zapojujeme informační technologie a konkrétně umělou inteligenci. U některých výkonů je například dobré, když operatér zná předem průběh cevního řečiště, které je variabilní. Může pak předejít problémům v průběhu výkonu a třeba odhadnout, jak radikální může být. Chirurg se sice může podívat na CT, ale pokud není speciálně trénovaný, má problém se v tom zobrazení dobře orientovat. Chtěl by to vidět nejlépe jako trojrozměrný model.
Ono to jde udělat, ale rentgenolog nebo chirurg si musí sednout a projít CT snímek po snímku a označit, co potřebuje vidět, aby to pak nějaký softwarový program vykreslil. A to se nyní učí dělat umělá inteligence, na čemž spolupracujeme s Vysokou školou báňskou. Jeden náš kolega chirurg, který je velký fanoušek nových technologií, zpracovává CT desítek pacientů a připravil vzory pro strojové učení umělé inteligence, která by to měla začít dělat za nás.
Boom v nějaké konkrétní oblasti chirurgie tedy nevidím, spíše se posunují věkové hranice pacientů a indikace k určitým výkonům, k nimž by dříve pacienti indikováni nebyli.
A mění se spektrum výkonů, které provádíte?
Ostatní obory nám trošku z naší palety výkonů ubírají. V cévní chirurgii jsou intervenční angiologové schopni nahradit operační výkon méně invazivním přístupem a podobně se rozšiřují možnosti například gastroenterologů – endoskopistů. Pokrok v onkologické léčbě v některých případech může vést ke kompletní klinické i patologické odpovědi, nádor zmizí a operační výkon pak není nezbytný.
Má se lišit spektrum výkonů ve fakultní nemocnici a menších nemocnicích? Má být stejně finančně ohodnocen stejný zákrok, ať už je proveden kdekoliv, bez ohledu na to, zda jde o fakultní nebo okresní chirurgii?
Ve fakultní nemocnici a její chirurgické klinice se mají soustřeďovat spíše komplikované a rozsáhlejší výkony. Centralizace chirurgické péče je cestou k nejlepším výsledkům. Využívat klinická pracoviště na v uvozovkách banální výkony není dobrým řešením. Na druhou stranu se je mladí chirurgové musí někde naučit operovat. Vůbec bych ale neměl problém posílat je do menších nemocnic specializovaných na jednodenní chirurgii, aby se s touto péčí setkali a natrénovali tam potřebné dovednosti.
Na druhou stranu zase chirurgové z periferních pracovišť musejí v rámci atestace strávit nějakou dobu ve fakultní nemocnici a potom v danou dobu ve své domovské nemocnici chybějí. Takže touto výměnou by se to mohlo trochu narovnat.
Chirurg musí být připraven obětovat svůj čas
Potřebuje budoucí chirurg mít nějaké speciální dovednosti? Kdysi se říkalo, že by měl být manuálně zručný, ale nevím, zda to ještě platí v době robotické chirurgie?
Chirurg se vždycky může dostat do situace, kdy pro něj zručnost bude nezbytností. Faktem je, že v okamžiku, kdy se výkon s nadsázkou řečeno přemění na hru s joysticky, tak se lze obejít i bez ní. Jenže zbývá ještě dost zákroků, které nepůjde udělat robotem, a proto je manuální zručnost pro práci chirurga nepodkročitelným požadavkem.
A jaké další vlastnosti očekáváte od mladého lékaře?
Musí se skutečně chtít věnovat chirurgii. A pokud chce být dobrým chirurgem, musí být připraven obětovat více času, než je standardních osm a půl hodiny pracovní doby.
Třebaže to ne vždy u chirurgů platí, já jsem přesvědčen, že musí být týmovým hráčem. Občas se zkrátka musíme spolehnout jeden na druhého.
A měl by být empatický a psychicky odolný. Pacienti bývají utrápení, ale lépe spolupracují a přijmou třeba i komplikace, pokud vidí a cítí, že je i s jejich problémy vnímáme. A psychická odolnost je důležitá v situacích, kdy se musíme rozhodnout definitivně a v krátkém čase.
Jak se zapojujete do pregraduálního vzdělávání na lékařské fakultě v Ostravě a jak se vám s ní vlastně spolupracuje?
Spolupracujeme velmi dobře. Vyučujeme ve čtvrtém ročníku, pak v šestém jsou státní zkoušky z chirurgie a mezitím je praxe. Studentů je zhruba sto v ročníku, dá se to ustát tak na hranici našich personálních možností. Chirurgická klinika je totiž místem, kde v jednom dni můžete potkat čtvrťáky, kteří mají výuku, páťáky, kteří jsou na praxi a šesťáky, kteří také mají výuku. Do toho se objevují zahraniční studenti nebo skupinka zubařů a mezi nimi se pohybují stážisté z naší vlastní nemocnice, externí stážisté a také narazíte na studenty programu Erasmus.
Úroveň ostravských studentů je dobrá
Jsou studenti a absolventi ostravské lékařské fakulty dobří?
Jsem také ve státnicové komisi v Olomouci, působil jsem v Praze a mohu tedy srovnávat. Podle mne je úroveň ostravských studentů dobrá a vyrovnají se ostatním, samozřejmě je to velmi individuální.
Doc. MUDr. Lubomír Martínek, Ph.D., je přednostou Chirurgické kliniky Fakultní nemocnice Ostrava. Do FN Ostrava nastoupil již v roce 2001, pak si ale v roce 2016 „odskočil“ do FN Motol, aby se zase po třech letech do Ostravy vrátil. Přednostou se stal v roce 2022 na základě společného výběrového řízení nemocnice a Lékařské fakulty Ostravské univerzity. Je uznávaným odborníkem v oblasti miniinvazivní kolorektální chirurgie (laparoskopické a robotické).
Do jaké míry se zapojujete do výzkumu? To je asi v chirurgii obtížnější než v jiných oborech?
Ano, máme to složitější. Naštěstí máme v kolektivu jedince, které věda baví a hodně se jí věnují. Díky tomu běží řada projektů, spolupracujeme hlavně s fakultními nemocnicemi v Brně, Olomouci, Praze nebo Hradci Králové. A jak už jsem zmiňoval, také s VŠB-Technickou univerzitou. Jsme místem, kde vzniká spousta zdravotnických dat a kde se zavádějí nové techniky a technologie. To vytváří prostor pro zmíněné spolupráce a podíl na výzkumu.
Já osobně jsem ale nejšťastnější na sále a publikační či vědecké činnosti se věnuji tak trochu nárazově podle časových možností.
