Někteří ambulantní specialisté zřejmě dostanou kvůli vyžádané péči za letošní rok zaplaceno méně. Zdravotní pojišťovny s výjimkou VZP totiž avizují, že v této oblasti uplatní regulační srážky. A zároveň volají po tom, aby se systém regulací změnil tak, že si nevyžádá tuny administrativy.

Pojišťovny k regulacím přistupují ve chvíli, pokud překročí zdravotně pojistný plán. „VZP se daří realizovat zdravotně pojistný plán bez problémů. Takže to vypadá, že naplníme podmínku stanovenou vyhláškou a od regulací bychom upustili. Máme ale před sebou ještě dva měsíce, takže to není nic závazného. Pokud by se nám ale podařilo regulace neuplatnit, je to jednodušší situace. V tomto roce jsme jednali individuálně a chápu, že to pro lékaře není příjemné,“ řekl na pátečním sjezdu Sdružení ambulantních specialistů ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) Zdeněk Kabátek.

Méně optimistické jsou zaměstnanecké zdravotní pojišťovny, které jsou ostatně v horší finanční kondici než VZP. Ani ony ale zřejmě regulace neuplatní všude.

Koho se dotkne regulace u ZPMV?

„U nás se zdá, že by nemělo dojít k překročení výdajů na léčivé přípravky. Jiná situace je u indukované péče. Stejně jako za rok 2024 se zdá, že zde k překročení dojde a k uplatňování regulací budeme muset přistoupit. Snažíme se ale o diferencovaný přístup, abychom si nedělali zbytečně nepříjemnosti, pokud nejde o velké sumy. Nastavujeme hranici, od které začínáme regulační srážku vymáhat. Do té spadne minimum ambulantních specialistů. Počítám, že jednotky procent,“ přibližuje ředitelka zdravotnického úseku Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra (ZPMV) Zdeňka Salcman Kučerová.

Podobně je na tom také Vojenská zdravotní pojišťovna či OZP. Ani ony tak dost možná nezregulují léky, ale přistoupí k tomu u indukované péče.

Mohlo by vás zajímat

Regulace mají zohledňovat změnu odborných doporučení

Ovšem právě v oblasti vyžádané péče upozorňuje předseda Sdružení ambulantních specialistů Zorjan Jojko na to, že nárůst některých vyšetření může odrážet změnu odborných doporučení. Zatímco před dvěma lety indikovali lékaři magnetickou rezonanci poměrně sporadicky, dnes je to třeba před operací pravidlo. To také sjezd promítl do svého usnesení.

„Sjezd opakuje výzvu zdravotním pojišťovnám, aby při výpočtech regulací z nich automaticky vyňaly léky, ZUM, ZULP a vyšetřovací postupy, u nichž se mezi referenčním a hodnoceným obdobím změnily významně ceny či rozšířily indikace,“ stojí v usnesení.

Obecná pravidla pro odbornosti, ne jednotlivé ordinace

„Jsme připraveni otevřeně s jednotlivými odbornostmi diskutovat o tom, zda takovéto navýšení indukované péče má být promítnuto do úhrady, nebo sankcionováno. Spíše to vnímáme, že ne. Rádi bychom během diskuse v dalším dohodovacím řízení seznámili lékaře s tím, jak k tomu přistoupíme. Tam, kde bude důvodně vyžádaná péče zejména v oblasti zobrazovacích metod nad rámec regulace, to na indukující lékaře nedopadne,“ reaguje Kabátek.

Ambulantní specialisté přitom kvitují, že by se hranice měly hledat v rámci jednotlivých odborností, ne individuálně. Takový přístup byl totiž velmi administrativně náročný a zdlouhavý pro obě strany.

„Zkušenost z letošního roku je, že tvrdě individuální řešení není optimální. Je lepší najít obecná pravidla pro alergology, kardiology či diabetology a ty pak v daném oboru plošně uplatnit. Mohu slíbit, že budeme postupovat přes odbornosti,“ říká Kabátek.

Obrovská administrativní zátěž

I ostatní zdravotní pojišťovny jsou toho názoru, že systém regulací potřebuje změnu. „Dostali jsme se na hranu rozumného řešení, jak regulovat preskripci a indukovanou péči. Způsob, jakým se to dnes děje, tedy regulační srážky, znamenají i pro zdravotní pojišťovny obrovskou administrativní zátěž. Pokud je tam současná možnost vyvinění v případě, že poskytovatel akceptovatelným způsobem vysvětlí důvody, pojišťovna na to přistoupí – ale vzájemně to zatíží a oddálí platbu. Nazrál tedy čas na debatu,“ apeluje Salcman Kučerová.

Cestou by podle ní bylo například to, že sám poskytovatel si v rámci daného objemu úhrad zreguluje odůvodněnost poptávky po dalších vyšetřeních. Systém „vyvinění“, nebo lépe řečeno racionálního a podloženého zdůvodnění vyššího počtu vyžádaných vyšetření, je podle Salcman Kučerové potřeba opustit, protože je nesmírně zatěžující.

Zahrňme do regulace pacienta

Jiného názoru je Kabátek, podle kterého je na místě hledat u jednotlivých odborností obecné principy, kdy pojišťovna v regulacích ustoupí. „Podle mě je možnost medicínského vyvinění správná, protože se u některých oborů setkáváme s tím, že to nelze udělat jinak. Ale do systému odpovědnostně musí být zatažen pacient. Pokud nebude, nemůže to fungovat,“ podtrhává Kabátek.

Na to poukazuje i Salcman Kučerová. Podle ní například praktičtí lékaři mnohdy pod tlakem pacientů indikují magnetickou rezonanci jako metodu první volby, aniž by k tomu existovala odborná doporučení.

„Chybí nám kontrolovatelná pravidla pro to, kdy je indikace odůvodněná. Dnes panuje představa, že pojištěnec má právo na všechno, o co si řekne,“ dodává Salcman Kučerová. Každopádně je podle ní potřeba nastavit systém regulací tak, aby reagoval na vývoj v oblasti medicíny, odborná doporučení i všechny novinky.

Přežité PURO

Do budoucna je také na místě zamyšléní nad zcela jinými způsoby úhrady. „S příchodem plateb za diagnózu nebo skutečně individualizovaných plateb, které máme někteří v našich projektech na vybrané diagnózy, se může situace narovnat. Do té doby máme statistický průměr neboli PURO (průměrná úhrada na unicitní rodné číslo, pozn. red.), které je na ordinaci a které nám nikomu už nevyhovuje. Zatím ale nikdo nic lepšího nevymyslel,“ říká k tomu ředitelka zdravotního úseku ČPZP Renata Knorová.

„Platba za diagnózu nebo DRG pro ambulantní specialisty je cestou k ustoupení od PURO, které všichni vnímáme jako částečně překonané. Společně s tím je ale potřeba také vydiskutovat roli ambulantní lůžkové péče. Jde o komplexnější problém, který musíme řešit, abychom se dostali k logičtějšímu a efektivnějšímu nastavení úhrad i dobrému využití kapacit ambulantní péče,“ doplňuje Kabátek.