Česko patří ke světové špičce v akutní péči o pacienty s infarktem, nemocniční mortalita se pohybuje jen kolem 6 %. Systém péče má ale mezery. Například 94 % pacientů uživá hypolipidemickou terapii v sekundární prevenci, ale cílových hodnot dosahuje jen třetina. Ve své úvodní přednášce u kulatého stolu Zdravotnického deníku Organizace kardiologické péče to řekl Aleš Linhart, místopředseda České kardiologické společnosti.
Aleš Linhart ve svém vystoupení naznačil, jak si dnes tuzemská kardiologie stojí. Pozitivní zprávou je, že se počet pacientů s ischemickou chorobou srdeční za poslední dekádu (přesněji mezi roky 2013 a 2024) snížil o 27 %. Pokles případů zaznamenávají kardiologové také u cévní mozkové příhody a akutního koronárního syndromu. U většiny kardiovaskulárních diagnóz ale počty nemocných ve stejném období naopak narostly, někde až dramaticky.
„Může to souviset s lepší diagnostikou, spíš bych ale řekl, že to je dáno akumulací rizikových faktorů v naší populaci – hypertenze, obezity, diabetu, alkoholu, kouření. To vše negativně má velmi negativní dopad a nese to s sebou obrovské náklady,“ upozornil Linhart. Celková zátěž české populace kardiovaskulárními onemocněními je tedy extrémní a v čase ještě trvale narůstá.
Hledání konsenzu pokračuje
Pomoci bojovat co nejefektivněji s kardiologickými výzvami dneška má Národní kardiologický plán. A nově i takzvaný Akční plán, který stanovuje konkrétní kroky pro implementaci Národního kardiologického plánu. Schválen byl minulý měsíc a podle Linharta mohl vyvolat i rozporuplné reakce.
„Někteří možná byli zklamáni, když jej četli, protože obsahuje jenom některé specifické dílčí cíle a jejich plnění. Ty cíle, které by měly být závazné díky tomu, že jde o schválený vládní dokument,“ vysvětlil Linhart s tím, že klíčové při tvorbě Akčního plánu byla shoda na garantech, způsobu financování a kritériích úspěšnosti plnění jednotlivých bodů.
Při přípravě se ukázalo, že řada projednávaných bodů vyvolává kontroverzi nebo nebude konsenzuálně zastřešena. „To ale neznamená, že bychom na takových bodech nemohli pracovat… Pokud najdeme konsenzus v průběhu následujících dvou let (jde o Akční plán do roku 2027, pozn. red.), nepochybně na nich budeme pracovat a určitě máme v úmyslu posunovat prakticky všechny body a dílčí cíle Národního kardiologického plánu dopředu,“ ujistil Linhart.
Mohlo by vás zajímat
K tomu bude podle něj potřeba spolupráce s novým vedením ministerstva zdravotnictví. „Chceme, abychom měli jasnou koordinaci jednotlivých kroků. A určitě budeme mít ještě o mnohém hovořit,“ dodal.
Nejlepší země pro infarkt
V jakých oblastech se tedy lze konkrétně posunout? „Jsme v zásadě relativně spokojeni s akutní péčí tak, jak je stanovena. Jednou ze součástí akčního plánu je akreditace kardiocenter, která probíhá. Věříme, že se ji podaří dokončit do konce roku. S tím jsme spokojeni, nechceme expandovat v množství center vysoce specializované péče. Tvrdá data ukazují, že současné nastavení funguje,“ konstatoval Linhart.
A přidal i pozitivní příklad: „Česká republika je nejlepší země na světě, kde můžete dostat infarkt, protože když dojedete do nemocnice, je průměrná hospitalizační mortalita na akutní infarkt myokardu jen 6 až 7 %. V některých centrech dokonce méně,“ zmínil s tím, že důležitá je dnes především kultivace center.
V čem ale tuzemská kardiologická péče podle něj pokulhává, je ambulantní sektor. „Existují oblasti, kde nemáme dostatečný počet poskytovatelů ambulantní kardiologické péče, nemáme dostatečné kapacity, nebo nejsou využívány efektivně,“ upozornil.
Prodloužit délku života ve zdraví
Ve své přednášce se Linhart zaměřil na jeden ze zásadních bodů Národního kardiologického plánu. Tím jsou hypolipidemické terapie, které mohou být obecně efektivní cestou ke snížení kardiovaskulární mortality.
„Samozřejmě bychom chtěli, aby kardiovaskulární mortalita v Česku klesla. Ale postupně, jak se nám hromadí data, zjišťujeme, že to pravděpodobně nebude dosažitelný cíl. Naše populace je totiž riziková a především stárne. Ale chtěli bychom alespoň prodloužit délku života ve zdraví. A chtěli bychom posunout dopředu pacienty, kteří mají šanci, abychom je stabilizovali stávající terapií. To jsou pacienti s ischemickou chorobou srdeční a s ischemickou chorobou mozkovou,“ popsal.
Ožehavým tématem jsou podle Linharta dyslipidemie (poruchy metabolismu tuků, pozn. red.). „Kdo nemá dyslipidemii, není Čech,“ řekl dokonce v žertu. Že se ale takové tvrzení od reality příliš nevzdaluje, ukazují data. Ve věku 55 až 64 let má totiž nějaký typ dyslipidemie přes 90 % lidí.
„To sice neznamená, že by se všichni měli léčit. Ale je pravda, že ti, kteří už kardiovaskulární onemocnění mají, by se léčit měli – a to k cílovým hodnotám,“ vysvětlil Linhart. Tomu by měla pomoci i zlepšená prevence u všeobecných praktických lékařů. „Ty máme nadesignovány velmi velkoryse a budou ještě velkorysejší od 1. ledna,“ kvitoval Linhart.
Problém s laboratorními výsledky
Za problém označil fakt, že podle dat má naprostá většina populace v posledních 5 letech vyšetřený celkový cholesterol. A přesto je málo lidí léčeno a efektivně „manažováno“ tak, aby se alespoň přiblížili k cílovým hodnotám. „Problém je, že nevidíme do výsledků laboratorních hodnot nabraných v jiných zařízeních. Nebo že nejsme dostatečně důslední v tom, abychom výsledky promítli do terapie našich pacientů,“ upozornil.
Co se týče užívání hypolipidemických terapií, není podle Linharta problém v tom, že by byly užívané málo. „Data ukazují, že 94 % pacientů nějakou hypolipidemickou terapii v sekundární prevenci užívá. Ale cílových hodnot jich dosahuje zhruba jen třetina. Přitom jde o mimořádně rizikové pacienty. Protože když dostanete infarkt, tak to, co vám nejvíc hrozí, je reinfarkt. A každý další reinfarkt znamená větší riziko úmrtí,“ vysvětlil Linhart.
Pacient ztracen uprostřed bludného kruhu
Cestou, kterou se kardiologové vydávají, je kombinovaná léčba statiny a PCSK9 inhibitory. U druhé zmíněné skupiny léků je ale brzdí mimořádně složitá preskripční omezení. „Já sice kdysi vystudoval nějakou vysokou školu, ale vyznat se ve složitosti těchto preskripčních omezení je pro mě skoro jako zkouška z anatomie nebo z patologie, což byly nejtěžší zkoušky, jaké jsem v životě absolvoval,“ popsal Linhart absurditu současného stavu. Situaci komplikuje i nutnost předávání složitých informací o PCSK9 inhibitorech mezi kardiology a lipidovými centry, která navíc někdy nejsou součástí kardiocenter.
„Komunikace přitom neprobíhá elektronicky, ale v papírové podobě. Kardiocentrum navíc nemusí vidět do laboratorních výsledků nabraných v lipidovém centru. A ošetřující kardiolog zase nemusí vidět do výsledků kardiocentra. A motáme se v kruhu. Posíláme si papíry a pacienta, který se nám chudák ztratil uprostřed, samozřejmě nutíme, aby se cestoval mezi jednotlivými specializacemi. Z mého pohledu to opravdu velmi efektivní není,“ popsal Linhart.
Digitalizace a networking
Ten představil možná řešení navrhovaná v Národním kardiovaskulárním plánu. Těmi jsou:
- rozšíření počtu center,
- možnost delegovat preskripci,
- zrušení centrového omezení pro nemocné v sekundární prevenci,
- edukace lékařů i pacientů o cílových hodnotách, guidelines a zvyšování povědomí o evidenci o PCSK9 inhibitorech.
„Národní kardiovaskulární plán počítá s tím, že tu existuje jakési kontinuum péče – od primární prevence přes časnou diagnostiku až po specializovanou péči. A samozřejmě budeme rádi, pokud se nám podaří posunout všechno směrem dopředu,“ shrnul Linhart. A dodal, že se na tomto posouvání dopředu musí kromě kardiologů podílet i lékaři řady dalších specializací.
Důležitým krokem je podle něj i rozvoj digitalizace. A také networking. „Ten bychom měli zlepšit v tom smyslu, že nekomplikovaný pacient, který je stabilizovaný a dobře zaléčený, patří do rukou všeobecného praktického lékaře. To by mělo uvolnit ruce ambulantním specialistům k tomu, aby byli schopni poskytovat péči, která jim náleží,“ uzavřel Linhart.
Foto: Radek Čepelák
