Dosáhnout nízkých hodnot LDL cholesterolu a udržovat je, se u mnoha kardiologických diagnóz jeví jako stále zásadnější. A i když k tomu vede účinná léčba, kterou poskytují specializovaná centra, mnozí pacienti se k ní nedostanou. O tom, jak změnit současný systém, aby se k moderní léčbě dostalo co nejvíce pacientů, diskutovali u kulatého stolu Zdravotnického deníku Organizace kardiologické péče zástupci kardiologů, plátců i politiků.
„Každý rok dostáváme nová data o tom, že hladiny LDL cholesterolu skutečně snižují výskyt nefatálních i fatálních cévních příhod. A hodnoty, u nichž to ukazují, jsou rok od roku nižší. Nižší, než jsme se dříve domnívali. Evidence je jednoznačná,“ vysvětlil předseda České společnosti pro aterosklerózu Michal Vrablík. A poznamenal, že shoda na těchto datech panuje i mezi plátci. Jednání o úhradách jsou pak sice podle něj složitá, ale díky zmíněné shodě se daří.
Účinná léčba dnes existuje, ale velká část pacientů se k ní nedostane z prozaického důvodu – nevědí o ní a ošetřující lékař je na ni nepošle. „Monoklonální protilátky proti PCSK9 inhibitorům máme dnes zatím stále uzavřeny v systému center. Většina z nich se kryje se systémem akutních kardiovaskulárních center. Ale hovoříme o velkém počtu pacientů, řádově v nižších desetitisících. A pro velkou část z nich je z více důvodů obtížné se k léčbě dostat,“ upozornil Vrablík. Dnes se proto zmíněnou metodou léčí jen 4,5 tisíce pacientů. Podle propočtů Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) by ji přitom potřebovalo 18 až 30 tisíc lidí.
Rozvolnění ano, či ne?
Řešení současného nevyhovujícího stavu je podle Vrablíka nasnadě – otevřít léčbu i mimo centra. „To by pomohlo zlepšit dostupnost. Roli ale hraje více aspektů. Takže neříkám, že kdyby se podařilo převést PCSK9 inhibitory zpět do ambulantní péče – už jsme to ostatně experimentálně tři měsíce zkoušeli – dostali by léčbu všichni pacienti. Ale k nějakému nárůstu léčených by došlo,“ shrnul Vrablík.
Zmíněné tříměsíční rozvolnění ale v následné diskusi zhodnotil jako nepříliš povedené náměstek ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) Jan Bodnár. „Byla to zajímavá zkušenost. Ani ne tak proto, že ministerstvo zdravotnictví nakonec dalo na naše připomínky a vrátilo tuto léčbu zpět do center, protože parametry, které vedly k rozvolnění, asi nebyly úplně správné. Byla zajímavá zpětným vyhodnocením, kolik a jací pacienti byli nově indikováni po rozvolnění. A zjistili jsme, že velká většina z nich nesplňovala indikační kritéria, která pro tuto léčbu existují,“ řekl Bodnár.
K tématu:
- Kdo nemá dyslipidemii, není Čech. Kardiovaskulární zátěž roste, varuje Linhart
- Kardiologická péče je u nás špičková, i tak ji ale můžeme zlepšit, říká Bodnár z VZP
- Kdo zaplatí kardiovaskulární plán: Miliardy jako strašák, nebo drobné?
Poznamenal také, že přesně neví, co tento problém způsobilo. Patrně ale šlo o to, že rozvolnění mimo centra proběhlo příliš živelně, uskutečnilo se narychlo a bez úplného konsenzu. „Myslím si proto, že jakákoli změna takového charakteru by měla být opravdu konsenzuální,“ zhodnotil Bodnár.
Brzda jménem data
Dosažení nízkých hodnot LDL cholesterolu plně podporuje ředitelka Oborové zdravotní pojišťovny (OZP) Jitka Vojtová. Dodala však, že v této oblasti číhají četná úskalí. „Musíme se bavit o tom, zda problém skutečně vyřeší rozšíření počtu center, více financí nebo uvolnění preskripce. Podle mne to je nepřesné zúžení. Jde totiž i o to, zda lékaři pacienty k takové léčbě směřují a kdo o jejich cestě systémem rozhoduje,“ uvedla Vojtová.
Ohradila se také proti argumentu, který někdy zaznívá – že totiž specializovaná centra existují jen proto, aby pojišťovny udržely své náklady. „Kdybychom měli jiný nástroj, jak monitorovat, zda se děje to, co je žádoucí, použijeme ho. To ale předpokládá fungující sdílení dat,“ řekla Vojtová.
Na problém s daty upozornil v reakci na její slova i Vrablík. „Ani my lékaři bohužel data nevidíme a viděli bychom je velmi rádi. Profesor Dušek (ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky Ladislav Dušek, pozn. red.) je nám už slibuje. Zatím tak, že je uvidí on a bude nám aspoň moci udělat cholesterolovou mapu. Ale jsme stále daleko od toho, abych viděl, jakou má hodnotu cholesterolu můj pacient, který třeba přichází z jiné nemocnice. Pokud mi tedy sám nepřinese zprávu. A to je škoda, protože všechny výsledky jsou elektronické,“ vysvětlil Vrablík.
Pomoci má podle něj Národní kardiovaskulární plán. „V něm jsou jasně stanovené milníky a indikátory kvality péče. Profesor Linhart (místopředseda České kardiologické společnosti Aleš Linhart, pozn. red.) a jeho tým tomu věnovali velkou práci. Nehrozí tedy, že pojišťovny budou dál bez kontroly podporovat část péče, která není kvalitní,“ míní profesor Vrablík.
Lépe centra ukotvit v systému
Bodnár upozornil na fakt, že PCSK9 inhibitory nejsou jedinými efektivními a moderními léky, které jsou k dispozici. „Měli bychom brát v potaz i nákladovost alternativních terapií. A některé poměrně silné alternativní skupiny, které tu máme, jsou zhruba jednou méně nákladné než PCSK9 inhibitory. A existují i další léčené alternativy. Ty všechny tvoří mix determinant, který bychom měli do ‚mixéru‘ vložit, pořádně s nimi společně zamixovat – a pak nám z toho něco vypadne,“ řekl.
Podotkl také, že by přivítal diskusi o možném navýšení počtu center pro PCSK9 inhibitory. „Z epidemiologických dat totiž vyplývá, že některé regiony nejsou dostatečně saturovány,“ zdůraznil Bodnár. A připomněl, že obdobné řešení zafungovalo v jiném oboru. „U onkologické péče také nebyly v zajištění centrové péče dostatečně saturované všechny regiony. Provedlo se nám poměrně významně rozvolnit některé molekuly na úroveň regionálních center. Ukázalo se to jako správná cesta,“ konstatoval.
Mohlo by vás zajímat
Aleš Linhart na to konto upozornil, že aby se počet center mohl rozšiřovat, je třeba je lépe formálně a legislativně ukotvit v systému zdravotní péče. „V tuto chvíli čelíme tomu, že centra, tak jak je máme nastavená v rámci systému, jsou relativně vágně ukotvena… Do budoucna bychom se měli pobavit o tom, jak centra definovat, jaká kritéria pro ně definovat a jak je ukotvit v systému. Některá centra stojí mimo rámec specializované péče. A proto bychom potřebovali alespoň rámcový legislativní nástroj, aby si nemohl každý přišroubovat na stěnu něco, s názvem centrum,“ upozornil Linhart. Taková podmínka je podle něj klíčová pro to, aby byly plátci ochotni nasmlouvat pracovištím nákladnou centrovou péči.
Mnoho možných cest
Řešení mohou přinést i zahraniční inspirace, zmínil v diskusi Vrablík. „Pouze tři země v Evropě, včetně Česka, mají jakási centra pro monoklonální protilátky proti PCSK9 inhibitorům. Modelů existuje více. V Rakousku předepisují PCSK9 inhibitory na základě indikace centra praktiční lékaři. Na Slovensku schvaluje všechny indikace revizní lékař. Možný je také model zahajovat léčbu striktně v centrech, ale po prokázání bezpečnosti a účinnosti může po 6 měsících pokračovat ošetřující kardiolog,“ popsal některé příklady.
„Indikace by podle mne určitě měla být v centrech, protože tím je zaručena garance odbornosti a kvality pro pojištěnce. Výrazně se tím snižuje možnost neoprávněné presripce,“ řekla v reakci Vojtová.
Provádět změny v síti center nevidí Bodnár jako zásadní problém. „Na rozdíl od center stanovených věstníkem ministerstva zdravotnictví, což jsou zákonná centra, která všichni vnímáme jako gró kardiologické péče, je u lékových center situace snazší. Je jednodušší je etablovat i měnit. Nemusíme zasahovat do věstníku, síť si tvoří zdravotní pojišťovny – a dokonce se nemusí mezi jednotlivými pojišťovnami úplně překrývat. Flexibilita je tedy u lékových center daleko vyšší,“ vysvětlil.
„Z pohledu nekardiologa bych obecně řekl, že všechny zmíněné cesty mohou být pro pacienty krokem dopředu. A záleží jen na tom, aby odborné společnosti vyjednávaly s plátci o tom, kterou cestou jít a která bude nejpřínosnější pro pacienty,“ uzavřel poslanec a hejtman Plzeňského kraje Kamal Farhan (ANO).
Poděkování za podporu kulatého stolu patří Všeobecné zdravotní pojišťovně a společnostem Amgen a Bristol.
