Pacient, který skončí s mrtvicí v jedné nemocnici, má jinou šanci na úspěšnou léčbu, než podobný pacient odvezený do jiného zařízení. A rozdíly v řádu mnoha procent přetrvávají, i když budou obě iktovým centrem. Ministerstvo zdravotnictví a Kancelář zdravotního pojištění se nyní rozhodly zveřejnit, jaké výsledky mají konkrétní nemocnice při péči o pacienty s mrtvicí, na níž zemře v ČR ročně kolem 8 500 lidí.
Na úvod je nutné podtrhnout, že zveřejnění indikátorů kvality léčby cévních mozkových příhod jmenovitě u všech nemocnic rozhodně neznamená tvorbu nějakých žebříčků. To, že mají dvě nemocnice stejného typu o nějaké procento rozdílnou 30denní standardizovanou mortalitu, nemusí nutně znamenat, že je ta s nižším číslem lepší. Může mít třeba menší spádovou oblast. Pokud ale indikátor v dané nemocnici překročí určitou hranici, může to znamenat doutnající problém.
Na vině nemusí být vždy samotné centrum
„Když nějaké centrum překročí hodnotu stanovenou ministerskou komisí, žádáme jej o sebeevaluaci. Často nemusí být chyba nutně na straně samotného zařízení, ale systému jako celku. V minulosti například jedno centrum nesplňovalo indikátory dlouhodobě. Bylo to ovšem tím, že bylo v regionu samo a mělo velký spád. Jezdilo do něj tedy mnohem více pacientů. Při žádostech o sebehodnocení žádáme centra, aby nám sdělila, kde jim naopak pro zlepšení výsledků můžeme pomoci ze strany ministerstva zdravotnictví a zdravotních pojišťoven,“ přibližuje datový analytik ministerstva zdravotnictví Marián Rybář.
„Pokud ovšem centrum opakovaně neplní indikátory kvality, může mu ministerstvo statut centra i odebrat. To se stalo historicky jen jednou před mnoha lety. Teď bychom ale chtěli tuto možnost opravdu využívat. Dříve totiž data nebyla tak silná jako dnes. Struktura pacientů mezi jednotlivými zařízeními kupříkladu nemusí být vždy stejná. Výsledky proto velmi pečlivě standardizujeme, tedy přepočítáváme, na základě věku pacientů a zejména míry vstupního poškození při příjezdu (škála NIHSS). Indikátory mají sloužit primárně samotným centrům pro jejich sebeevaluaci proti ostatním. Ne k tortuře ze strany ministerstva a zdravotních pojišťoven, pokud nejde o dlouhodobé selhání opakovaně potvrzené zdravotnickou dokumentací,“ objasňuje Rybář.
V iktových centrech jsou rozdíly větší
Co tedy indikátory kvality odhalily? Hlavním ukazatelem je 30denní standardizovaná mortalita, jejíž národní referenční hodnota v roce 2024 dosáhla 11,2 %. Indikátor přitom hodnotí zvlášť čtyři typy mrtvic (přičemž každá má jinou mortalitu a indikaci léčby). 70 % případů ovšem tvoří mozkový infarkt. Pokud se u této diagnózy podíváme na centra vysoce specializované cerebrovaskulární péče, pohybují se hodnoty v rozmezí 7,4 % až 12,9 %. V „nižších“ iktových centrech pak mezi 6,3 % až 20,9 %.
„Z důvodů hlubší analýzy příčin rozdílů ve výstupech výsledky poskytovatelů sledujeme podle typů rekanalizační léčby (trombektomie, trombolýza, bez rekanalizační léčby). Referenční 30denní mortalita pacientů léčených trombektomií dosahovala v posledním sledovaném roce 22,83 %, pacientů léčených trombolýzou 9,64 % a bez rekanalizační léčby 12,57 %. I v rámci jednotlivých typů rekanalizační léčby zjišťujeme v tomto ukazateli významné rozdíly mezi poskytovateli,“ poukazuje Kancelář zdravotního pojištění ve shrnutí ukazatelů.
Vykřičníky u Klatov či Varů
Pokud bychom se podívali na výsledky po jednotlivých nemocnicích, vykřičník je u několika z nich. Z iktových center je to Karlovarská krajská nemocnice (20, 9 %) a Oblastní nemocnice Mladá Boleslav (17,3 %). Z nemocnic, které mají pouze neurologii, pak Klatovská nemocnice (23,9 %). V červených číslech se pohybovala desítka nemocnic bez neurologie. Žádná z nich ale neměla více než 20 pacientů za rok a správně by v nich pacienti s iktem ani neměli podle věstníku ministerstva končit.
Naopak příkladem dobré praxe mezi cerebrovaskulárními centry, tedy na nejvyšším typu pracoviště, je FN Brno. V ní v roce 2024 dosáhla 30denní standardizovaná mortalita 7,4 %.
Mohlo by vás zajímat
Proč je přitom důležité sledování výstupů léčby mrtvic podle jednotlivých typů poskytovatelů? „Pacienti s těžším neurologickým nálezem (kandidáti mechanické trombektomie, FAST+ pozitivní) se koncentrují podle triáže dle věstníku ministerstva v centrech vysoce specializované cerebrovaskulární péče, a proto v nich lze předpokládat vyšší mortalitu i přes podanou léčbu. Naopak pacienti s lehčím neurologickým nálezem jsou směřováni do center vysoce specializované péče o pacienty s iktem. Větší podíl pacientů s nutností trombektomie tedy může i při dobrém provedení zvyšovat mortalitu pacientů daného poskytovatele,“ vysvětluje Kancelář zdravotního pojištění.
„Tuto odlišnost pacientů mezi jednotlivými typy poskytovatelů řešíme využitím standardizace dat na věk a vstupní škálu postižení pacientů NIHSS. Přesto je ale vždy vhodné i ze zkušeností ze zahraničí tyto skupiny poskytovatelů posuzovat odděleně na základě principu stratifikace,“ doplňuje Rybář.
Časté chyby: Nevyplňování registru i nedodržování doporučení
Důvodů, proč se výsledky jednotlivých nemocnic velmi liší, existuje celá řada. Patří k nim:
- odlišná skladba tíže pacientů podle typu centra a spádu,
- dojezdová vzdálenost,
- míra dodržování doporučených postupů při indikaci rekanalizační léčby,
- rozdíly v úspěšnosti rekanalizační léčby,
- podíl hospitalizovaných umístěných na monitorovaném lůžku JIP,
- lůžková kapacita v daném regionu,
- kvalita poskytovatelů následné péče spolupracujících s daným centrem.
„Nejčastěji nesplněným indikátorem je indikátor číslo 6: „Vyplněnost registru RES-Q“, (odborný registr, který je vedle dat zdravotních pojišťoven zdrojem pro tvorbu indikátorů, pozn. red.). Předpokládáme, že pokud někdo sleduje data výsledků svého počínání, léčí pacienty lépe,“ nastiňuje Rybář.
Další častou chybou je nesplnění indikátoru číslo 9, což je medián času od vstupu do iktového centra do odjezdu do centra vysoce specializované cerebrovaskulární péče u pacientů s mozkovým infarktem, kterým lékaři indikovali mechanickou rekanalizaci mozkových tepen.
„Pokud je pacient převezen do centra, kde je indikována nutnost provedení trombektomie ve vyšším specializovaném centru, často už není k dispozici posádka záchranné služby, protože mezitím odjela k jinému výjezdu. Tím dochází k prodloužení doby sekundárního transportu. Současně může vznikat časová prodleva i v důsledku dlouhého čekání na zpětnou vazbu z vyššího centra při posouzení zaslané zobrazovací dokumentace. Důležitý je také podíl trombolýz a trombektomií. Řada pacientů je léčitelných právě prostřednictvím trombolýzy nebo trombektomie, a my sledujeme, která centra využívají doporučené postupy méně často. Jedním z primárních ukazatelů je tak fakt, zda je dostatečné procento pacientů proléčeno moderní péčí,“ vypočítává Rybář.
Historicky nejnižší mortalita
Na tvorbě indikátorů přitom ministerstvo a Kancelář zdravotního pojištění úzce spolupracují s odbornou společností. Ta data sbírala i dříve, ale neměla nástroje, jak přimět centra k dodržování doporučení a zlepšování výsledků. Naopak teď, když věc zaštiťuje ministerstvo zdravotnictví, centra velmi spolupracují. A odborná společnost nyní s vědomím dostatečné kvality dat iniciovala, aby se výsledky zveřejnily až na úroveň konkrétních poskytovatelů.
Každopádně i díky sběru dat máme nyní v oblasti cévních mozkových příhod historicky vůbec nejlepší výsledky nejen 30denní mortality, ale i většiny dalších indikátorů. „Za covidu 30denní mortalita stoupla, ale nyní je v dějinách Česka úplně nejnižší. Nemusí to být samozřejmě dáno jen indikátory, ale od doby, co jsme je zavedli, mortalita každoročně klesá. Indikátory u mrtvic jsou naší výkladní skříní, děláme na nich už pátým rokem. A docent Aleš Tomek, místopředseda European Stroke Organization, říká, že v nich jsme možná nejdále v Evropě i na světě,“ poukazuje Rybář.
„Indikátory kvality u mrtvic jsou krásný projekt, který ukázal, že to jde. Teď to potřebujeme přenést i do jiných oblastí zdravotnictví,“ dodává.
Data na poskytovatele už ministerstvo otevřelo také u porodů. Nyní se chystá onkologie, konkrétně doba do zahájení léčby a podíl pacientů, kteří projdou multidisciplinárním týmem. A záměrem je zveřejnit také pooperační sepse.
Ministerstvo zdravotnictví už na základě indikátorů kvality v oblasti cévních mozkových příhod dělá kroky zaměřené na zlepšení dostupnosti péče. Představíme je v následujícím článku Zdravotnických novin.
