Léčba do posledního dechu. Proč české nemocnice volají paliativní tým pozdě?

Paliativní péče není jen o umírání, ale hlavně o kvalitě života. Přesto mnozí lékaři v českých nemocnicích volají paliativní tým až v posledních dnech pacientova života, ukázal průzkum Centra paliativní péče. I to, proč je pro řadu doktorů přivolání týmu stále tabu a jak tím trpí pacienti a jejich rodiny, řešila konference Fóra mobilních hospiců Dvě cesty, jeden cíl zaměřená na spolupráci nemocničních týmů a mobilních hospiců.  

Do průzkumu Centra paliativní péče se zapojilo 95 respondentů z konziliárních paliativních týmů 30 nemocnic (osloveno jich bylo 45). Multidisciplinární týmy se skládají z lékařů, sester, sociálních pracovníků, psychologů a duchovních, některé mají například také farmaceuta či fyzioterapeuta.

„Náš výzkum ukazuje, že paliativní konzilium je často svoláváno pozdě. S dřívějším zapojením do péče o pacienty významně souvisí přítomnost koordinátorů paliativní péče, povědomí o činnosti týmů a jejich postavení,“ říká ředitel Centra paliativní péče David Peřan. Přitom z dat Fakultní Thomayerovy nemocnice vyplývá, že včas indikované konzilium ušetří ve velké nemocnici v průměru 13 tisíc Kč.

Paliativní nerovná se terminální

Celkem 60 % respondentů z paliativních týmů přitom nemá pocit, že by jejich služby byly dostupné všem pacientům, kteří by je potřebovali. 63 % pak nepovažuje načasování paliativní péče ve své nemocnici za adekvátní a téměř dvě třetiny uvádějí, že tým bývá přizván pozdě.

„Tak 90 %, možná více, je terminální paliativní péče. Pořád se léčí, léčí, léčí, až do posledního dechu. A den, týden před smrtí, když už nemáme čím léčit a pacient nevstane z postele, zavoláme paliativní tým. Vzhledem k tomu, co všechno můžeme nabídnout, je to strašně pozdě,“ uvedla jedna z respondentek.

Důvodem nezřídka je, že mezi ošetřujícími lékaři stále schází povědomí o tom, co je paliativní péče. A mnozí zaměňují paliativní péči za terminální. Platí přitom, že čím je povědomí o paliativní péči lepší, tím dříve bývá zahájena. Paliativní tým pak může včas s pacientem připravit plán péče a probrat s ním, jak by si přál strávit závěr života.

Mladí lékaři mají pro paliativní péči větší pochopení

Rozdíly jsou také mezi jednotlivými odbornostmi. Interní obory či onkologie bývají vůči paliativním týmům podstatně otevřenější. Opačně jsou na tom operační obory. Na chirurgii nebo gynekologii tak má často tým dveře zavřené.

„Členky a členové konziliárních paliativních týmů se u některých ošetřujících lékařek a lékařů setkávají s tím, že je přizvání konzilia z jejich strany vnímáno jako osobní selhání,“ říká na konto nespolupracujících odborností výzkumná pracovnice Centra paliativní péče Josefína Králová.

Mohlo by vás zajímat

Rakovinu slinivky nemůže operovat sto nemocnic. Babiš tlačí na změny v onkologii

Faktor, který podle řady respondentů hraje roli, je i věk ošetřujících lékařů, kteří by měli tým volat. „Většinou jsme velmi dobře schopni domluvit se s mladými lékaři. Ale třeba vedoucí lékaři na odděleních úplně pochopení nemají. A jsou místa, kam skoro nechodíme. Téměř nás nevolají, a když už zavolají třeba na popud rodiny a my si jdeme pro žádanku, berou to lékaři jako útok na jejich práci. Že jim chceme radit, když oni přece vědí, jak se to dělá,“ popsala další respondentka. Důvodem zřejmě je, že dnes už je paliativní péče součástí curricula, takže jsou s ní mladší lékaři lépe obeznámení.

Klamné naděje

Další věc, která paliativním týmům komplikuje život, je to, že pacienti mnohdy nejsou dostatečně obeznámeni se svou prognózou. Tým pak přichází k nesmířenému pacientovi, který má falešná očekávání.

„Dost často se setkáváme s klamnými nadějemi: když přiberete, tak nějakou onkologickou léčbu vymyslíme. Přitom už onkolog ví, že žádná léčba nebude, že není možná. Lidé jsou pak zklamaní a nám se s nimi špatně pracuje. Pacient věří onkologovi, kam chodil pět let. Nás vidí poprvé. Opakovaně nám referují zklamání z toho, že jim onkolog nebyl schopen jasně a pravdivě říct, že jim nemá co nabídnout. Přitom když člověk ví, že už nebude nic víc, zařídí se úplně jinak a stihne věci, které ho těší nebo jsou pro něj důležité,“ vysvětlila respondentka.

Týmy nejsou dost velké

Další zjištění ukázala, že zhruba polovina dotazovaných nepovažuje svůj tým za dost velký a úvazky jednotlivých odborností za odpovídající. Za chybějícími kapacitami přitom nejčastěji vidí nízkou finanční atraktivitu oboru a nedostatečné pochopení role týmu pro pacienty i nemocnici.

Nemocnicím také mnohdy chybějí nastavená kritéria a metodické pokyny pro spolupráci týmů a nemocničních oddělení. „Některé týmy zastávají názor, že by měly být do péče o pacienta zapojeny co nejdříve, například už při sdělování diagnózy, a že jejich přizvání není nikdy nevhodné. Druhá část je naopak zdrženlivější a odmítá tak například zajišťovat obecnou paliativní péči, sdělovat diagnózu či vyplňovat žádost o přijetí do hospice. Představa o tom, kdy má být tým zapojen, tedy není jednotná,“ načrtává Králová.

Jedním z kroků, který by mohl situaci zpřehlednit, by byla jednotná indikační kritéria pro povolání týmu napříč republikou.

Důležitou roli také hraje koordinátor péče, kterého měla v týmu polovina respondentů. Často ovšem nejde o samostatnou profesi, ale vykonává ji sestra nebo sociální pracovnice. Náplň práce se tým od týmu trochu liší, společné má ale to, že jde o komunikační uzel. To je zásadní i proto, že stoupá počet komplikovaných diagnóz pacientů, kteří jsou v péči týmu, a tím i komplexnost péče.

Spolupráce paliativních týmů s hospici funguje

Součástí práce paliativního týmu je i případné zajištění další péče. Tou může být například domácí hospic. I zde se ale při předávání pacientů objevují překážky, jejichž důsledkem je zkracující se délka pobytu pacientů v mobilní specializované paliativní péči. Mezi ně patří zmíněná pozdní indikace paliativního týmu, nejistota ohledně pacientovy prognózy či neochota ošetřujícího lékaře pacienta do domácího hospice propustit kvůli obavě, zda to hospic zvládne. A limitovaná může být také kapacita domácího hospice, která se liší podle regionů.

„Naši pacienti i jejich blízcí často reflektovali, že si o hospicovou službu měli požádat dříve. Tam, kde v nemocnici dobře funguje konziliární paliativní tým, se tato situace velmi zlepšila – pacienti i jejich rodiny lépe rozumí situaci a potřebnou podporu dostávají dříve,“ přibližuje předsedkyně Fóra mobilních hospiců a ředitelka Hospice sv. Štěpána Monika Marková.

Nemocniční týmy také spolupracují s dalšími poskytovateli, nejčastěji s domovy pro seniory, LDN nebo praktiky. „Nejvíc ambivalentní vztah mají týmy k praktickým lékařům a lékařkám, kde 21 % respondentů považuje spolupráci za nedostatečnou. Výrazně se to však liší napříč regiony,“ dodává Králová.