Zatímco v první části rozhovoru pro Zdravotnický deník přiblížil primář oddělení patologie EUC Laboratoří CGB Ostrava Dušan Žiak svou cestu k oboru, ve druhé části vysvětluje, jak funguje moderní patologická diagnostika, jakou roli hraje molekulární patologie a proč bude umělá inteligence pro patology spíše partnerem než konkurencí.
Jak dnes vlastně vypadá cesta vzorku od pacienta až k výsledné diagnóze?
Celý proces začíná tím, že pacient má nějaký problém – má něco na kůži, špatně tráví, něco si nahmatal, zkrátka změnil se mu zdravotní stav. Jde za praktickým lékařem a ten ho pošle za specialistou. Takže prvním krokem je diverzifikace pacientů. Když to praktik udělá dobře, dostane se ten člověk ke specialistovi rychle.
Specialista, dejme tomu gastroenterolog, udělá základní vyšetření a zjistí, že by bylo dobře udělat gastroskopii. V podstatě z každé gastroskopie, i když žaludek vypadá pod fibroskopem normálně, vezme nějaký vzorek. Ten se uloží do fixačního média a dostane se do naší laboratoře. Vždy přichází se žádankou, která se uloží do systému.
Pak začíná zpracování vzorku – je vyňat z fixačního média, změřen. U větších vzorků dochází ke zvážení, u některých vzorků, zejména nádorových, provádíme i makrofotografie, které se pak hodí klinikovi, například chirurgovi.
Když je vzorek malý, uloží se celý do tkáňového bločku. Když je velký, vyřeže se z něj část a probíhá zpracování. Někdy se vzorek dofixuje, pak se dehydratuje, prosítí parafinem, zaleje se do tkáňového bloku a z něj se pak připravují skla s různými metodami, které vizualizují různé struktury tkání.
Jak moc důležitá je kvalita odběru?
Kvalita odběru je pro kvalitu diagnózy určující. Pokud se například u biopsie prsu odpíchne tkáň, která není součástí nádoru, nebo je vzorek fragmentovaný, je to vždy problém. Odběr je základ. Nemůžeme diagnostikovat něco, co není v odebraném materiálu, protože to nevidíme.
Jak tato spolupráce pokračuje v rámci multidisciplinárních týmů?
Multidisciplinární týmy se tvoří v okruhu různých druhů malignity. Existují multidisciplinární týmy pro léčbu karcinomu prsu, kde většinou sedí rentgenolog – mamografik, patolog, chirurg, onkolog. Tito čtyři se domlouvají, jeden čeká na druhého, navzájem si vyměňují informace. Mě od rentgenologa zajímá, v jaké části prsu je nádor, jak je veliký, jaké má kontury, jestli je to proces jednoložiskový, víceložiskový a podobně.
Pak třeba u gastroenterologů nebo u kožních biopsií je většinou založený vztah mezi klinickým lékařem a patologem. Znají se, dokážou spolu komunikovat a při jakékoliv nejasnosti si telefonují. Nejhorší je, když patologové neradi komunikují a sázejí diagnózy na základě toho, co vidí. To je cesta do pekla, protože bez informací to nejde.
Personalizovaná léčba finance nešetří, ale stojí za to
Máte tedy od kliniků kompletní obraz, nebo se informujete i průběžně?
Pokud je nějaká rutinní diagnóza, nepotřebujeme zdržovat sebe ani klinika, aby něco doplnil, protože diagnóza je jasná. Jakmile mám ale nějakou nesrovnalost nebo si klinik myslí, že diagnóza je méně závažná a já zjistím opak, tak ho okamžitě informuji. Dávám mu vědět i v případě, že se dělá následné vyšetření a diagnostický proces se tím pádem prodlužuje. Komunikace je důležitá v každém případě.
Dostáváte později informace o výsledcích léčby?
Není to standardní. Lhal bych, kdybych řekl, že vím, jak končí všichni moji pacienti, jak léčba zabrala, nebo nezabrala. Ale jsou takové raritní diagnózy, u kterých člověka zajímá, jak to dopadlo. Každého patologa zajímá něco jiného. Každý má nějaký svůj obor, ve kterém si „libuje“.
V čem si libujete vy?
Já mám rád mamární diagnostiku. Také mě hodně baví svalová biopsie. Zabývám se i kožními záněty, což je nepříjemně těžká záležitost, kterou nikdo nechce dělat.
V čem spočívá přínos molekulární patologie pro moderní onkologii?
Z mého pohledu molekulární patologie dnes tvoří pilíř personalizované léčby, protože zjišťuje individuální parametry u jednotlivce a léčba se nasadí přesně podle nich. Na základě dat, která získáme různým způsobem, predikujeme chování tumoru. A predikujeme jeho odpověď na léčbu. Protože preparát A nefunguje u člověka, který nemá parametr A.
To má ale současně asi přesah do ekonomiky?
Ano. Léčba rakoviny je dražší a dražší, protože máme více možností. Personalizovaná léčba je výhodná pro pacienta, pro jeho přežití, popřípadě úplné uzdravení, systému rozhodně peníze nešetří. Ale stojí to za to.
Které metody v posledních letech přesnost diagnostiky nejvíce zlepšily?
Určitě rozvoj zmíněné molekulární genetiky a molekulární patologie, který posunul diagnostiku za patologii hodně dopředu. Samozřejmě také největší posun nastal v rozvoji imunohistochemických metod.
„Kumbál“ vedle operačního sálu
Jaké části diagnostického procesu jsou dnes automatizované a kde zůstává nezastupitelná expertíza patologa?
Když se vyjádřím čistě za patologii, tak už existují systémy, které dokážou nahradit cytoscreenera u screeningu děložního čípku. Nejprve proženu nátěry skenerem a systém mi vyhodí jenom skla, která jsou riziková. Ty pak prohlédne lékař a určí přesnou diagnózu. 80 % skel, na kterých není žádný patologický nález, jde ven.
Jinak na normální patologii automatizovaných systémů moc není, protože patolog se musí podívat do mikroskopu a rozhodnout se. Ano, v běžné diagnostice umělá inteligence začíná, jsou například moduly na hodnocení prediktivních markerů jako estrogenové a progesteronové receptory a Ki67. Ale systém, že udělám fotografii a umělá inteligence mi přesně řekne, o jakou diagnózu se jedná, zatím neexistuje.
Samozřejmě lze dát do ChatGPT fotografii z mikroskopu a když je diagnóza konvenční, ne raritní, je celkem přesný. Používáme to, ale jen jako pomocný nástroj, spolehnout se na něj nedá.
Mohlo by vás zajímat
Oddělení patologie EUC Laboratoří CGB nabízí široké spektrum vyšetření od histologie přes cytologie až po molekulární diagnostiku. Na co jste nejvíce pyšní z toho, co děláte?
Nejvíce jsme asi pyšní na naši primární diagnostiku mamárních lézí. V podstatě zpracováváme téměř jednu třetinu všech primo vzorků, které jsou odebrány na základě mamoscreeningu. A na to jsme hodně pyšní, protože materiálu máme hodně a myslím si, že jsme v tom dobří.
Další taková metoda, kterou nemá každý, je histochemické vyšetření střední sliznice duodena s analýzou enzymů, jejich funkčností a podobně, což je taky sofistikované. A v neposlední řade svalové biopsie, které opravdu v Čechách dělají jenom dvě pracoviště včetně našeho.
Jaký objem vzorků ročně zpracováváte a které typy vyšetření převažují? Sledujete v posledních době nějaké významné trendy?
Ano, každý rok pozorujeme trend nárůstu počtu vyšetření (úsměv). Což nás na jednu stranu těší, na druhou nechci říct frustruje, ale když vidíme, že to pořád roste, potřebujeme více lékařů, laborantů i větší plochu, což je někdy problém.
Momentálně ročně vyšetřujeme přibližně kolem 80 tisíc bioptických vyšetření, 2,5 tisíce orgánových cytologií. Gynekologických cytologií, které jsou součástí screeningu děložního hrdla, jsme měli za poslední rok 270 tisíc. Laboratoř provádí i pitvy pro dvě nemocnice, takže ročně uděláme 20 až 30 pitev v pronajaté pitevně.
Chodíte jako patologové i přímo k operacím? Třeba odebrat nádor u člověka, který právě leží na operačním sále?
Vzhledem k tomu, že naším primárním zájmem je mamární patologie, chodíme do dvou nemocnic přímo na sál, kde se provádí operace karcinomu prsu. Vedle sálu máme takový „kumbál“ s mikroskopem a s kryostatem a hodnotíme tam stav sentinelových uzlin.
Probíhá to tak, že chirurg odebere sentinelovou uzlinu, my ji dostaneme v nativním stavu, uděláme z ní řez, otiskový preparát na cytologii, z toho se udělá zmrazený řez, který se rychlou metodou nabarví. Takže zhruba do 7 až 10 minut mám nabarvené sklo, které dám pod mikroskop a zvládnu určit, o co jde.
Všechny parametry pak předávám na sál, kde modifikují operaci. Na konci operace dostanu i ten nativní vzorek z mléčné žlázy s tumorem, který naříznu a zhodnotím resekční okraje.
Provádíte na sále ještě nějaké další metody?
Druhým typem práce je metoda, které se říká „ROSE“. Sedíme přímo na sále, kde se provádí endoskopické vyšetření EUS FNA, kdy se vyšetřují zejména léze pankreatu, a hodnotíme jednotlivé vpichy. To, zda jsou buněčné, vhodné na diagnostiku, nebo přímo můžeme udělat diagnostiku i na sále. Tím šetříme pacienta i čas. Když máme z prvního vpichu dostatek materiálu, nemusí se dělat další.
Nedávno jsme testovali novou věc – na gastroenterologii měli zapůjčený skener a zkoušeli jsme, že bychom nebyli přímo na místě. Oni na sále udělají vpich, sestra to natře, dají to do skeneru a my to hodnotíme přímo u nás. Takže i tato metoda se teď otevírá a ušetřila by nám další čas.
AI jako partner patologa
Mohl byste na závěr rozhovoru porovnat patologii na začátku své kariéry a dnes?
Změny vůbec nejsou v analytickém přístupu. Bádáme pořád stejně. Způsob práce v hlavě se nezměnil, ale přibylo mnoho nových metod. Rozhodovací strom je teď tak košatý, že se v podstatě cítím stejně jako na začátku. Protože za těch 20 let jsem nabral zkušenosti, které mi teď umožňují celý strom zpracovat.
Posunulo se to zejména směrem k individualizované medicíně u tumorů, k nastavení léčby přesně na míru, což dříve nebylo. Pamatuji si, že když začalo HER2, všichni onkologové jásali, že se našel svatý grál. Nyní, po 20 letech, jde jen o drobný střípek v celém spektru, které jsme schopni nabídnout pacientům.
Kde bude patologie za 10 let?
Do diagnostického procesu se výrazně zařadí umělá inteligence. Stane se z ní partner patologa, který mu bude výrazně pomáhat, protože dokáže okamžitě syntetizovat věci z molekulárního světa a dokáže udělat kvalitní obrazovou analýzu.
Před pěti lety ještě nebyla umělá inteligence běžně dostupná. Dnes ji používáme všichni. Takže za deset let bude ještě dál a bude to partner – pokud tedy svět vydrží tlak všech informací a celý se nezhroutí.
