Českému zdravotnictví hrozí superbouře, varuje ředitel Fakultní nemocnice Brno Ivo Rovný. O tom, kde jsou v českém zdravotnictví neefektivity, jaký problém dnes představují dvojciferně rostoucí náklady na centrovou péči a co jeho nemocnici přineslo dodržování zákoníku práce, si povídal se Zdravotnickým deníkem.

V segmentu nemocnic to v rámci dohodovacího řízení vypadá na nedohodu. Váš kolega David Feltl z VFN řekl: Na ničem jsme se nedohodli. Co by znamenalo pro vaši nemocnici, kdyby ministerstvo napsalo vyhlášku tak, jak vám to teď navrhly pojišťovny?

Velký finanční problém. Potýkáme se s restriktivní vyhláškou už v letošním roce. Velmi nás trápí vysoce specializovaná centrová péče a paragraf 16 (léčba, která nemá standardně stanovenou úhradu, pozn. red.), protože u nás je koncentrace těchto pacientů poměrně velká. Predikce pro tento rok říká, že máme úhradovou vyhláškou nepokrytý objem spotřeby centrových léků a léků na paragraf 16 ve výši minimálně 250 milionů korun.

Kde je problém – narostl objem této péče, jednotková cena, nebo něco jiného?

Centrových pacientů je čím dál tím více, a to jak v konkrétních diagnózách, tak i ve smyslu nárůstu počtu diagnóz, které se stávají centrovými. Dochází rovněž k rozšíření indikačních kritérií a vstupu nových molekul do úhrady, takže se léčba centrovými léky stává možností pro širší spektrum pacientů. Navíc i u centrových pacientů dochází k posunům, kdy například biologická léčba byla nasazována v druhé, třetí, čtvrté volbě, ale teď je to v první. To znamená obrovskou zátěž pro nemocnice. Jen u nás dělaly centrová péče a paragraf 16 v loňském roce něco kolem 3,7 miliardy korun. Nechceme omezovat pacienty, kteří se do centrové péče dostali na základě jiných rozhodnutí než našich, snažíme se kritéria striktně dodržovat. Stává se ale, že se kritéria rozvolňují jak co do indikací, tak do věkových skupin a diagnóz, a není to vždy v souladu s tím, jak jsou koeficienty jednotlivých diagnostických skupin stanoveny. Lékař řadí pacienta do centrové péče dle indikačních kritérií pro konkrétní diagnózy. Odborné společnosti přitom vydávají klinické doporučené postupy, ovšem domníváme se, že nejsou vždy konzultovány s ministerstvem zdravotnictví či zdravotními pojišťovnami.

Mohlo by vás zajímat

V mnoha případech se s pojišťovnami přetahujeme o desítky, někdy dokonce stovky milionů, a to i několik let. Máme pojišťovnu, která s námi neukončila vyúčtování z roku 2022.

Na druhou stranu pojišťovna říká, že je ochotna s nemocnicemi jednat, a pokud je pacientů více, je připravena tam peníze nasměrovat. Její povinností je péči zajistit, a jestliže je více pacientů, měl by to primárně být problém pojišťoven.

To je teorie, která není v praxi tak úplně zavedená. Pokud se systém nezmění na stránce příjmové, není kde brát. A kritéria pro drahou léčbu se rozšiřují, aniž by se příjmová stránka řešila, případně probíhala restrukturalizace systému, kde by se mobilizovaly peníze, které se nevynakládají efektivně. Dnes přitom víme, že existuje genová terapie na nemoc motýlích křídel, a my jsme jediné centrum v republice. Pokud informace, které se ke mně neoficiálně dostaly, nejsou nepravdivé, tak má stát léčba 13 milionů na rok, tedy hodně přes 100 milionů korun celkově na pacienta podle délky terapie a velikosti ran. Proces proběhne následovně: genová terapie na nemoc motýlích křídel bude buď zavedena jako plně hrazená, a pak bude ve vyhlášce stanoven určitý objem budgetu. Když bude překročen, musí dojít k dohodě mezi plátcem a poskytovatelem, ovšem ne vždy se daří domluvit se. Anebo to bude léčba na paragraf 16, tedy bez stanovení výše a podmínek úhrady z veřejného zdravotního pojištění, kdy nebude vůbec jasné, zda náklady spadnou do ambulantní úhrady, či do centrového budgetu. Čili nebude jasné, jak je léčba hrazena. V mnoha případech se přetahujeme o desítky, někdy dokonce stovky milionů, a to i několik let. Máme pojišťovnu, která s námi neukončila vyúčtování z roku 2022.

Pomohly by nějaké okamžité změny v nastavení nemocnic, pojišťoven či odborníků, aby byl systém předvídatelnější? Bylo by vhodné například centra od rozpočtů oddělit?

Tak jednoduše se to udělat nedá. Jsou to spojené nádoby. Když vezmete někde peníze, budou tam pravděpodobně chybět, pokud nepůjde o systémová opatření na úrovni celé republiky. Kdybychom se v naší nemocnici začali chovat jinak, ostatní setrvají ve stávajícím stavu, a asi první výsledek bude, že mě odvolají. Pokud se něco zásadního nezmění, obávám se, že je systém do budoucna neufinancovatelný. V českém zdravotnictví máme roztočených několik spirál, které ho ohrožují, a teď hrozí, že se spojí v jednu velkou superbouři.

Pokud nebudou peníze v systému, nebude na platy ani na léčbu, a pak se začnou bouřit i pacienti. A veškeré emoce si vylijí na lékařích a sestrách, kteří za nastavení celého systému nemohou.

Představuji si to jako zadrhnutí, kdy se zpožďují platby…

Když každá z roztočených spirál narazí do té vedlejší, začne ji destruovat. Pokud nebudou peníze v systému, nebude na platy ani na léčbu, a pak se začnou bouřit i pacienti. A veškeré emoce si vylijí na lékařích a sestrách, kteří za nastavení celého systému nemohou. Máme zde například personální problém, který není jen o dosažitelnosti odborníků, ale čeká nás demografický zlom. V naší nemocnice jsme všechny identifikované personální rezervy lékařů a jiných vysokoškolských pracovníků, které jsme měli v rámci zaměstnanosti, vyčerpali dodržováním zákoníku práce. Ten přitom v České republice dodržuje jen několik málo nemocnic, zatímco u těch, kdo ho nedodržují, často ze zcela objektivních důvodů při současném stavu, se nic neděje – a někteří se tím dokonce chlubí. Poté, co jsme omezili přesčasovou práci a trváme na dodržování zákoníku práce, se nám ale navýšil počet žádostí o souběhy a lékaři si takzvaně chodí odpočinout do jiných zdravotnických zařízení. Často je to o tom, že jsou přepláceni, ale také v některých případech za menší objem vykonané práce. Prostě k udržení činnosti zdravotnických zařízení „tam musejí být”.

Pokud se nepletu, v Německu vůbec souběhy nejsou. Je správné, že je to u nás možné?

Dnes už existují limity, které by měly uplatňovat zdravotní pojišťovny na velikost úvazku jednotlivých lékařů. Nejsem si ale jistý, jestli plátci přehledy mají a zda uplatňuji sankce na ty, kdo limity překročí. Navíc má spousta lékařů soukromé praxe, kde asi úvazek tak úplně nefunguje, případně dělají garanta. Spousta lidí ovšem bude argumentovat, že je na řadě míst na světě běžné, že erudovaný lékař z nemocnice má svou soukromou praxi. Systém financování v zahraničí je ale odlišný od našeho, protože my nemáme multizdrojové financování zdravotnictví, všude je platba za vykázanou péči ze strany zdravotních pojišťoven. Myslím, že každý by měl mít možnost vykonávat soukromou praxi nebo vypomáhat v jiném zdravotnickém zařízení, měla by ale také fungovat evidence a případně restrikce. Jsou totiž i lidé, kteří mají souhrnné úvazky přesahující 2,0.

Zákoník práce v České republice dodržuje jen několik málo nemocnic, zatímco u těch, kdo ho nedodržují, se nic neděje – a někteří se tím dokonce chlubí.

Má to i další riziko, kdy si v některých odbornostech lékaři stáhnou výhodné pacienty k sobě a nevýhodné nechají v nemocnici…

Ano, je pravděpodobné, že to tak je.

Kde jsou neefektivity systému? Ti, co pracují v ambulancích, říkají, že rezervy jsou v nemocnicích, nemocnice zase, že jsou v ambulancích. Někteří experti tvrdí, že bychom během 30 let mohli zefektivnit až o 40 %, ředitel VZP zase uvedl, že v systému je 20 miliard vydáváno neefektivně. Jak to vidíte vy, jsou neefektivity i ve velkých nemocnicích?

Určitě ano, ale musíme se bavit o tom, jak je nastaven systém a jaká z něj máme data. Zjišťujeme, že řada údajů neexistuje a některé věci se dělají pocitově. Když jsme se ptali, kolik peněz je vydáváno na paragraf 16, který je spojen právě s velkými nemocnicemi, tak to nikdo neeviduje. Paragraf 16 přitom není jen o nejdražších lécích, některé firmy ani nemají zájem svá léčiva zaregistrovat, protože to takto funguje. Jenže někdy jsou léky poskytnuty, aniž by byla realizována úhrada, a jde to do nákladů nemocnice. Už se ale pracuje na sběru dat a my se snad konečně dozvíme, zda se do této péče dává 40, nebo 50 miliard korun. Tento rozdíl je totiž podstatný. Navíc se ale neshromažďují ani data o tom, jak efektivní je léčba v dlouhodobém horizontu. Nevíme, zda pacient zemřel na základní diagnózu, nebo na něco úplně jiného, a jestli jsme mu prodloužili život o 14 dní, nebo 14 let.

To jsou neefektivity u lékové politiky. Kde by se ale daly hledat rezervy přímo v řízení nemocnic?

Spousta lidí ve zdravotnictví doufala, že protest mladých lékařů, který měl za efekt třesk kolem zákoníku práce, bude mít za vedlejší důsledek debatu o restrukturalizaci činnosti jednotlivých nemocnic.

Neshromažďujeme data o tom, jak efektivní je léčba v dlouhodobém horizontu. Nevíme, zda pacient zemřel na základní diagnózu, nebo na něco úplně jiného, a jestli jsme mu prodloužili život o 14 dní, nebo 14 let.

To bylo na začátku i součástí požadavků, ale vytratilo se to.

Máme za sebou více než rok, a nic se až na ojedinělé případy nestalo. Přitom to není o rušení nemocnic, ty by měly v určité síti zůstat – jen nevykonávat tak široké spektrum péče, která zatěžuje systém náklady a personálními nároky. Nepotřebujeme v každé nemocnici všechny obory, které tam byly historicky. Měly by tam ale být obory, ať již v ambulantním či hospitalizačním režimu, usnadňující lidem život, aby nemuseli jezdit za základní péčí do krajských či fakultních zařízení. Část uvolněných kapacit by pak měla být určena pro rehabilitaci, dlouhodobou péči či sociální lůžka, po kterých je obrovský hlad. Tuto péči by měli mít pacienti blízko svého bydliště, ne za ní jezdit 60 kilometrů a čekat 3 měsíce. Zároveň by se odtud dalo mobilizovat množství peněz vzhledem ke stávajícím direktivám pro akutní péči, kdy musíte na takové a takové oddělení držet ve 24hodinovém režimu lékaře a sestry v určitém počtu. To samé platí o urgentních příjmech. Nejsou potřeba v každé nemocnici, která má pocit – nebo její zaměstnanci -, že by tam měly být.

Projekt urgentních příjmů, na který jdou evropské dotace, je podle vás nastaven dobře?

V Brně je situace specifická, je to velké město. Neznám situaci v jednotlivých krajích a okresech, kde to může být specifický problém, například v příhraničí. Vše se ale dá zmonitorovat a naplánovat. Z vlastních zkušeností vím, že většina akutních ošetření z běžné sféry končí kolem 11 večer, o víkendu ještě dříve. Pro většinu by stačilo udržovat do večerních hodin dostupnost ambulantních specialistů, eventuálně praktika. Přes noc je pacientů minimum, a ti, kdo opravdu potřebují akutní nebo vysoce specializovanou péči, mohou dojet do vzdálenější nemocnice, která je naopak zcela komplexně vybavená a multidisciplinárně obsazená. Ti nejzávažnější jsou beztak již nyní z velké části centralizovaní – pacient s mrtvicí jede do iktového centra, polytrauma do traumacentra a podobně. Síť urgentních příjmů má svou hlavu a patu, ale neřeklo se B, tedy omezení počtu na základě analýzy regionů a sítě nemocnic. Kdokoliv chce udržovat urgentní příjem a udělá u něj lékařskou službu první pomoci, má nárok na čerpání alokovaných peněz. Ze zahraničí víme, že pacienty, kteří na pohotovost nepatří, odradí, pokud musí čekat. Jenže v Brně máme 5 pohotovostí, a když je na jedné fronta, jdu na druhou, kde mě ošetří i s  relativní banalitou nebo odložitelnou záležitostí.

Ve specializovaných centrech musíme držet pohotovost ve všech odbornostech. Ve FN Brno je to denně přes 90 lékařů ve 3 areálech! A to včetně lékařů s vysokou specializací, kteří pak ošetřují i banality.

Takže jsou i ta nejvyšší pracoviště, jako je to vaše, zahlcena banalitami?

Vždycky někdo takový přijde, ale když se budou dodržovat jasná pravidla, je tu možnost eliminace těchto pacientů.

Ty nastaví ministerstvo, pojišťovny, nemocnice?

Nemohou je nastavit samy nemocnice, musí jít o celospolečenský konsenzus. Je přitom třeba si uvědomit, že ve specializovaných centrech musíme držet pohotovost v podstatě ve všech odbornostech. Ve FN Brno je to denně přes 90 lékařů ve třech areálech! A to včetně lékařů s vysokou specializací, což jsou obrovské náklady. A tito lidé pak ošetřují i banality. Stejný lékař se postará o pacienta s mozkovou mrtvicí, stejně jako o toho, kterého bolí tři týdny záda.

Jak tomu zabránit?

Sednout si nad mapou ČR, zmapovat současný stav nemocnic a nastavit kritéria, tedy dosažitelnost péče. A především komunikovat tento problém a nutnost řešení. Naši pacienti nejsou zvyklí čekat do druhého dne, přijdou na pohotovost v deset večer s tím, že dřív neměli čas.

Tomáš Cikrt a Michaela Koubová