Ministerstvo prosazuje svou. Systém úhrad péče v nemocnicích mají zaplatit pojišťovny

Ministerstvo zdravotnictví trvá na tom, že zhruba 150 milionů korun, které stojí práce Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) související s údržbou systému CZ-DRG a sběr dat z referenční sítě nemocnic, budou hradit zdravotní pojišťovny. Jejich připomínky k vyhlášce ošetřující nový fond veřejně prospěšných činností, který budou mít pojišťovny od ledna 2026, tak nevyslyšelo.

V minulosti byla tvorba systému CZ-DRG (pacientský klasifikační systém, podle něhož je hrazena nemocniční péče) financována z peněz EU. Nyní ale projekt skončil, a tak ministerstvo zdravotnictví přistoupilo k tomu, že by činnosti spojené s údržbou CZ-DRG měly hradit zdravotní pojišťovny, a to z nového fondu veřejně prospěšných činností, který zřídila schválená novela zákona o veřejném zdravotním pojištění.

Proti vyhlášce, která úhradu definuje, se ale v připomínkovém řízení ohradil Svaz průmyslu a dopravy, Unie zaměstnavatelských svazů a Konfederace zaměstnavatelských a podnikatelských svazů, tedy subjekty zastupující zdravotní pojišťovny (více zde). Ministerstvo ovšem připomínky neakceptovalo.

„Prostředky jsou směřovány na činnosti, které ÚZIS provádí pro systém veřejného zdravotního pojištění. Sběr a zpracování nákladových dat poskytovatelů dává systému důležitý nástroj, jak řídit péči a zvyšovat její efektivitu, přičemž tyto činnosti musí vykonávat nezávislá instituce, nemůže jít např. o servisní organizaci zdravotních pojišťoven, která by pak viděla podrobná nákladová data konkrétních smluvních partnerů zdravotních pojišťoven. Možnost pracovat s reálnými náklady poskytovatelů představuje pro systém velkou výhodu z hlediska řízení efektivity systému. Ačkoliv zdravotní pojišťovny nemají přístup k nákladům přímo konkrétních poskytovatelů, agregovaná data o nákladech jsou veřejně přístupná a zdravotní pojišťovny je mohou pro nastavování svých smluvních vztahů a úhradových dodatků využívat,“ uvádí ve vypořádání připomínek ministerstvo.

Náklady na sběr a zpracování nákladových dat podle něj představují miniaturní zlomek prostředků vynakládaných na péči, kterou je možné právě díky těmto datům optimalizovat.

Mohlo by vás zajímat

Macková považuje vysvětlení Sedláčkové za neuspokojivá, personálně ale zasáhnout nemůže

Náklady na nové referenční sítě? Maximálně 100 milionů

Pojišťovny si také stěžovaly na to, že vynakládání prostředků na ÚZIS a v rámci referenční sítě nemohou ovlivňovat a dohlížet na něj.

„Je nutné souhlasit s tím, že vůči ÚZISu zdravotní pojišťovny skutečně nemají žádnou kontrolní pravomoc. Těžko si pak představit, že by takovou kontrolní pravomoc bylo možné zdravotním pojišťovnám vůči (organizační složce) státu přiznat. Přesto ale možnost zdravotních pojišťoven ovlivňovat využití prostředků existuje, a to prostřednictvím Řídící rady CZ-DRG, resp. v budoucnu obdobných řídících orgánů pro nové referenční sítě, kde budou zdravotní pojišťovny zastoupeny,“ reaguje ministerstvo.

Řídící rada CZ-DRG, kde mají zdravotní pojišťovny své zástupce, přitom rozhoduje o klíčových otázkách tvorby a aplikace CZ-DRG. Právě na ní bude také probíhat výběr poskytovatelů do nových referenčních sítí v segmentech, kde se uvažuje o zavedení obdobného systému úhrad (např. následná, dlouhodobá či domácí péče). Podle ministerstva by ale náklady na vznik všech těchto nových sítí, které navíc budou zaváděny postupně, neměl přesáhnout 100 milionů korun.

Prostor pro zefektivnění systému

„Co se týká výše nákladů konkrétních poskytovatelů, je nutné odlišovat sběr nákladů jako takový, kde je nutné sbírat náklady objektivně existující, jinak by docházelo k pokřivení objektivity referenční sítě, od vyhodnocování toho, zda některé náklady např. skutečně jsou nezbytné či efektivně vynaložené, což do budoucna je jedna z možností, jak práci s těmito daty rozvíjet. Ale k tomu již je právě nutné financování dedikovaných personálních kapacit, které se těmito otázkami budou zabývat. Právě od takové práce s nákladovými daty si předkladatel do budoucna slibuje prostor pro zefektivnění úhradových mechanismů,“ dodává ministerstvo.

Úřad se také ohrazuje proti tomu, že by jeho vyčíslení nákladů na údržbu CZ-DRG v rámci ÚZIS bylo nadhodnocené a nebylo náležitě podloženo. Podle něj jsou náklady spočteny až na úroveň jednotlivých pracovních pozic, a to na základě desetiletých zkušeností.

„Prostředky jsou navíc kalkulovány výhradně na platovou složku, nepokrývají žádným způsobem další náklady spojené s příslušnými pracovními pozicemi, takže z tohoto pohledu jsou nutně spíše podhodnocené oproti reálným nákladům na zahrnuté činnosti, než že by existovalo riziko jejich nadhodnocení,“ podtrhává ministerstvo. V případě plateb pro poskytovatele v referenční síti pak dle úřadu pouze dochází k přesunu existujících výdajů ze základního fondu do fondu obecně prospěšných činností.

Ne diferenciaci plateb

Sada připomínek k nové vyhlášce ovšem přišla také od Rady seniorů. Podle ní například návrh stanovuje jednotný paušál bez ohledu na velikost zařízení, což nahrává menším poskytovatelům – proto by byla na místě diferenciace příspěvku.

Jenže podle ministerstva samotnému reportování předchází poměrně složitá příprava v nastavení účtování u konkrétního poskytovatele a změna vnitřních procesů. „Náklady spojené s tímto metodickým nastavením vnitřního sledování nákladů poskytovatele nezávisí významně na tom, jaký objem hospitalizací poskytovatel následně reportuje. I pokud by zvýhodnění pro malé nemocnice existovalo, je pak do určité míry žádoucí, protože právě malé nemocnice nyní v referenční síti pro její úplnou reprezentativnost chybí nejvíce,“ reaguje úřad.

Podle další připomínky by bylo třeba zohlednit technickou složitost datového zpracování u komplikovanějších případů. Ani zde se ale ministerstvo s připomínkovým místem neshoduje.

„Vyšší DRG váha vypovídá o komplikovanosti případu z medicínského hlediska, resp. nákladového hlediska, nikoliv o složitosti zpracování a reportování nákladových dat případu (…). Vedle toho předpokládáme, že procesy jsou do značné míry automatizované, a míra variability nákladů na zpracování nemusí korespondovat nejen s relativní váhou případu, ale dokonce ani s účetní složitostí nákladových dat hospitalizačního případu,“ stojí ve vypořádání.

Větší jistota pro menší pojišťovny

Další připomínka požaduje po ministerstvu každé 2–3 roky zhodnotit a případně upravit seznam poskytovatelů v referenční síti s ohledem na případné změny struktury nemocniční sítě. Podle úřadu k tomu ale dochází průběžně, v praxi je ovšem nejvíce omezujícím hlediskem ochota poskytovatelů se do sítě vůbec zapojit.

Alespoň částečně ale ministerstvo vyslyšelo návrh, který zajišťuje, aby menší pojišťovny nebyly nadměrně zatěžovány. V původním návrhu se rozpočítával celková výše příspěvku podle poměru počtu pojištěnců mezi jednotlivými pojišťovnami. „Ještě spravedlivější by bylo rozpočítávat výši příspěvku přímo podle poměru příjmů jednotlivých zdravotních pojišťoven, který lze nejlépe odvodit z počtu jejich standardizovaných pojištěnců v rámci přerozdělování. Materiál byl v tomto směru upraven,“ připouští úřad.