Současná úhradová vyhláška je posledním hřebíčkem do rakve veřejného zdravotního pojištění, říkají představitelé Svazu zdravotních pojišťoven (SZP). Jak by podle nich pomohlo omezení bonusů, kontrola nadbytečných výkonů nebo přesun části péče do sociální sféry, vysvětlují ve druhé části rozhovoru pro Zdravotnický deník Martin Balada a Ladislav Friedrich.
V létě jste ministerstvu zdravotnictví předložili návrhy změn úhradové vyhlášky, které by podle vás zajistily vyrovnané hospodaření systému veřejného zdravotního pojištění. Zohledňuje úhradová vyhláška některý z nich?
Prezident SZP Martin Balada: Navrhovaný nákup komplementárních služeb poskytovateli zdravotních služeb se do návrhu nijak nepropsal. Částečně se ale možná promítne navrhované omezení bonusů zejména u nemocnic, které jsou v některých ohledech přepláceny. Z přiznaných 4 miliard na bonusech, které získají nemocnice od pojišťoven, by se měly do systému dostat 2 miliardy. Je ale otázka, jestli to je dostatečné a jak se to ve finále projeví.
Konzultant a bývalý prezident SZP Ladislav Friedrich: Dodal bych, že ony návrhy jsou z naší strany poslední zoufalou snahou se situací něco udělat. Protože kdybychom byli v ideálním světě, odebrali bychom ministerstvu zdravotnictví kompetenci vydávat úhradovou vyhlášku. To je jádro celého problému.
Bez dohody nelze platit víc
Usilujete tedy o to, aby ministerstvo úhradovou vyhlášku nevydávalo?
Balada: Nemusí nutně nastat, že by ministerstvo úhradovou vyhlášku nevydávalo, byť by to z našeho pohledu bylo ideální. Ale pravidla by měla být nastavena tak, aby ministerstvo nemohlo o své vůli rozdávat víc, než systém vygeneruje.
Friedrich: Nabízí se paralela k neschválení státního rozpočtu. Nedospěli jste k dohodě, to znamená, že můžeme platit jen tolik, co loni, nebo tolik, aby systém zůstal udržitelný.
Pacient chce dostupnou a kvalitní péči, vyrovnaný rozpočet ho netrápí.
Balada: To by dostalo všechny pod potřebný tlak. Jak pojišťovny kvůli obavám, že nezajistí dostupnost, tak poskytovatele kvůli obavám, že by mohli zaniknout. Dnes se totiž a priori nikdo dohodnout nechce. Institut dohodovacího řízení v podstatě už před lety vyvanul a všichni spoléhají na to, že ministr pod tlakem „něco udělá“. Pojišťovny jsou ve výsledku v téhle hře zpravidla otloukánkem.
Co je toho příčinou?
Friedrich: Pacient chce dostupnou a kvalitní péči, vyrovnaný rozpočet ho netrápí. Poskytovatel péče chce co největší úhradu za poskytovanou zdravotní péči. A tím pádem je celý systém namotivován, aby co nejrychleji vyčerpal všechny finanční zdroje. Protože zkušenost ukazuje, že když k tomu dojde, tak tam nakonec někdo nějaké peníze přidá. A to je prostě špatně.
A tam, kde si „naproti“ nejdete, jsou pojišťovny bez šance na úspěch?
Balada: Mají nějakou smluvní politiku, v níž jsou pravidla, na jak dlouho se smlouvy uzavírají, většinou v pětiletém cyklu. Ale kdyby někdo chtěl uvažovat o tom, že chce někde něco zavřít a zrušit, zvedne se vlna odporu nejenom u poskytovatele, ale i mezi politiky.
Mezi vašimi návrhy se objevily i úspory za „nadbytečné nedůvodné služby“. Jaké to jsou?
Friedrich: Pro lékaře, který indikuje nějaká laboratorní nebo specializovaná vyšetření, jde jen o vypsání žádanky. Kolik to stojí, se vyšetření dotýká jen velmi nepřímo. Zatímco kdyby zvažoval, jestli má péči za nějakou cenu někde nakoupit, nebo ji třeba nahradit vlastní prací, jinou frekvencí návštěv či jiným způsobem, měl by mnohem silnější vazbu na nákladovou efektivitu. Tu by s námi tedy začali do jisté míry sdílet.
Ostatně tohle není jen náš nápad, v minulosti to navrhovali třeba gynekologové.
Mohlo by vás zajímat
Zkoušeli jste o tom již jednat s nějakými zástupci lékařů?
Friedrich: Jednali jsme právě s gynekology. Naše jednání skončilo pro nedostatek času a relativní komplikovanost projektu. Proto jsme dali tento návrh jako podnět ministerstvu, které by ho mohlo „nařídit z moci úřední“.
Balada: Některé věci se ani v průběhu probíhajícího dohodovacího řízení nedaly komunikovat, protože by jednání zkomplikovaly. Možná by se pak podařilo dosáhnout ještě méně dohod.
Bonifikace s rozumem
Navrhli jste také změnit strukturu bonifikací…
Friedrich: Pokud dnes platíme bonifikaci za vzdělávání lékařů, a přitom se 95 % lékařů stejně vzdělávat musí, protože jinak by tu profesi nemohli dělat, je logičtější začít bonifikovat jiné věci. Třeba ordinační dobu po 16. hodině nebo garanci dostupnosti objednacích lhůt. Prostě něco, co pacient opravdu pozitivně pocítí.
Ministerstvo tento návrh částečně akceptovalo, ale nemělo ho odvahu promítnout do praxe u praktických lékařů. Některé bonifikace se ale trochu omezují a podmiňují. Takže se zdá, že jde o téma, na kterém by se dalo seriózně pracovat.
Mezi vašimi návrhy je také podmínění kapitace na pacienta prokázáním, že mu skutečně byla poskytnuta nějaká péče. Jak to, že to již dnes nefunguje?
Friedrich: Protože to není dohodnutelné. Ale děje se to. Pokud lékař registruje, dejme tomu, 2 tisíce pacientů, je z povahy věcí úplně jasné, že část z nich nevidí několik let. Jsou to lidé, kteří mají i nějakého jiného lékaře nebo třeba fakticky pracují někde úplně jinde, než kde se původně registrovali.
Navrhujete i úpravy plateb za akutní a následnou lůžkovou péči tak, aby na drahé akutní péči nebyli pacienti příliš dlouho a včas se dostali do péče následné.
Friedrich: Náš návrh jde dokonce ještě dál. Říkáme, že pokud je pacient v následné péči druhý, třetí nebo čtvrtý měsíc, je vysoce pravděpodobné, že u něj lékařská věda už nedosahuje žádného dalšího pokroku. A že je jeho hospitalizace už spíše sociálního charakteru. A my dnes propojujeme zdravotní a sociální systém především tak, že začínáme více a více platit zdravotní služby v sociálních zařízeních, ale nemáme vůbec žádné sociální platby v zařízeních zdravotnických.
Podle nás by tedy platba zdravotní pojišťovny za pacienta, která není zatížena spoluúčastí, protože nejde o sociální hospitalizaci, měla mít degresivní charakter, aby vznikl tlak na poskytovatele. Ten by v určitou chvíli řekl: Pacienta převádím na sociální lůžko, protože zdravotní platba už mi na něj nestačí.
Pokud dnes některé zdravotní výkony mají hodnotu opravy bot, tak já přece také nejsem státem chráněn před tím, že se mi rozlomí podrážka na botě.
A jaká je doba, kdy se vám zdá pobyt na zdravotním lůžku už příliš dlouhý?
Friedrich: Degrese by mohla začínat někde od třiceti dnů v následné péči, pak už by platba měla rychle klesat a zhruba po dalších třech měsících už by měla být srovnatelná s platbou na sociálním lůžku.
Balada: Takový pacient dnes dlouhodobě zůstává ve zdravotnickém zařízení, kde je platba za péči o něj z prostředků veřejného zdravotního pojištění vzhledem k jeho neměnnému zdravotnímu stavu vlastně problematická. V mnohých případech se totiž z hospitalizace zdravotní stává hospitalizace sociální. A ta by většinově měla jít k tíži jiného systému než veřejného zdravotního pojištění.
Friedrich: Sama nemocnice ostatně může některá svá lůžka prohlásit za lůžka sociální, ale potom už musí vyjednávat dotaci od ministerstva práce a sociálních věcí.
To ale nelze aplikovat paušálně, někteří pacienti potřebují dlouhodobou lékařskou péči, kterou jim sociální sektor nenabídne.
Friedrich: Ano, musela by se dělat selekce u speciálního okruhu diagnóz.
Je kromě navýšení peněz a provedení vašich návrhů ještě něco dalšího, co byste budoucímu ministrovi zdravotnictví poradili v systému změnit?
Friedrich: Na jednu stranu vnímáme, že moderní medicína přináší řadu benefitů. Problém je v tom, že se – a to zejména v lékové politice – dnes soustředí na velmi malé skupiny pacientů. A to přináší obrovské náklady.
Shodneme se, že by to společnost měla akceptovat a financovat. Na druhou stranu je ale otázkou, jestli to můžeme bez dalších úprav beze zbytku finančně promítat do systému veřejného zdravotního pojištění. Musíme na tyto změny reagovat buď dalším posilováním finančních zdrojů, nákladovou efektivitou nebo omezováním úhrad méně závažných zdravotních výkonů v řádu stokorun.
Kdybych to měl přirovnat: Málokdo si dnes pojistí dům proti tomu, že mu třeba zrezne klika u dveří. To je nesmysl. Pojistím se proti požáru a proti tomu, že mi spadne strop. Pojistím si věci, jejichž opravu bych si nemohl finančně dovolit. A pokud dnes některé zdravotní výkony mají hodnotu opravy bot, tak já přece také nejsem státem chráněn před tím, že se mi rozlomí podrážka na botě.
