Bývalý ředitel Fakultní nemocnice Královské Vinohrady (FNKV) Marek Zeman ostře kritizuje současný systém řízení, v němž má ředitel „prakticky absolutní moc a žádnou kontrolu“. Jak tedy podle něj mají být nemocnice vedeny a kde vezmeme schopné manažery? A proč je sloučení Motola a Homolky špatný nápad? Zeman, který je dnes primářem a odborným zástupcem Vinohradského ambulantního zařízení, s. r. o., se dlouhodobě zabývá reformou zdravotnického systému.


Osm let jste šéfoval fakultní nemocnici. Co by na základě vašich zkušeností nemocnicím pomohlo, aby byly řízeny lépe a efektivněji?

První věc je dobrý výběr ředitele a celého managementu, což ale neznamená, že vám jej zajistí výběrové řízení. Jak víme, každé se dá nakonec nějak ovlivnit.

Ryba smrdí od hlavy. Pokud je management v zásadě dobrý, racionální, ekonomický a nekrade, je nemocnice řízená dobře a i podřízení si více uvědomují své povinnosti. Všichni jsme ale jenom lidé se svými slabostmi. Proto musíme mít v rozumné míře ochranné mechanismy proti neekonomickému, iracionálnímu a nepoctivému jednání.

Ve stávajícím modelu je ředitel „pánbůh“, který má prakticky absolutní moc a nad sebou žádnou kontrolu. Kromě ministra, protože ten jediný ho může odvolat. To musíme změnit.

Mohlo by vás zajímat

Akciovky s pojistkami

Jak?

Pro velké nemocnice, řízené státem nebo kraji, je vhodný model obchodní akciové společnosti s dozorčí a správní radou. Nazývejme je třeba univerzitní nemocnice. Je ale třeba, aby zohledňoval participaci nejen státu či kraje, ale také univerzit, případně pacientských organizací. A samozřejmě musíme nastavit pojistky proti tomu, čeho se mnozí občané obávají, tedy aby nemohl někdo nemocnici zprivatizovat.

Musely by se definovat speciálním zákonem?

Čistě z obchodního hlediska to nutné není. Z politického a lidského hlediska, respektive z pohledu české zkušenosti s privatizací, je ale potřebný speciální zákon, který by definoval účel, vznik, rozdělení, zisku a tak dále.

Podobné návrhy se za posledních 20 let objevily několikrát.

Osobně jsem u jednoho byl za ministra Julínka, který navrhoval vznik univerzitních nemocnic. Takový model by se mi líbil, prostě proto, že by garantoval multiplikaci dohledu nad řízením nemocnice.

Proč se ani na opakovaný pokus nepodařilo tuhle změnu prosadit? Kdo ji nejvíce nechce?

Nechce ji vždycky opozice, ať už je jakákoliv. Na zvláštní zákon je potřebná shoda v parlamentu. Zatím ale většina politiků za návrhy na změnu řízení velkých nemocnic viděla úhybný manévr směrem k privatizaci ze strany nějakého obchodního subjektu, který by pak zakoupené zdravotnické zařízení zlikvidoval.

Proti jsou i některé zájmové skupiny ve zdravotnictví.

Ano, například odboráři, a to kvůli tabulkovým platům, které se v obchodních společnostech nepoužívají. Diferenciace platů by prospěla nemocnici, ale odborářům by se pravděpodobně nelíbila.

Nemáme dost manažerů pro řízení nemocnic

Máme v Česku dost lidí, kteří jsou schopni být manažery velkých nemocnic?

Určitě nemáme. Z 10 milionů obyvatel se obecně vygeneruje málo kvalitních politiků a samozřejmě i málo kvalitních manažerů, tím méně ve zdravotnictví. Přitom to nemusí nutně být lékaři. Jenže schopných lidí je málo ve všech strukturách výkonu státní a krajské správy nebo obchodních společností.

Mám pochybnosti o všech vzdělávacích kurzech nebo školách typu MBA. Manažera z vás žádná škola neudělá.

Pomohlo by nějaké manažerské vzdělávání?

To si nemyslím. Svým způsobem mám pochybnosti o všech vzdělávacích kurzech nebo školách typu MBA, i když jsem sám nositelem tohoto titulu. Manažera z vás žádná škola neudělá.

Kde se teda vezmou?

Musí vzniknout zájem vykonávat profesi zdravotnického manažera. K tomu je třeba poněkud zjednodušit současné podmínky pro řízení nemocnic, což by umožnily právě akciovky ve smyslu univerzitních nemocnic. Odpovědnost a případná rizika by se totiž rozprostřely mezi více lidí.

Motolku raději ne

Ministr zdravotnictví Vlastimil Válek rozhodl o sloučení Fakultní nemocnice v Motole a Nemocnice Na Homolce k 1. lednu příštího roku. Co si o tomto kroku myslíte? 

Nedomnívám se, že jde o dobrý nápad. Stávající ředitel obou nemocnic v prohlášení mluví o tom, že „cílem je propojit to nejlepší z obou institucí, posílit stabilitu, kvalitu péče a otevřít nové možnosti rozvoje obou nemocnic, a to ve prospěch pacientů, zdravotníků i celého českého zdravotnictví“. A v prohlášení 2. lékařské fakulty se uvádí, že spojení obou nemocnic přiblíží tuto fakultu evropským standardům univerzitních center. Podle mne ale před oběma nemocnicemi stojí naprosto rozdílné výzvy. Každá je jinak zaměřená a jediné, co je vlastně sbližuje, je sousedství obou areálů.

Nemocnice Na Homolce se vždy budovala jako centrum superspecializované péče zaměřené především na obory kardiologie, kardiochirurgie, cévní chirurgie, neurologie a neurochirurgie. Ostatní, byť vysoce kvalitní péče, byla spíše nezbytným doplňkem hlavních léčebných center. V tomto smyslu by to tak mělo zůstat, respektive není nic potřeba na tom měnit.

FN Motol je největší nemocniční komplex ve střední Evropě. Proč jej tedy dále zvětšovat?

Motol je naproti tomu komplexní nemocnicí univerzitního typu poskytující takřka úplnou škálu léčebné péče včetně té superspecializované, ale i péče běžné nemocniční a neakutní. Ani na tom není třeba nic měnit. Kromě toho v sobě vlastně obsahuje i původní dětskou nemocnici, takže již nyní představuje největší nemocniční komplex ve střední Evropě. Proč jej tedy dále zvětšovat? Nic se tím neušetří ani nezkvalitní, spíše naopak.

A pokud se týká 2. lékařské fakulty, pevně věřím, že již nyní patří k předním evropským univerzitním centrům a může využívat potenciál obou nemocnic.

Lidé slyší na bonusy

Za posledních deset let se příliv peněz do zdravotnictví zdvojnásobil. A přece se zdá, že stále finance chybí. Příjmy jsou nižší než výdaje. Míříme do zdi?

Nemyslím si, že se řítíme do zdi více než jindy. Situace je od devadesátých let až dosud vlastně stále stejná. Přáním občanů je mít kvalitní a dostupnou zdravotní péči. Nepochybuji o tom, že je u nás jedna z nejlepších na světě. Jenže to něco stojí. Vždy, když začaly ve větší míře chybět peníze, stát, což jsme my všichni, je do zdravotnictví přímo či nepřímo nasypal. Předpokládám, že se to zopakuje, protože nám nic jiného ani nezbývá.

Tím nechci říci, že je peněz ve zdravotnictví dostatek, vždycky budou chybět, protože mezi medicínská potřeba je větší než finanční možnosti. Neustále totiž roste počet pacientů, přibývá diagnóz, populace stárne a současně se zlepšuje, ale také zdražuje léčba. Možnosti financování mají své limity. Finančních prostředků ve zdravotnictví nikdy nebylo, není a nebude dostatek, ale dají se ušetřit. Začít můžeme u sebe jako pacienta.

Jak u pacientů?

Moje zkušenost jak lékaře, tak i občana a manažera je, že naprostá většina lidí slyší na možnost nějakých finančních stimulů, respektive bonusů. Každý, kdo bude dodržovat určitá pravidla hry, jednak chodit na prevence a řádně se o sebe starat a jednak vykazovat úspory při čerpání péče, by zpětně čerpal malou část prostředků na bonusy. Ty by pak mohl uplatnit, nikoliv jako volné prostředky, ale v rámci doplatku třeba za zubní péči, za lázně, rehabilitaci nebo za nějakou jinou hrazenou nebo částečně hrazenou péči.

Pojišťovny platí za duplicitní či triciplitní vyšetření v laboratoří nebo za zdvojené léky.

A konkrétněji?

Například prevence, na kterou by mohl každý z nás přijít na výzvu svého praktického lékaře v nějakém čase, třeba do jednoho roku. Nemyslím tím zrovna jen gynekologii a zubní péči, ale i další možnosti, jako jsou třeba odběr krve nebo EKG. Neznamenalo by to povinnost, ale možnost jak ochránit své zdraví a současně zlevnit výdaje společnosti.

Druhý moment, kterého si všímám jako lékař s 35letou praxí, je, že nemalá část z nás vůbec nehledí na to, co která péče stojí. Přitom pojišťovny platí za duplicitní či triciplitní vyšetření v laboratoří nebo za zdvojené léky jenom proto, že pacient chce mít svou zásobu jak doma, tak na chalupě. Při celkových nákladech na veřejné zdravotní pojištění, které už překročily hranici 500 miliard korun ročně, by se taková úspora mohla klidně vyčíslit na nižší desítky miliard korun ročně.

Pomohlo by přímé finanční zapojení pacientů do této finanční odpovědnosti?

To nezmění tok peněz. Určitě by bylo dobré, aby si lidé mohli za některé nadstandardní výkony legitimně připlatit nebo se na ně připojistit. Systém to však příliš nevytrhne.

Nápady na různé příplatky a doplatky apriori neodmítám, ale zdravotnictví příliš neposílí. Stejně tak jako by zmenšení počtu zdravotních pojišťoven vedlo jen k drobným, nikoliv zásadním úsporám.

Bez úhradové vyhlášky by se všichni handrkovali

Potřebujeme úhradovou vyhlášku? V předvolební kampani se na jejím postupném útlumu až zrušení shodli prakticky všichni politici.

Úhradovou vyhlášku nekritizuji, je nesmírně potřebná, i když ne vždy úplně správná. Je součástí systému, který je šitý na míru Česka. Kdyby nebyla úhradová vyhláška, nikdo by se s nikým nedohodl, což by znamenalo neustále handrkování až soudní spory o to, co má pojišťovat na jaké úrovni hradit.

Úhradovou vyhlášku nekritizuji, je nesmírně potřebná, i když ne vždy úplně správná.

Menší regionální nemocnice si stěžují údajnou nespravedlnost v úhradách, dokonce v té věci podaly stížnost na Ústavní soud. Je jejich stížnost oprávněná?

Asociace českých a moravských nemocnic podala stížnost na úhradovou vyhlášku k Ústavnímu soudu s tím, že je nespravedlivá. Určité výkony nebo diagnózy se menším nemocnicím hradí jinak než fakultním nebo krajským. V tom mají bezesporu pravdu. Zjednodušeno řečeno: za operaci žlučníku dostává jiné peníze nemocnice v Berouně než třeba Fakultní nemocnice Královské Vinohrady. Je to dáno historicky. Původně byla platba nastavena za výkon, což se ovšem změnilo v platbu za diagnózu, která je ovlivněna takzvanou základní sazbou. Ta tvoří onu diferenci v celkové úhradě za diagnózu mezi malými a velkými nemocnicemi.

Ty malé si stěžují a pociťují to úkorně. Ty velké zase říkají, že mají další náklady než jen prostou operaci například žlučníků. Obě skupiny mají pravdu. Na druhou stranu je potřeba zmínit, že v nemocnici menšího typu slouží na chirurgii třeba dva lékaři, kdežto ve velké čtyři až pět. Ve velké nemocnici sice také na běžnou operaci žlučníku stačí dva lékaři, jenže když jim přivezou pacienta s polytraumatem nebo indikovaného k těžké operaci, jsou potřeba tři. A další musí být na jednotce intenzivní péče nebo ARO a další na příjmu.

Spravedlivé úhrady budou stát více peněz

MUDr. Marek Zeman. Foto z archivu M. Zemana s jeho souhlasem

Jak z toho ven? Ministerstvo se snaží základní sazby sbližovat. Ale je vůbec žádoucí mít na konci úplně stejné platby ve fakultní a městské nemocnici?  

V zájmu menších nemocnic je situaci využít tak, aby jejich úhrady narostly, a to bez ohledu na nějakou logiku věci. Vyústění bych viděl v tom, že například zmíněnou operaci žlučníku zaplatí pojišťovny stejně fakultní i městské nemocnici. Na druhou stranu by vzrostla úhrada za výkony, které menší nemocnice dělat nemohou. Menší nemocnice by tedy měly svoje úhrady stejné s velkými, ale ty by měly navíc ještě uhrazeny výkony, které dělají pouze ony.

Neznamenalo by to pak změnu motivace velkých nemocnic, které by přestaly provádět výkony, které by za stejné peníze dělaly malé nemocnice?

Nemyslím si, a to proto, že velké nemocnice mají za úkol vzdělávat pregraduálně i postgraduálně studenty. A k tomu v případě chirurgie patří i menší výkony, nebo lépe řečeno především menší výkony. Kterýkoliv chirurg musí umět operovat průstřel břicha, slepé střevo a podobně.

Jeden rok ze tří se nemocnice zuřivě připravuje na akreditaci, všechno je vzhůru nohama a pak se z toho další dva roky zase kliďánko žije.

Co brání uplatnění vize, o které jste teď hovořil?

Nechuť něco udělat a diskusi posunout. A samozřejmě by to vyžadovalo finanční prostředky navíc. Menší nemocnice nebudou souhlasit s tím, že by za malé výkony dostaly stejně, jejich cílem je si polepšit.

Srovnání kvality může být zavádějící

Neměla by změnu v úhradách provázet skutečná kontrola kvality provedených operací?

Kvalita je evergreen. O její potřebnosti hovoří každý ministr zdravotnictví, politické strany, experti. Máme propracovaný systém akreditací, který plošně hodnotí poskytování péče a přístup k pacientovi. Z mé zkušenosti mohu říci, že to probíhá tak, že jeden rok ze tří se nemocnice zuřivě připravuje na akreditaci, všechno je vzhůru nohama a pak z toho další dva roky zase kliďánko žije. Takto to jde pořád dokola, protože každé takové opatření je svým způsobem byrokratické. Vede k nadstandardní zátěži personálu, která se ale bezprostředně netýká pacientů.

Pokud tedy hovoříme o kvalitě, nemůžeme srovnávat hrušky s jablky, tedy fakultní nemocnici, kde funguje velké traumacentrum, s nemocnici menší, kde žádné nemají. Můžeme se zaměřit na individuální kontroly zřizovateli, jako jsou ministerstvo, kraj nebo obec. Také lékařská komora by měla sehrát svoji kontrolní roli, ale to se jí nedaří.

Další možností je použít tvrdá data a indikátory kvality nastavené tak, aby právě bylo možné srovnávat srovnatelné.

Tvrdá data by samozřejmě byla nejlepší. Jenže to se hůře dělá, než říká. Srovnání může být velice lehce zavádějící. V republice existuje 14 velkých nemocnic a každá z nich je trošku jinak zaměřená. Fakticky je obtížné srovnávat dvě mezi sebou, natož je porovnávat všechny. Souhlasím ale s tím, že pokud by se podařilo nastavit systém na základě tvrdých dat, byl by lepší a spravedlivější jak vůči nemocnicím, tak vůči pacientům.

Kancelář zdravotního pojištění, ÚZIS a odborné společnosti spojily síly a postupně dávají dohromady data, na jejichž základě dokážou popsat, kde je jaká kvalita.

Snaží se dokázat, že to jde. Nejsem si tím ale úplně jistý. Výsledek totiž závisí například i na tom, jak a který pacient se v čase dostane do konkrétní nemocnice. Čím rychleji je péče poskytnuta, tím má pacient větší šanci, že se dříve a bez následků uzdraví. V Praze je proto situace o něco jednodušší než jinde. Jinými slovy do úvahy je třeba vzít i faktory, které jsou těžko změřitelné.

Lékaři musí také normálně žít

Máme dost lékařů?

Určitě nemáme.

Podle srovnání s průměrem EU, jsme na tom v počtu lékařů dobře, lehce nadprůměrně. Možná je máme jenom na špatných místech?

V Česku je, až na výjimky, velmi dobře dostupná péče. Chybějí ovšem odbornosti jako pediatři, zubaři obecně a zvláště pak pro děti. Dále v různé míře chybějí neurologové či dermatologové. Rapidně ubývá lékařů v primární péči čili praktiků pro dospělé. Stárne populace, stárnou zdravotníci. A samozřejmě se to týká ještě více sestřiček a dalších profesí.

Práce lékaře je totiž obtížná a odpovědná. Nemůže své pacienty jen tak opustit. Jeho povolání je zátěž a kdo bere medicínu vážně, musí se s ní umět vyrovnat. Musíme přitáhnout do zdravotnictví více lékařského i nelékařského personálu. A nejde jen o peníze, nýbrž také o podmínky vzdělávání a uplatnění a náročnost profese.

V 19. století, když se řeklo, že má lékař službu, znamenalo to, že má lékařský byt a v něm opravdu bydlí.

Mladí lékaři v průzkumech uvádějí, že peníze u nich nejsou na prvním místě, ale že je zajímá well being, tedy co si za ně mohou v životě užít. Už nechtějí trávit v práci takříkajíc „od nevidím do nevidím“. Je to v pořádku?

Mohu na to říkat, co chci, ale je mi šedesát a život jde prostě jiným směrem. V 19. století, když se řeklo, že má lékař službu, znamenalo to, že má lékařský byt a v něm opravdu bydlí. Začal ráno v sedm a běžně skončil v devět večer. A tohle už já nezažil, protože vývoj šel dál a společnost se tomu musí přizpůsobit. Což znamená vytvořit takové podmínky, aby lékař, ale také sestra a další zdravotníci kromě výkonu profese také normálně žili.

Mohou takové podmínky vytvořit třeba ředitelé nemocnic?

Trochu ano. Mohou například umožnit vznik dětských skupin, které fungují 24 hodin denně. Většina personálu v nemocnicích, ať už lékařského nebo nelékařského, jsou ženy. Mnohdy mají děti, o které se není schopen nikdo další postarat a velmi by jim pomohlo, kdyby mohly po dobu výkonu své služby, ať už ve dne nebo v noci, umístit děti do určitého věku v dětské skupině za symbolický peníz.

Vzdělávání musíme zjednodušit

Zmínil jste, že o tom, zda udržíme zdravotníky v oboru, rozhoduje také vzdělávání. Co je třeba v něm změnit?

Co se týče pregraduálního vzdělávání lékařů, stačí jenom malinko postupně navyšovat počty mediků, což už se víceméně děje.

V postgraduálním vzdělávání je potřeba upravit dvě věci: jednak ho zjednodušit a jednak podpořit úhradami. Zjednodušení znamená méně kmenů, užší spektrum atestací. Finanční motivace by se mohla propojit se závazkem zůstat ve zdravotnictví. Tyto peníze můžeme klidně nazývat grantovými prostředky, podstatné je umožnit mladým lékařům absolvovat postgraduální studium důstojným způsobem. Nemuselo by trvat pět let, ale dva roky méně.

Všeobecná sestra má získat svůj titul již na střední škole s maturitou.

To by udrželo mladé lékaře. A co sestry?

Po vstupu od EU se u nás zavedl systém, že každá všeobecná sestra, která chce vykonávat svou práci, včetně třeba intravenozních aplikací léku, musí mít nejen střední školu ukončenou maturitou, ale i nástavbové vzdělání, ať na vysoké nebo vyšší odborné škole. Je však potřeba se vrátit k původnímu modelu. Všeobecná sestra má získat svůj titul již na střední škole s maturitou plus absolvovat nějakou povinnou praxi ve zdravotnickém zařízení.

Samozřejmě to neznamená, že by kterákoliv sestra nebo jiný zdravotnický pracovník neměli mít možnost dále studovat, ať už za svoje nebo za peníze zaměstnavatele.

Jaké je tedy české zdravotnictví v kostce?

Věřím, že se podaří zavést některé změny, o nichž jsme hovořili. Nicméně jsem přesvědčen a celý můj profesní život mi to dosvědčuje, že české zdravotnictví je za podmínek našich zvyklostí a finančních možností jedno z nejlepších na celém světě. Prakticky všem občanům nabízí tu nejlepší možnou péči, aniž by se kdokoliv z nich musel bát, že mu bude odepřena, protože na ní nebude mít peníze.