Po infarktu má jít o život, ne o razítka a recepty. Přednosta Kardiologické kliniky Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem Miloš Táborský bojuje proti bariérám, které nemocné nutí bloudit mezi ordinacemi praktiků a specialistů místo toho, aby se jim dostalo rychlé a racionální péče. Recept je jasný: musí se odklidit překážky z cesty pacienta, a to včetně preskripčních omezení.
Jaké systémové kroky je třeba udělat, aby se zlepšily výsledky české kardiologie?
Preventivní programy jsou teď nastaveny dobře. A nová vyhláška je umožňuje individualizovat podle konkrétního rizika konkrétního pacienta.
Na systému nyní je, aby pozitivně prezentoval, co může lidem nabídnout v rámci programů hrazených zdravotními pojišťovnami. A na lidech je, aby si uvědomili cenu vlastního zdraví. U mladší generace, která už má jiný náhled na kvalitu života, se to už daří.
O šíření prevence usiluje i Česká asociace preventivní kardiologie, jejímž jste předsedou. Jak?
Aktuálně jsme vytvořili sérii edukačních videí pro sociální sítě s houslistou Pavlem Šporclem, kde jsme ukazovali, jak jsou prevence i léčba sekundárních onemocnění důležité. A docela to zabralo. Kampaň má 381 tisíc zhlédnutí.
Preskripční omezování praktiků škodí
Význam primární prevence je nesporný. Obrovská masa pacientů, kterým už byl nějaký zákrok proveden, nebo už je u nich diagnostikováno nějaké srdečně-cévní onemocnění, ale bloudí systémem…
Ano, chybí kontinuita péče. Je to výzva pro jednotlivá pracoviště. Například v propouštěcích zprávách z naší kliniky (Kardiologické kliniky Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, pozn. red.) naleznete tabulku s více než dvaceti spolupracujícími ambulancemi. Pacient tedy hned po propuštění dostane návod, kam se má přihlásit ke kardiologovi. Snažíme se i o proklientský servis, kdy pacienta, pokud s tím souhlasí, na první vyšetření i objednáme.
Snažíme se, aby se cesta pacientů napřímila, abychom jim otevřeli cestu. To ale komplikuje například i složitá dostupnost léků.
Kardiologické ambulance jsou přehlceny potřebami pacientů.
Jak konkrétně?
Řada pacientů je velmi nešťastná z toho, že jsou propuštěni po nějakém zákroku – třeba angioplastice – z kardiovaskulárního centra, ale nemají léky, které potřebují a které jim praktik nemůže předepsat.
V programovém prohlášení vznikající nové vlády je jedním z bodů eliminace preskripčních omezení pro praktické lékaře. To je taková vize možného budoucího ministra zdravotnictví Vojtěcha. Nevím, jak dalece to bude možné, ale bylo by to určitě dobré. Cestu pacienta systémem by to totiž výrazně zjednodušilo.
Mohlo by vás zajímat
Jako kardiologové se tedy větším kompetencím praktiků nebráníte?
Vůbec ne. Kardiologické ambulance jsou přehlceny potřebami pacientů. A když se o ně s praktiky trošku rozdělíme, nebude to žádný problém.
Snažíme se odstranit umělé bariéry
Snadnějšímu průchodu pacienta systémem by měla pomoci i postupující digitalizace. Věříte, že je připravena dobře?
Elektronizace zdravotnictví a její části připravené pro příští rok jsou nesmírně důležité. Teprve praxe samozřejmě prověří proklamace současného vedení ministerstva zdravotnictví. Já ale pevně věřím, že to v naprosté většině slibovaných segmentů bude dobré.
Dalším důležitým faktorem je takzvaná interoperabilita. Každé zdravotnické zařízení má jiný software, jiný ambulantní nebo nemocniční informační systém. Přesto mezi nimi musí existovat určité propojení, které tyto rozdílné systémy dovede spojit do komunikace, do zasílání zpráv.
Uvedu příklad z naší ústecké nemocnice. Jakmile sekundář dopíše zprávu a odešle ji, v ten moment odchází jako takzvaná e-zpráva praktikovi, ambulantnímu specialistovi a dalším. Potřebujeme nastavit nejen cesta z kardiocentra ven, ale i od praktiků a ambulantních specialistů směrem do kardiocentra. A to už v Ústí funguje. Tohle si ale každý musí vyřešit sám.
Vezměme si třeba pacienta po infarktu, který po zákroku odchází z centra. Jak dnes vypadá jeho cesta systémem?
Realita je taková, že pacient po infarktu má užívat pět léků. A bohužel mu minimálně tři z nich nemůže předepsat praktik. Takže dostane recept na nějakou krátkou dobu, třeba na měsíc. A musí nervózně shánět – on nebo jeho rodina – nějaké místo, kde se ho někdo ujme a specializované léky mu předepíše. Jednoznačnou zásadou by přitom mělo být, že první kontrola pacienta by měla proběhnout nejpozději 6 týdnů po prodělání infarktu.
Musí se zásadně změnit stávající systém. Kvůli plátcům zdravotní péče stojí na umělých bariérách – tak, aby se neplatilo, aby nebyly náklady, aby byla nedostupnost. Má se investovat do léčby, která snižuje mortalitu, morbiditu a rehospitalizace. Společnost na tom totiž ve finále vydělá. Jsem velmi zvědav, jak uspěje nový ministr zdravotnictví, který takové změny proklamuje.
O projekt sdílení, který by pomohl systém změnit, se nyní snažíme v Ústeckém kraji.
Jak projekt v praxi vypadá?
Připravujeme technické řešení a od ledna bychom chtěli vytvořit systém, v němž praktik po zjištění možné indikace k léčbě zašle elektronicky žádost do kardiologického centra. Tam ověří, zda žádost odpovídá indikačním kritériím a vydají souhlas s vydáním prvního receptu. A pak už můžeme zasílat takzvané žádankorecepty do místa pacientova bydliště. Díky tomu nemusí jezdit do Ústí jen pro předpis léku, vyzvedne si ho v místě bydliště.
Vyžaduje to ale dobrou spolupráci centra s praktiky. Základem je fungující elektronický dialog, nastavení parametrů a proklientský přístup. Cílem všech je, aby nemocný nemusel cestovat kvůli předpisu léku, což je současná praxe, která je špatná.
Pojišťovny musí určovat podmínky a parametry systému.
Máte ambici rozšířit projekt i za hranice Ústeckého kraje?
Určitě. Chceme naše řešení vyzkoušet v téměř milionovém kraji (Ústecký kraj má podle aktuálních údajů 805 tisíc obyvatel, pozn. red.) a pokud se ujme, nabídneme ho všem ostatním krajům. Budeme projekt prezentovat i vedení Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP), chceme, aby jej schválila jako svůj model. Pro plátce je pozitivem, že péče bude stále centrová a zůstane pod kontrolou centra.
Úhradová vyhláška musí zmizet
Dokážou zdravotní pojišťovny při svých kalkulacích zohlednit dlouhodobé efekty, které vámi popsané změny přinesou?
Uvažování zdravotních pojišťoven v dlouhodobějším horizontu je problém. Mají zdravotně pojistné plány na jeden rok a nejsou schopny kalkulovat deset let dopředu. Navíc se rozcházejí data plátců a Ústavu zdravotnických informací a statistiky. A problémem jsou i zastaralé informační systémy pojišťoven.
Pojišťovny by si měly udělat střednědobý a dlouhodobý zdravotně pojistný plán a průběžně sledovat parametry hospitalizací, nákladů a ambulantních výkonů. Nemocnice tyto údaje velmi detailně reportují, ale pojišťovny s nimi nepracují.
Dávám za pravdu Adamu Vojtěchovi, který říká, že se role pojišťoven musí zásadně změnit. Musí určovat podmínky a parametry systému. Je chybou regulovat vše přes velmi ohnutou úhradovou vyhlášku. Úhradová vyhláška musí zmizet.
Potřebujeme model, který funguje třeba v německy mluvících zemích. Tedy že si každá nemocnice individuálně dojedná podmínky na další rok na základě svých výsledků, kvality péče, bezpečnosti a dalších parametrů. Takové změny by vedly i k narovnání poměru mezi nemocnicemi, k nimž dnes není přistupováno se stejným metrem.
V odborných kruzích se zároveň hodně mluví o potřebě velké reformy a ostrého řezu do sítě nemocnic.
Řez je nutný. Je strašně složitý, ale naprosto potřebný. V regionech musíme diferencovat tak, že určitá část superspecializované péče – například ortopedie nebo porodnictví – bude soustředěná do centra a pacienti tam prostě dojedou. Pár desítek kilometrů už dnes není žádný problém.
Pro zdravotnické profesionály je to jasná vize, horší je ale otázka politická. Protože to vždycky skončí na negativním postoji regionálních lídrů. Ti řeknou, že v regionu musí mít veškerou péči, a to až na úrovni okresů. A že to obyvatelé vyžadují. Ale to prostě není pravda. Pacienti reálně vyhledávají kvalitu péče, ne blízkost bydliště. Ale pak máme v Praze 187 kardiologických ambulancí, což je přebujelý počet, a v Karlovarském kraji jich pět chybí.
Cestou je podle mne systém sdružených praxí.
Co s tím?
Snažíme se mapovat „bílá místa“ na mapě. Spustili jsme aktivitu České asociace ambulantních kardiologů, jejímž cílem je vytvořit mapu hustoty dostupnosti péče. Budeme se snažit budoucímu vedení VZP a Svazu pojišťoven ukazovat, kde má cenu vypsat výběrové řízení, aby byla péče v regionech dostupná a nedělat už 55. novou ambulanci v Praze, protože tam potřeba není.
Povyšme kardiologii na úroveň onkologie
Dříve bylo velkým trendem, že lékaři odcházeli z nemocnic do ambulantního sektoru. To se ale změnilo. Proč?
Zčásti je to otázka peněz. Lékaři v nemocnicích sice musí pracovat ve službách, ale dnes už mají velmi slušné platy. A mladí lékaři více hledí na well-being, takže potřebují volný čas. I to splňuje práce v nemocnici. Ambulantní specialista dělá od nevidím do nevidím a nemá za to ani nějaké skvělé peníze ani větší satisfakci. Ambulantní kardiologie není pro mladé lékaře atraktivní ani kvůli velkému množství stále přibývajících pacientů a velkému zahlcení administrativou.
Dá se ambulantní sektor nějak zatraktivnit?
Cestou je podle mne systém sdružených praxí. To dobře funguje třeba u praktiků.
Několikrát jste zmínil výzvy pro nové vedení resortu. Co by podle vás mělo být krokem nového ministra zdravotnictví, který by kardiologii opravdu pomohl?
Naprosto zásadní je jednou a definitivně vydat standard cesty pacienta systémem. Protože ta vlastně nikde nebyla popsaná. Myslím si, že kdyby nastávající politická garnitura prosadila jenom jednoduchý diagram „odkud kam“ do věstníku ministerstva, zásadně by to pomohlo. My jí rádi připravíme, oni to ale musí prosadit na exekutivní úrovni. Cestu pacienta se skvěle podařilo prosadit třeba u prevence rakoviny prostaty nebo u kolorektálního karcinomu.
Nepřipadá vám někdy, že zatímco lidé si lidé spojují onkologická onemocnění až s jakousi fatálností, ta kardiologická trochu podceňují?
Moje motto je „Povyšme kardiologii na úroveň onkologie.“ A to jak z hlediska systémového řešení, tak z hlediska zájmu o obor. Onkologie se každý bojí, a je to logické, ale na kardiologická onemocnění se umírá ještě víc. Oba tyto klíčové obory by podle mne měly být z hlediska systému preferovány.
