V prevenci nejde o rychlé měření hodnot, ale o dlouhodobou práci s konkrétním pacientem a individuální přístup. A jako taková by měla zůstat v rukou lékařů, nikoliv lékárníků, zdůrazňuje Dalibor Veselý, praktický lékař a předseda Sekce mladých lékařů České lékařské komory. Pro Zdravotnický deník také popsal, v čem může být role lékárníků v prevenci skutečně přínosná a na čem současný systém selhává.

Měli by se lékárníci angažovat v oblastech prevence, jakou jsou screeningy, měření rizikových faktorů či časná diagnostika?

Nejsem přesvědčený, že to přinese cokoliv jiného, než vyšší zátěž systému a akceleraci tzv. fenoménu overdiagnosis. S tím, jak jsou nyní nastavené preventivní prohlídky, zachytíme u pacienta všechny dlouhodobě rizikové faktory. Na to dvouletý interval stačí. Chceme-li skutečně maximálně využít potenciál prevencí, akcentujme, ať je pacient pravidelně absolvuje u svého praktického lékaře.

Výsledky měření nejsou samovypovídající

Které konkrétní formy prevence by lékárny vykonávat měly?

Myslím, že lékárny by mohly dělat spoustu skvělé práce, o kterou postupně přicházejí nebo kterou bychom jim mohli svěřit. Ale nikoliv v oblasti prevence. Například je dnes obtížné sehnat individuálně připravované, tzv. magistraliter přípravky, které umožňují lepší individualizaci léčby. Lékárny by mohly informovat lékaře v okolí, které tyto přípravky jsou u nich k dispozici. Respektive je lze vyrobit a poskytnout jejich seznam a recepturu.

Ač je to jiný druh prevence, než na který byl mířený dotaz, myslím, že lékárny by měly dělat primárně prevenci špatného užívání léků. Ať už se jedná o polypragmazii (současné užívání velkého počtu léků, pozn. red.), užívání léků, které mezi sebou mají vzájemné potenciálně škodlivé interakce, nebo souběžné užívání léků ze stejné lékové skupiny, které vzniklo například nesouladem mezi preskripcí kardiologa a praktického lékaře. Zde všude by mohl lékárník odborně zasáhnout.

Lékař ve velké části případů nekomunikuje s lékárnami, kam mu pacienti chodí pro léky. A lékárník málokdy kontaktuje lékaře ve svém spádu.

Dokážu se třeba představit, že by lékárník v tuto chvíli sehrál roli klinického farmaceuta a sepsal zprávu, která by přišla do počítače lékařům, kteří dané léky předepisují, s návrhem na konkrétní racionalizaci medikace. Na rozdíl od měření cholesterolu by v tomto – věřím – lékárníci našli podporu od lékařů i při nasmlouvání hrazeného výkonu takové konzultace.

Je problémem samotné měření nebo jeho interpretace a návaznost?

Problematické je obojí. Ukažme si to na příkladu měření cholesterolu. Pacienti určitě ve většině případů nechodí do lékárny před snídaní. Přitom správná doba lačnění před měřením cholesterolu je 12 hodin. Změření cholesterolu pacientovi přes den tedy dává pacientovi diagnózu hypercholesterolemie, kterou ve skutečnosti nemá, pouze si dal dobrý oběd.

Z hlediska interpretace je to ještě větší problém. Samotná hodnota cholesterolu je vlastně poměrně nezajímavá věc. Důležité je celé spektrum lipidogramu, následně hodnota Lp(a), historie cévního onemocnění nejen v osobní, ale i rodinné anamnéze pacienta, expozice tabákovému kouři, hodnota krevního tlaku. Dále je potřeba myslet také na sekundární příčiny.

A že u rizikového pacienta budu ještě dělat vyšetření karotid (krčních tepen), ABI (diagnostiku ischemické choroby dolních končetin, pozn. red.) nebo třeba i kalciové skóre (vyšetření na měření množství vápníku usazeného v koronárních tepnách, pozn. red.), to už zmiňuji jen tak na okraj.

Mohlo by vás zajímat

Vadilo by vám, kdyby lékárna měřila hodnoty, ale interpretace a další kroky byly výhradně na lékaři?

Vadilo, mám s tím osobní zkušenost. Některé lékárny už to v rámci nadstandardních služeb poskytují a mně pak do ordinace chodí vyděšení pacienti, že mají cukrovku, vysoký cholesterol a vysoký tlak. Musím jim pak dlouze vysvětlovat, že nemají, protože jsme to před půl rokem kontrolovali při preventivní prohlídce. Nezřídka dojdeme k tomu, že mě pacient přesvědčí, abych mu tyto parametry přece jen kontrolně nabral. A ty všechny vyjdou v normě. Stálo to čas lékárníka i mě, pak to stálo zdravotní pojištění finanční prostředky na kontrolní odběr a přineslo to jen vyděšeného pacienta. Takto se racionální péče v systému veřejného zdravotního pojištění dělat nedá.

Chybí komunikace mezi zdravotníky

Proč v Česku stále nefunguje systematická spolupráce lékař–lékárník u chronických pacientů?

Protože nekomunikujeme. Lékař ve velké části případů nekomunikuje s lékárnami, kam mu pacienti chodí pro léky. A lékárník málokdy kontaktuje lékaře ve svém spádu a naváže s nimi aktivně spolupráci.

Jak by měl tedy ideálně fungovat systém zdravotní prevence v Česku?

Potřebujeme s pacienty komunikovat rizika a dávat jim taková doporučení, která jsou schopní splnit. A to na základě důkladné znalosti pacienta. Například u celoživotního kuřáka s výraznou obezitou je nesmysl mu dokola opakovat „přestaňte kouřit a zhubněte“. Když zjistíme, že přes den téměř nejí a večer spořádá půlku ledničky a kouří u toho nakloněný z okna, je vhodné doporučit mu, ať si jídlo rozloží do malých porcí během dne, večer ať nejí a zakouřit ať si chodí na zahradu. Takové doporučení mu zlepší metabolismus a kvůli chůzi na zahradu přidá pohybovou aktivitu a pravděpodobně i sníží počet cigaret.

V případě, že budou lékárníci požadovat, aby směli dělat prevenci, mohli by lékaři úplně stejně vydávat léky v ordinacích.

Dále se musí lékař při preventivní prohlídce nad každým pacientem individuálně zamyslet a identifikovat rizika, která ho skutečně ohrožují. To znamená například personalizovat odběry v rámci prohlídek nebo přísněji sledovat rizika podle pacientovy anamnézy.

Kdo by měl prevenci primárně vést?

Samozřejmě praktičtí lékaři a v indikovaných případech lékaři specialisté. Měnit to, je jako bychom měnili, kdo vydává léky. Také by o to mnoho lékařů stálo. A v případě, že budou lékárníci požadovat, aby směli dělat prevenci, mohli by lékaři úplně stejně vydávat léky v ordinacích. Nakonec, pacienti by to určitě ocenili více než prevenci v lékárnách.