Pátek, 30. září, 2022

Investice do zdravotnictví nejen ve státních zařízeních až na výjimky představují problém

0
Investice do zdravotnictví nejen ve státních zařízeních až na výjimky představují problém
Bez navýšení úhrad budou zdravotnická zařízení neustále nucena žádat o dotace svého zřizovatele, aby se nedostala do ekonomických problémů, za které ani nemohou. Foto: Piqsels

FRM- fond reprodukce majetku a jeho nedostatečné naplňování – je jen jednou z příčin, proč ve zdravotnictví stále není dost peněz. Ale to, že nám část budov našich nemocnic „padá na hlavu“, je stále markantnější…

Poté, co bylo výrazně přidáno na platy zdravotníků, by se mohlo zdát, že problém nedostatku finančních prostředků je vyřešen. Není tomu tak. Příčin je několik. Například představa, že tento nedostatek lze vyřešit navýšením plateb za státní pojištěnce během dvou let poté, co se zdravotnictví třicet let podfinancovávalo, je utopií. Máme tu částečně nevyhovující strukturu léčebné péče, rychle rostoucí náklady ve všech směrech, řada prostor (budov) je zastaralých. Sotva „stíháme“ obnovovat techniku. Systém postgraduálního vzdělávání, který by měl více motivovat mladé lékaře, potřebuje změnu. To vše něco stojí. Jen nové metody specializované péče každoročně stojí o řadu miliard korun více. Populace stárne… a jsme více nemocní.

Jednou z příčin nedostatku peněz ve zdravotnictví je podfinancování Fondu reprodukce majetku (FRM).

Příspěvkové organizace – organizační složky státu (fakultní nemocnice, nemocnice, ústavy, atd.) jsou povinny vytvářet fond reprodukce majetku, který slouží k jeho obnově. Cílem tohoto fondu je udržet nebo zvětšit výchozí movitý i nemovitý majetek organizace v potřebné kvalitě a rozsahu tak, aby patřičně plnil funkci danou zřizovací listinou. V případě zdravotnictví poskytoval léčebnou péči, podílel se na vědecko-výzkumné činnosti či výuce zdravotníků.

Nejde o zvláštnost příspěvkových organizací, protože obdobné fondy si tvoří nebo mají tvořit všechny obchodní společnosti. Určité specifikum zdravotnických zařízení  spočívá v naplňování FRM, které sebou nese několik „problémových“ míst:

1. Účetně jde celkem o prostou metodiku – odpisy movitého i nemovitého majetku představují „základ“ tvorby FRMu. Případně je FRM navýšen po schválení zřizovatelem z kladného hospodářského výsledku, dále na základě darů, výnosů z prodeje dlouhodobého hmotného i nehmotného movitého majetku, včetně nemovitého majetku, který organizace získala darem nebo dědictvím ve prospěch státu. Nebo také na základě darů a výnosů veřejných sbírek určených na pořízení hmotného i nehmotného dlouhodobého majetku a prostředků poskytnutých ze zahraničí účelově poskytnutých na pořízení a zhodnocení majetku organizace.

Využití FRMu je:  

a) na pořízení a obnovu dlouhodobého hmotného i nehmotného majetku, který organizace potřebuje k plnění svých úkolů 

b) na financování oprav a udržování nejen dlouhodobého hmotného i nehmotného majetku ale i majetku krátkodobého (tedy toho majetku, který se v organizaci účetně odepisuje jen jeden rok, například židle, stoly, umyvadla, atd.). A také na pořízení dlouhodobého majetku ale i krátkodobého majetku. Je-li tedy příspěvková organizace ve finanční tísni a nemá dostatek „volných“ finančních prostředků a přitom chce mít vyrovnané hospodaření, může použít část prostředků z FRM na dotaci hospodářského výsledku tím, že za něj účetně pořídí běžné opravy či nákup běžného krátkodobého majetku, čímž se FRM sníží  a nemůže sloužit k čemu je určen – k rozvoji nemocnice. Tzv. „cash flow“ (volné prostředky – volný kapitál) to totiž nemocnici nezvýší. Ve své podstatě se „investiční kapitál“ mění na „provozní kapitál“. A v nemocnici se neinvestuje.K nedostatku financí pro FRM také významně přispívá fakt, že ve výkonovém hodnocení poskytované péče (tedy v tzv. sazebníku) nikdy nebyly „kalkulovány“ odpisy nemovitého majetku. Jejich možné částečné zhodnocení v systému kalkulace DRG (tedy úhradě za diagnózu – hovoří se o „kultivaci“ DRG) zdaleka nestačí.

2. Na druhou stranu v případě nákladných investic dochází k účetnímu problému jejich odepisování, protože ovlivňují výsledek hospodaření organizace právě výší „svého“ odpisu.

3. V popisu účetních „operací“ nejde jen o problém FRMu: I v situaci, kdy v nemocnici chybí volné prostředky (volný krátkodobý kapitál, tedy peníze na účtech) může organizace účetně vykazovat rok od roku vyrovnané hospodaření a být chválena – ovšem na úkor prodlužování doby splatnosti faktur od dodavatelů zboží a služeb. Tyto platby „po splatnosti“ mohou narůst u velkých nemocnic do stamiliónových položek, a to ačkoliv mají „vyrovnané hospodaření“. Vlastně jde o úvěrování zdravotnického zařízení ze strany dodavatelů. A protože státní nemocnice (tedy příspěvkové organizace) jsou sledovány po účetních obdobích jednoho kalendářního roku, může k tomuto problému docházet dlouhodobě, a to i když mají každoročně kladný hospodářský výsledek. Nakonec to vede k nutnosti oddlužení nemocnice zřizovatelem, tedy státem, případně samosprávami. A to zpravidla ve chvíli, kdy dodavatelé (například léků) nechtějí dále nemocnici úvěrovat. Pravdou je, že MZ ČR dlouhodobě sleduje u „svých“ přímo řízených organizací případnou kumulaci plateb „po splatnosti“, ale někdy z politických důvodů upřednostňovalo kladný výsledek hospodaření nad skutečnou realitou hospodaření nemocnice.

V tomto „cyklu“ vyrovnané hospodaření – nevyrovnané hospodaření – oddlužení pracuje řada nemocnic. Prostor k řešení tohoto problému při víceméně státem garantované mzdové politice není velký, troufám si tvrdit, že mimo „covidové“ období s dobrými příjmy pro zdravotnická zařízení nad rámec běžných úhrad standartní péče, se možná polovina nemocnic veřejné sféry (tedy i krajských a městských nemocnic) s tímto problémem potýká a svoje finanční problémy je nucena řešit provozními dotacemi od zřizovatele – tedy státu, kraje nebo města. O investičních dotacích ani nemluvím.

Řešením je pouze:

  1. úhrada ze zdravotního pojištění (veřejného i možného neveřejného, pokud bude zavedeno) nastavená v dostatečné výši tak, aby kryla rostoucí náklady, přičemž nejde o generování zisku, ale prosté udržení příjmů k zabezpečení provozních i nezbytných investičních nákladů
  2. úhrada režijních nákladů všech výkonů nebo diagnóz (v případě DRG či její obdoby), která bude obsahovat i položku na odpisy nemovitého majetku tak, aby zdravotnické zařízení mohlo ze svých prostředků nemovitý majetek obnovovat. Částečná úhrada movitého majetku (především zdravotnická techniky) již v režijní části úhrady zahrnuta je.

V opačném případě budou zdravotnická zařízení většiny oborů neustále nucena žádat o dotace svého zřizovatele, aby se nedostala do ekonomických problémů, za které ani nemohou.

MUDr. Marek Zeman , MBA