Jedním z největších témat současného zdravotnictví v České republice je nedostatek lékařů a sester. Leckteré důvody jsou známé, nepochybné a vláda s nimi může dělat jen relativně málo. Ukrajinští lékaři odcházejí do Česka, čeští do Německa, němečtí do Velké Británie nebo Švýcarska, britští do Spojených států. Někdy je jejich motivace primárně ekonomická, někdy chtějí jít na zkušenou, podívat se, jak funguje zdravotnictví jinde a třeba (až si budou chtít založit rodinu) se jednou vrátí. To jim ovšem nelze vyčítat a ani jim v tom bránit. Mzdově konkurovat např. Německu ČR nemůže a v příštích desetiletích ani moci nebude. O polovinu větší HDP na hlavu se prostě někde projevit musí.
V médiích se často objevuje názor, že důsledkem nedostatku zdravotnického personálu je zhoršování kvality zdravotní péče zejména v menších nemocnicích. Jenže to je tak trochu záměna příčiny a důsledku.
Podle statistických údajů nám lékaři až tak nechybí. Na 1000 obyvatel máme podstatně více lékařů než Francie, Belgie nebo Velká Británie a jen o trochu méně než Německo. Jistě, demografický výhled není příliš optimistický, ale ani tento problém není pro ČR nijak unikátní. Ne každý má předpoklady pro úspěšné absolvování studia medicíny a práci lékaře, i lékařské fakulty mají ostatně svá kapacitní omezení.
Existují však minimálně čtyři oblasti, v nichž by ke změnám dojít mohlo a nedochází či dochází velmi pomalu. První z nich je organizace práce. Čas práce lékaře by měl být využíván efektivně, a to není, pokud jedním prstem datluje do počítače lékařské zprávy. Na vlastní kůži jsem zažil ordinaci špičkového lékaře, v níž seděla zároveň sekretářka a zdravotní sestra. Sekretářka na základě diktátu zapisovala bleskově zprávu a objednávala pacienty na příští kontrolu, zdravotní sestra asistovala při samotném vyšetření, odebírala krev, dávala injekce atp. Produktivita takového lékaře, jenž se soustředil výhradně na své úkoly, byla samozřejmě násobná oproti běžnému standardu. I v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost se podařilo dosáhnout významného zvýšení produktivity jednoduše tím, že sestře byla vyhrazena samostatná místnost, v níž provádí řadu úkonů (měření, vážení, očkování dle pokynu lékaře…), zatímco se lékař samotný věnuje jinému pacientovi. Nic z toho naneštěstí není doposud běžné ani v přímo řízených nemocnicích ministerstva zdravotnictví.
Druhou oblastí je pak snížení počtu návštěv u lékaře a zkrácení doby hospitalizace. Některé pozitivní trendy se podařilo nastartovat zavedením regulačních poplatků, jejich účinek se však bez návazných kroků časem oslaboval, až je definitivně zrušila socialistická Sobotkova vláda. O drastickém zvýšení počtu pacientů na interních odděleních nemocnic, a to zvláště z řad chronicky nemocných seniorů (pobyt v nemocnici se tak stal významně levnější variantou oproti pobytu v zařízení sociálních služeb) si v té době cvrlikali vrabci na střechách všech nemocnic. Jisté pozitivní kroky lze pozorovat v poslední době i v souvislosti s nedostatkem personálu, ale opět platí: příliš málo, příliš pozdě. Naprosto nedostatečná pozornost je pak věnována rozvoji domácí péče.
Třetí a asi nejkontroverznější oblastí (i když opět nejde o nic, co by profesionálové v oboru dávno nevěděli), je příliš vysoký počet poskytovatelů lůžkových zdravotních služeb. Síť nemocnic se rodila na přelomu 19. a 20. století, tedy v době, kdy bylo nutno do nemocnice dojít pěšky či dojet na žebřiňáku. Existence malých nemocnic, často vzdálených od velkých krajských či státních jen 15 či 20 minut jízdy autem, se dostává do začarovaného kruhu. Nejsou pacienti – nejsou výkony – nejsou peníze – nejsou lékaři a sestry – není kvalita – nejsou pacienti. Chápu komunální politiky, kteří jsou pod tlakem voličů „zachraňte naši nemocnici!“ Je ale potřeba se podívat pravdě do očí. Řadu nemocnic nebude možné „zachránit“ jako poskytovatele stejného rozsahu péče jako před 30 lety. Bohužel dnes také platí, že která nemocnice nenašla svou niku specializované péče, nezískala si dobrou pověst a kvalitní personál (jako si svoji pozici našla Nemocnice Pod Pleší s onkologií, nemocnice v Berouně s rehabilitací nebo nemocnice ve Vysokém nad Jizerou s jedním výsekem chirurgie), bude se jí to dnes už dělat velmi špatně. To neznamená, že v ní nemůže být poskytována kvalitní ambulantní či jednodenní péče, že z ní nemůže vzniknout kvalitní a přátelská LDNka, ale pro komplikovanější zákroky bude vždy efektivnější kapacity lékařů koncentrovat do větších nemocnic a pacientům zajistit komfortní dopravu. Série problémů v některých malých nemocnicích není ani tak důsledkem nedostatku zdravotnického personálu kvůli nízkým mzdám, jak to tvrdili někteří komentátoři, jako spíš důsledkem faktu, že malá nemocnice v dobrém dosahu ke špičkovému zařízení v krajském městě nemůže dlouhodobě splňovat ani ekonomická ani kvalitativní kritéria (čest všem jejím zaměstnancům, kteří se ve všelijakých podmínkách snaží poskytovat co nejlepší péči svým pacientům).
Čtvrtou jsou úhradové mechanismy, které stále ve zcela nedostatečné míře zohledňují povinnost zdravotních pojišťoven zajistit místní a časovou dostupnost zdravotních služeb pro své pojištěnce. Zdravotní pojišťovny prostě budou muset začít významně motivovat lékaře, praktické, stomatology i ambulantní specialisty, aby odcházeli i do méně atraktivních lokalit ČR, pokud je to pro zajištění dostupnosti nezbytné. Dnes často hlavní tíže leží na samosprávách, kteří lékařům nabízejí nulový nájem ordinace, byt i další benefity. To je sice pěkné, ale hlavní zákonná povinnost skutečně leží na zdravotních pojišťovnách, které budou muset navyšovat kapitaci i úhrady, lze si dokonce představit, že na obsazení konkrétní ambulance nebude vypisováno výběrové řízení, v němž budou bojovat mezi sebou poskytovatelé, nýbrž zdravotní pojišťovna bude muset navyšovat koeficient úhrad, dokud se někdo nepřihlásí. Motivační úpravy úhradových mechanismů samozřejmě mají další ekonomické, právní i procesní souvislosti, které přesahují rámec tohoto textu, snad někdy příště.
Jan Klusáček
