Jakub Mach: Státní pojištěnci – nesystémové řešení systémového problému

    V minulých dnech vláda oznámila a Poslanecká sněmovna následně schválila navýšení platby za státní pojištěnce – od 1. 6. 2020 o 500 Kč, od 1. 1. 2021 ještě o dalších 200 Kč. Pro české zdravotnictví jde bezpochyby o dobrou zprávu. Nejedná se však o peníze, které systém v těchto letech dostane navíc, jak je to některými novináři interpretováno. Vláda tímto krokem pouze nahradí výpadek způsobený přicházející hospodářskou krizí. Na úvod si rovnou přiznejme, že krachující nemocnice, zavírání lékařských praxí a odchod dalších lékařů do zahraničí by v době současné zdravotnické krize vláda marketingově zvládala jen stěží. Proto musela jednat. Nabízí se však otázka, zda současnou situaci nelze využít lépe – alespoň k částečným systémovým změnám. Tímto apeluji zejména na senátory, ke kterým vládní novela nyní putuje.

     

    Nejprve si zopakujme několik reálií. Skupinu státních pojištěnců představují ekonomicky neaktivní občané (zejm. důchodci, děti, studenti, nezaměstnaní, matky na mateřské atd.). Celkem tvoří téměř 60 % všech pojištěnců. Pojištění za ně odvádí stát ze státního rozpočtu. Vyměřovací základ pro tuto skupinu za rok 2020 tvoří 7 903 Kč, z čehož reálný měsíční odvod představuje 1067 Kč za osobu (13,5 %). Na celkových příjmech zdravotních pojišťoven se tato skupina nepodílí ani z 25 %.  Na léčbu této skupiny je přitom vynakládáno více než 80 % všech prostředků veřejného zdravotního pojištění.

    Naproti tomu měsíční odvod za zaměstnance s minimální mzdou představuje 1 971Kč (13,5 % z 14 600 Kč). Za zaměstnance s průměrnou mzdou (počítáno za 4Q 2019) zdravotní pojišťovny získají 4 882 Kč. Minimální povinné zálohy OSVČ představují 2 352 Kč. Počítají se jako 13,5 % z vyměřovacího základu, který představuje 50 % předpokládané průměrné mzdy (ta bývá arbitrárně stanovena v roce předchozím). Na první pohled je vidět výrazný nepoměr mezi tím, co zdravotní pojišťovny získají za ekonomicky neaktivní (státní pojištěnce) a ekonomicky aktivní občany.

    Na tomto místě je potřeba podotknout, že náš zdravotnický systém má být solidární. Zaměstnanec s průměrnou mzdou má vždy odvádět více než důchodci či děti. Jak však v současném vládním návrhu uvádí sám předkladatel „solidarita systému veřejného zdravotního pojištění nemůže být bezbřehá a je nezbytné, aby i za skupinu tzv. státních pojištěnců byla odváděna adekvátní částka“. Vždyť rozdíl mezi odvody za zaměstnance s minimální mzdou a uchazeče o zaměstnání v evidenci ÚP dnes tvoří skoro 100 %, u průměrné mzdy je to skoro 500 %!

    Názory podporující nutnost navýšení platby za státní pojištěnce alespoň na úroveň odvodů zaměstnanců s minimální mzdou či lépe s 50 % průměrné mzdy (odpovídá min. zálohám OSVČ) zaznívají dlouhodobě. Dlouhodobě však zůstávaly ignorovány. Módní bylo o zdravotnictví mluvit jako o „černé díře na peníze“ a peníze raději rozdat silnějším voličským skupinám (viz sleva na jízdné). O čem se již na veřejnosti mluví méně, je zdravotníkům dobře známá skutečnost, že do českého zdravotnictví jde nižší procento prostředků v poměru k národnímu HDP, než je evropský průměr. V roce 2017 to v ČR bylo 7,1 % HDP, průměr EU byl však 9,6 %. Je pravdou, že v roce 2018 došlo k mírnému zlepšení na 7,5 % českého HDP. V porovnání s 11,2 % svého HDP, které do zdravotnictví dává Německo, je to však stále těžká bída. Zdravotnická technika a léky se totiž musejí nakupovat za ceny západoevropské. Českou nemocnici to stojí stejně jako tu německou. Šetřit se tak musí na lidech a na budovách. Podle toho také některé naše nemocnice vypadají. Největším mementem současného stavu zdravotnictví se však pravděpodobně stane skutečnost, že nemocnice v okresu s největší hustotou nákazy covid-19  – Domažlicích – právě v tomto týdnu kvůli nedostatku lékařů zavírá klíčové interní oddělení. Přitom půlhodiny autem vzdálená je nemocnice v německém Chamu – plná českých lékařů. Nemůže být pochyb o tom, že zdravotnictví dlouhodobě potřebuje více peněz.

    V době přicházející hospodářské krize je nutné si uvědomit ještě jednu věc. Poroste nezaměstnanost. Tím pádem dojde k poklesu příjmů od ekonomicky aktivních občanů a poroste počet státních pojištěnců (nezaměstnaných). Za jednoho takového občana tedy zdravotní pojišťovny získají o několik set procent méně. V kombinaci s odpuštěním placení záloh pro OSVČ půjde o výpadek v řádu desítek miliard. Jak hluboký tento problém bude dnes vlastně přesně ani nikdo neví. Vláda si je tohoto problému vědoma a správně reagovala navýšením plateb za státní pojištěnce – navýšení o 500, resp. 700 Kč však vystřelila od boku. Samozřejmě buďme rádi alespoň za to. Nicméně marketingově řízená vláda s ohledem na blížící se krajské a následně i parlamentní volby v době zdravotnické krize ani nemohla jinak. Nabízí se však otázka, jak shovívavá bude vláda v době další ekonomické krize – krize, která nebude primárně krizí zdravotní. Vzpomene si vláda, že pokud není platba za státní pojištěnce vázána alespoň na minimální mzdu, bude se opakovat dramatický propad příjmů zdravotních pojišťoven jako nyní, a příspěvek za státní pojištěnce opět navýší? Nebo bude dělat v lepším případě mrtvého brouka a v horším se vrátí k rétorice „černé díry na peníze“?

    Je jasné, že jednorázové navýšení platby za státní pojištěnce pouze řeší aktuální situaci a jako takové samo o sobě nevyřeší dlouhodobé ekonomické problémy českého zdravotnictví. V budoucnu bude nutné znovu otevřít debatu o spoluúčasti pacientů, o regulaci strany poptávky při nadužívání, resp. zneužívání péče a na straně nabídky o posílení možností kompetice mezi zdravotními pojišťovnami. Jelikož se však na těchto bodech politici nebyli schopni shodnout v minulých třech dekádách, nelze reálně očekávat, že tomu v brzké době bude jinak. Pokud však navážeme vyměřovací základ pro platbu za státní pojištěnce na jiný, navíc postupně se valorizující parametr (minimální mzdu či 50 % průměrné mzdy), zajistíme tím kromě vyššího objemu peněz i zvýšení stability zdravotnického systému v době příštího hospodářského poklesu. To je v zájmu politiků napříč politickým spektrem. Přiznejme si totiž férově, že současná hospodářská krize není tou poslední.

    MUDr. Jakub Mach

     

    Zdroje:

    https://www.oecd.org/health/health-systems/Health-at-a-Glance-2019-Chartset.pdf

    https://www.oecd.org/health/health-systems/Health-at-a-Glance-Europe-2018-CHARTSET.pdf

    https://www.vzp.cz/platci/informace/stat

    https://www.finance.cz/529315-minimalni-zalohy-osvc-2020/

    https://www.kurzy.cz/makroekonomika/mzdy/

    https://www.mfcr.cz/cs/o-ministerstvu/odborne-studie-a-vyzkumy/2019/predikce-prijmu-verejneho-zdravotniho-po-36248

    https://www.domazlice.eu/zpravodajstvi/nemocnice-nebude-docasne-prijimat-interni-pacienty-k-hospitalizaci-rozsiri-prozatim-naslednou-peci-4042cs.html?fbclid=IwAR3sS7VPMB9pmnRHPWt4UEWv8kCYa2mOO7umlscc9JcCGGX5mwAmJn1L8OI