Dokážou pacientovi ušetřit dlouhý pobyt v nemocnici či dokonce ztrátu orgánu, přesto ale na výkonu tratí. Gastroenterologové upozorňují na to, že úhrady endoskopií absolutně neodpovídají nákupním cenám ani nákladům na údržbu nutných technologií – a to v době, kdy například koloskopií kontinuálně přibývá. Na včerejším semináři v poslanecké sněmovně proto zástupci České gastroenterologické společnosti poprosili poslance, zda by jim pomohli zasadit se o navýšení úhrad v sazebníku výkonů tak, aby odpovídaly cenám v roce 2017 – jinak hrozí snižování kvality používaných technologií a tedy i péče.
„Vyjádřil bych obavu asi tisícovky endoskopujících lékařů, která pramení z toho, že pokud nedojde ke změně úhrad endoskopických výkonů, nebudeme schopni poskytovat endoskopie v odpovídající kvalitě tak, jak by se očekávalo na země střední Evropy,“ upozorňuje předseda endoskopické sekce České gastroenterologické společnosti profesor Stanislav Rejchrt s tím, že se u nás ročně provede kolem 400 tisíc endoskopických výkonů. Center screeningové koloskopie pak dnes v Česku funguje kolem 170.
„Gastroenterologie je v České republice na vysoké úrovni, například ve screeningu kolorektálního karcinomu je na velmi vysoké úrovni. Potřebujeme ale, aby administrativní systémy a procesy, které brzdí rozvoj především digestivní endoskopie, byly narovnány,“ doplňuje Ondřej Urban, primář Centra péče o zažívací trakt Vítkovické nemocnice.
Některé položky v sazebníku schází, jiné jsou podceněné
Profesor Rejchrt poukazuje na to, že v sazebníku některé položky zcela chybí a u dalších cena neodpovídá realitě. Podle něj je přitom třeba udělat 1881 endoskopií pouze na to, aby se zaplatil vláknový endoskop. „Původní kalkulace jsou 20 let staré, a vzhledem k tomu, že jsme začali používat videoendoskopy, zavedl se videoendoskopický rozdílový kód. Ten, kdo používá videoendoskop, si může podle délky výkonu tento kód vykázat. Ale je tu problém – videoendoskop je kalkulován tak, že bychom ho museli použít 4889krát, když předpokládám délku výkonu 30 minut, než by se 240 tisíc vstupní investice zaplatilo. Těžko říct, jak se k tomu mohlo dojít, ale kdyby podnikatel viděl takovou kalkulaci, nikdy by se do toho nepustil,“ konstatuje Stanislav Rejchrt.
V kalkulacích také zcela schází monitor, insufátor oxidu uhličitého umožňující rychlejší zotavení pacienta či oplachová pumpa, vše dohromady v ceně kolem 420 tisíc korun. Samotný endoskop je o čtvrt milionu dražší než kalkulace, zdroj světla je pak kalkulován na 50 tisíc, ačkoliv dnes podle Rejchrta stojí půl milionu korun. Další problém jsou opravy endoskopů, na něž se počítá se 70 tisíci na celou dobu životnosti endoskopu, zatímco v reálu stojí jedna oprava poškozeného tubusu 130 tisíc. „Z reálné situace musíme kalkulovat, že třetina až polovina ceny endoskopu musí být počítána na opravy, pokud s ním chceme vyšetřovat delší dobu,“ zdůrazňuje profesor Rejchrt.
Reálné náklady na čištění jsou víc jak třikrát vyšší
Snad vůbec nejpalčivěji gastroenterologové vnímají problematiku desinfekce a reprocesingu. Endoskop je totiž po použití pochopitelně nutné vyčistit, což je velmi nákladná a komplikovaná záležitost – vedle speciálních štětiček na jedno použití, které se používají k manuálnímu proplachování (cena jednorázových pomůcek za den se pohybuje kolem 300 korun, cena oplachovacích setů 700 korun), se přístroj vkládá do speciální myčky za jeden milion korun, která ho důkladně pročistí detergentem a dezinfekčním roztokem (jeden cyklus s kvalitními chemikáliemi stojí 200 korun). Pak je možné endoskop použít po dobu osmi hodin, pro delší lhůty je nutná speciální sušící skříň bránící přístupu choroboplodných zárodků (cena 600 – 800 tisíc plus ročně 70 tisíc na provoz), díky níž je možné použít přístroj po dobu sedmi dnů.
„Jak na to pamatuje sazebník? Správně počítá s tím, že endoskop je třeba dezinfikovat. Dezinfekce se týkají položky dvouprocentní glutalaldehyd, na který je plánováno šest bodů, a je tam myčka v ceně 80 tisíc korun. Když to sečtu, počítá sazebník s částkou 30 korun na všechno. Stal jsem se členem pracovního týmu, který vytváří evropské doporučení pro dezinfekci endoskopů. Říkal jsem jim, že nové doporučení nesmí zvýšit náklad víc jak o jedno euro, protože by to pro nás znamenalo nárůst nákladů o sto procent. Mysleli si, že je to vtip. Nedokážou pochopit, že můžeme mít kalkulaci na tak složitý proces jedno euro, když se realita pohybuje ve výši sto korun,“ říká Stanislav Rejchrt. Podle něj tak jeho pracoviště provádějící 6500 endoskopií ročně dá jen za dezinfekci milion korun za rok, tedy 153 korun na jednu endoskopii.
Nedoceněná je i koloskopie
Podívejme se pro srovnání do zahraničí. V Německu je úhrada za ambulantní koloskopii 190 euro, s polypektomií (tj. odstraněním polypu) pak 250 euro; v rámci DRG se třemi dny hospitalizace po větší polypektomii celkem 1823 euro. V Británii stojí diagnostická koloskopie v přepočtu 380 euro, s biopsií 410 euro. Pokud bychom se podívali do nám cenově bližších států, v Polsku je úhrada za screeningovou koloskopii 120 euro, za diagnostickou koloskopii 70 euro, ambulantní polypektomii do jednoho centimetru 250 euro a hospitalizaci po větším zákroku přes 350 euro. Na Slovensku je pak diagnostická koloskopie ohodnocena 85 eury a polypektomie s hospitalizací 450 eury. U nás se úhrada screeningové koloskopie pohybuje kolem 1100 korun, tedy v přepočtu zhruba 40 euro.
Právě screeningová koloskopie přitom může zabránit rozvoji rakoviny tlustého střeva, v níž jsme donedávna byli na světové špičce. Pokud je totiž nalezen polyp, je možné ho rovnou prostřednictvím endoskopické polypektomie odstranit. To snižuje výskyt kolorektálního karcinomu o 76 až 90 procent, mortalitu na kolorektální karcinom pak o 53 procent. Koloskopickým screeningem jsme přitom měli ještě v roce 2010 pokrytou pětinu rizikové populace, čísla ale rostou a dnes už by mělo jít o 40 procent. Zároveň se podařilo zlomit nárůst incidence i mortality na karcinom tlustého střeva u nás. Stále ale máme co zlepšovat – například v USA mají proscreenováno 60 procent rizikové populace a v New Yorku dokonce 80 procent.
„Problém je v tom, že abychom mohli dál zlepšovat osud našich pacientů, musíme dbát na to, aby koloskopie byla kvalitní. Koloskopie může v nejhorším případě kvalitu života nemocného významně zhoršit, například pokud koloskopista poškodí střevo, ale také když přehlédne nádor nebo malý polyp,“ uvádí Ondřej Urban. Podle něj je kvalita koloskopie určována 15 evropskými parametry, kam se mimo jiné řadí i výše zmiňované čištění a desinfekce.
„Jako odborná společnost máme odpovědnost vůči pacientům a chceme, aby byl výkon standardizovaný a pacient věděl, že endoskopista pracuje podle nějakých pravidel. Ta jsme kodifikovali doporučeným postupem České gastroenterologické společnosti, který vyšel v minulém roce a je zcela slučitelný s evropskými pravidly. Je v něm celá řada doporučení týkajících se technologického standardu, tedy jak má vypadat koloskop. Myslíme si, že není možné, aby v oficiálním dokumentu pojišťovny byla diskrepance mezi skutečným stavem ceny daného přístroje na trhu a stavem uvedeným v sazebníku. Když jako společnost přijdeme s nějakým výkonem na pracovní skupinu, tak toto je věc, na kterou nemáme vliv. Do vzorce se dosadí zdroj světla v ceně 50 tisíc, ale nikdo se nás neptá, za kolik ho kupujeme – že ho kupujeme za 500 tisíc,“ říká primář Urban.
Nejen diagnostika, ale i léčba
Kámen úrazu tkví také v tom, že endoskopie za posledních deset až patnáct let velmi pokročila. Endoskopy se tak již nepoužívají pouze k tomu, aby se lékař mohl do těla podívat a určit diagnózu, ale zároveň se jejich prostřednictvím provádějí zákroky, jako jsou resekce, a pacient se léčí.
„Když se endoskop používá v diagnostice, vydrží kolem 2000 výkonů. Pokud se ale používá k výkonům, je úplně jinak namáhaný a má jinou amortizaci. Uvnitř pacienta nejsme 20 minut, ale i několik hodin. Endoskopický zákrok dělá endoskopista na endoskopickém sále bez potřeby dlouhé hospitalizace, bez chirurgických komplikací, protože neotvíráme dutinu břišní, v naprosté většině případů bez celkové anestezie, kdy pacientovi zachováme orgán – život bez jícnu nebo žaludku není stejný jako před operací, zatímco po endoskopickém zákroku ano. Je snad pro každého těžké pochopit, že tento výkon by neměl mít přednost před chirurgickým zákrokem, který mimo jiné z ekonomického hlediska provádí několik erudovaných chirurgů a celý tým lidí. Jak z medicínského, tak ekonomického pohledu je endoskopická léčba včasných nádorů pro pacienty obrovským přínosem. My ale nemáme žádný nástroj k tomu, jak bychom plátci péče dali vědět, že jsme pacientovi endoskopický zákrok provedli, protože gastroenterologie nemá kritický výkon,“ stěžuje si primář Urban.
Výsledkem toho, že endoskopická resekce není kritickými výkonem a systém DRG na ni tedy nereaguje, je, že úhrada bývá podstatně jiná než například v angiologii, kde kritické výkony zavedeny jsou. To se pak může podepsat na škrtech ve chvíli, kdy nemocnice nemá dostatek personálu. Gastroenterologové proto už začali jednat s týmem, který má na starosti DRG Restart, aby byla situace napravena. O podporu přitom žádají také poslance.
„Prosím, zasaďte se o to, aby vstupní ceny technologií, ze kterých se vypočítává cena v sazebníku výkonů, odpovídaly realitě v roce 2017. Podpořte také prosím modernizaci systému DRG tak, aby do systému byly zařazeny kritické výkony nejen pro gastroenterologii, ale také ostatní obory trpící tímto nedostatkem,“ apeluje Ondřej Urban.
Bohužel si ale gastroenterologové přinejmenším na splnění druhého přání budou muset ještě pár let počkat. „My se snažíme na ÚZIS data nasbírat a přepočítat to. Uděláme to do konce roku. Půjde ale jen jednoletý výpočet, takže se to bude muset minimálně rok kalibrovat. Pak bude potřeba udělat simulace pro jednotlivé nemocnice – není možné, aby se ředitel v lednu klepal, co na ÚZIS vymysleli. Minimálně rok se tedy musí udělat simulace pro každou konkrétní nemocnici, co to udělá s jejich casemixem, aby se na to nastavila. Také musí být vydáno sdělení ČSÚ, které přepne IR-DRG na CZ-DRG, to je první legislativní krok, a musí se změnit zákon 48 a jeho prováděcí vyhláška, které dostanou systém CZ-DRG do vlastní reálné úhrady. To je všechno před námi. Němci to dělali 12 let. Chci vám tedy říct smutnou zprávu – tohle do úhrad nikdy nebude moci jít dříve než v roce 2019 nebo 2020 a i to bude v Evropě rekord,“ reaguje ředitel ÚZIS Ladislav Dušek.
Snad se alespoň ve věci narovnání úhrad podaří gastroenterologům uspět rychleji. První krok k tomu udělali již včerejším seminářem – tam jim totiž pomoc přislíbila poslankyně Jana Pastuchová (Ano).
Michaela Koubová
