Zvýšit kvalitu transplantací, ohlídat jejich bezpečnost včetně eliminování rizika obchodování s orgány či zlepšit mezinárodní spolupráci včetně přeshraniční výměny orgánů. To všechno jsou přínosy, které pro Česko znamená zavedení systému auditů kontrolujících transplantační centra. Proces, který ukládá evropská direktiva 2010/53, se u nás povedlo uvést do praxe poměrně bezbolestně. Díky mezinárodnímu projektu ACCORD, jehož závěrečné konference se na začátku června v Madridu exkluzivně zúčastnil i Zdravotnický deník, se nám povedlo systém převzít a potřebné postupy se naučit v Itálii.
„Kdyby nebylo ACCORD, museli bychom vyvinout nový systém, projít si mnoha pokusy a chybami, neměli bychom žádné zkušenosti ani podporu od zkušených auditorů, chybělo by nám skutečné srovnání a lidi, kteří by se do programu zapojili, bychom mohli získávat pouze z omezených místních zdrojů expertů,“ shrnul na závěrečné konferenci ACCORD zástupce ředitele Koordinačního střediska transplantací (KST) Přemysl Frýda. „Dostali jsme ze zákona za úkol stanovovat pracovní postupy pro transplantační centra a také ve spolupráci s ministerstvem jejich kontrolu. Když si ale představíte, že takový systém budujete na zelené louce, dá dost práce, aby člověk na všechno pomatoval a věnoval se nejdřív důležitějším věcem. Italové nám přinesli hotový systém a hlavní práce spočívala v tom, jak jejich podmínky aplikovat do naší praxe. To trvalo zhruba půl roku,“ přibližuje pro Zdravotnický deník Přemysl Frýda.
Celý projekt začal pro Českou republiku v roce 2012 v Madridu. Následovala analýza národních podmínek, e-learningový kurz, školení mezinárodních auditorů (celkem jich bylo z Česka, Litvy a Malty vyškoleno devět, z ČR to byli bývalý ředitel KST Pavel Březovský, zástupce ředitele KST Přemysl Frýda a Eva Pokorná z pražského IKEM) a od loňska běží samotné audity. Ty už mají za sebou celkem čtyři centra – v Praze, Brně, Plzni a Olomouci. Dokonce roku by pak mělo být zauditováno i druhé centrum v Praze, Hradci Králové a Ostravě. V létě by také měli být vyškoleni minimálně další dva auditoři, kteří se budou moci kontrol účastnit.
Centra v ČR jsou na špičkové úrovni
Jak tedy audit v transplantačním centru vypadá? „Zabere obvykle celý den a je u něj čtyři až pět auditorů. Rozdělujeme se na dvě skupiny – jedna dělá medicínskou část, druhá se stará o organizaci, kvalitu a bezpečnost pacientů. Všude se sice zjistí nějaké drobné formální nedostatky, třeba v Plzni někdo přepisoval chybnou hodnotu na správnou, ale lidé v transplantcentrech přesně vědí, co jak mají dělat. Naše centra tedy fungují na špičkové úrovni,“ konstatuje Přemysl Frýda.
Až doběhne první kolečko auditů, budou centra každý rok dostávat dotazníky a provedou sebezhodnocení. Audity se pak budou dělat každé tři roky, přičemž v auditní skupině vždy bude někdo z KST, z ministerstva a z mezinárodního okruhu, abychom měli kvalitu ověřenou i mezinárodně a budovali si tak důvěru při výměně orgánů.
„Mezinárodní výměna je věc, která se bude rozšiřovat, je to tedy jeden z důvodů auditů. Hlavní ale je, abychom my věděli, že u nás skutečně vše funguje tak, jak má,“ podotýká Přemysl Frýda.
To potvrzuje také ředitel KST Miloš Adamec. „Hlavní je, že se hlídá kvalita. Transplantace jsou život zachraňující a musí se dohlížet na to, aby se neobjevil obchod s orgány. Auditujeme tedy také to, aby byla v pořádku etická komise, a kontrolujeme, kdo ji jmenuje. Při kontrole se jde do detailů a papírování – všechno se musí hlídat, aby se do procesu nedostal „brouček“. To je pak velký průšvih. Naštěstí se v ČR od ostravské kauzy (na přelomu tisíciletí se v ostravské nemocnici objevily údajné nesrovnalosti v nakládání s orgány, podezření se nikdy nepotvrdilo, ale vedlo ke vzniku českého transplantačního zákona, pozn. red.) nic podobného nestalo, ale vždy je to na hraně. Státy se proto snaží zavádět registry – unikají jim přeshraniční transplantace a v současné situaci s imigranty to může být problém. Snažíme se nyní oslovit vietnamské a ukrajinské velvyslance, aby mezinárodní problém nevznikl ani tady. Přesah je tedy dnes větší a o to více je třeba postupy hlídat – jakmile bude problém, řekne veřejnost stop,“ vysvětluje profesor Miloš Adamec.
Vězňové mají s darováním ledviny smůlu
Právě etická komise, která působí v každé nemocnici, musí posoudit, zda je vše v pořádku, když chce jeden člověk druhému darovat ledvinu. V komisi by přitom měli sedět nezávislí odborníci, právníci i psychologové, kteří by také na základě osobního rozhovoru s dvojicí (nebo u řetězových transplantací se všemi zamýšlenými dárci a příjemci) měli posoudit, zda dárcovství nebylo finančně podmíněno.
Na problém je pomatováno také v novele transplantačního zákona, který podle evropské direktivy zužuje pojem osoba blízká na osoby pokrevně příbuzné či sešvagřené. Předtím byl totiž pojem definován tak široce, že se dárcem jako osoba blízká mohl stát v podstatě kdokoliv. U nás se tak může člověk stát dárcem buď jako osoba blízká, nebo jako altruista, který dá orgán komukoliv. Naopak živým dárcem se nemůže stát člověk ve výkonu trestu, detenci či ve vazbě, aby se nevyhýbal potrestání, a dále osoba zbavená svéprávnosti.
„Je třeba, aby v sobě měl systém brzdy a garance. Středozemní moře je plné lidí, kteří nemají nic, a obávám se, že by si někteří mohli chtít vydělat peníze tím, že dají ledvinu. Dovedu představit, že by někdo mohl přijít s člověkem ze Somálska a říct: to je můj přítel a on mi chce dát ledvinu. To je třeba přezkoumat a případně tomu zamezit. Stojí tu zájem jednoho člověka uzdravit se proti zájmu společnosti, aby udržela na uzdě nekontrolované odběry,“ zdůrazňuje Přemysl Frýda.
Mezinárodní spolupráce bude pokračovat dál
Spolupráce navázané při projektu ACCORD ovšem letoškem nekončí. „Transplantace jsou přece jen činnost, kterou dělá omezený okruh lidí. Všichni se navzájem známe a není příliš žádoucí, aby jeden kolega auditoval druhého. Proto jsme rádi, že tu je mezinárodní prvek a do týmů budeme zařazovat lidi z ciziny. My se zase naopak budeme zapojovat do auditů v zahraničí, abychom mezinárodní zkušenosti využili a rozšířili mezinárodní rozměr i pro české pacienty. K auditování se dřív nebo později přidá celá Evropa. Zatím spolupracujeme my, Italové, Malta, Litva, nyní přibíráme do týmu Slováky a přijdou Poláci,“ nastiňuje Přemysl Frýda.
Do stejného programu v rámci projektu ACCORD se vedle ČR zapojila Litva, Malta a Kypr, které se taktéž učily auditovat po vzoru Itálie. Podle Paoly Di Ciaccio z Národního transplantačního centra v Itálii si ČR a Litva vyžádaly formální audity, zatímco Malta a Kypr přijaly kvůli své malé velikosti doporučení na lokální úrovni, ale národní auditovací programy nezahájily.
„Zkušenosti a know-how byly úspěšně přeneseny do tří ze čtyř zapojených zemí. ČR a Litva udělaly obrovské pokroky směrem k tomu, aby byly výsledky trvalé,“ říká Paola Di Ciaccio.
Litevští odborníci si, stejně jako ti čeští, projekt velmi chválí. „Díky projektu jsme zjistili, jaká je situace v jiných státech. Jsme malá země a někdy nevíme, jak máme sami sebe ohodnotit. Přesto jsou transplantace a dárcovství u nás na podobné úrovni jako v jiných zemích. Zkušenost z Itálie a Francie nám umožnila vytvořit zákonný rámec pro auditovací systém a naučila nás, jak ho v krátké době využít. Je důležité, aby každý věděl, že audit není trest, ale ohodnocení současné situace, aby bylo možno zvýšit kvalitu péče,“ uvádí Audroné Buziuviené, zástupce ředitele Národní transplantační kanceláře v Litvě.
Malta, která má 400 tisíc obyvatel a jednu dárcovskou nemocnici, si pak podle dárcovského koordinátora Paula Calleji zapojení do ACCORD chválí zejména proto, že se jí podařilo zvýšit využitelnost získaných orgánů.
Bulharsko se díky ACCORD dostalo z poslední příčky v EU
V rámci programu výměny zkušeností se ovšem nepředávalo jen know-how ohledně auditů. Maďarsko se od Nizozemí naučilo, jak zavést národní školící program multiorgánových transplantací v oblasti dutiny břišní. Podle Ágnes Nemeskéri, která dnes školení vede, tak bude díky vyššímu počtu vyškolených odborníků možné provádět více transplantací. Protože se navíc kurzy soustředily také na cévní anomálie, které mohou transplantaci velmi zkomplikovat, měla by se nyní zlepšit také kvalita péče a snížit množství komplikací.
Velký krok kupředu pak znamenala účast na ACCORD pro Bulharsko. To totiž mělo ještě v roce 2010 nejméně zemřelých dárců v Evropě (2,7 na milion obyvatel). Díky spolupráci s Francií se podařilo zjistit, kde jsou v systému chyby, a pomalu je začít napravovat. „Potřebovali jsme zlepšit strukturu, monitoring i vyhodnocování dat a zavést ucházející program dárcovství ledvin,“ přibližuje Maryana Doitchinova-Simeonova z Výkonné agentury pro transplantace v Bulharsku.
Nyní se tak Bulharsko snaží zlepšit strukturu svých dárcovských nemocnic a má také rozjednané dva projekty z grantů EU, které souvisejí s elektronickými registry a komunikačním prostředím. Velmi důležitým výsledkem je také start transplantací ledvin u dětí, které se dosud v Bulharsku téměř neprováděly. „Program transplantací u dětí tak budeme mít možnost zahájit do konce roku,“ říká nyní Doitchinova-Simeonova.
Ve výsledku se tak Bulharsko souborem různých opatření vyhouplo s poslední příčky v rámci Evropy na 5,3 dárce na milion obyvatel v loňském roce. „Dosáhli jsme toho, že se transplantace od roku 2012 více než zdvojnásobily,“ uzavírá Maryana Doitchinova-Simeonova.
O projektu ACCORD jsme psali také zde, zde a zde.
Michaela Koubová
