Jak více propojit systém zdravotnický a školský v oblasti prevence rizikového chování dětí a mládeže – to je téma, kterým se zabýval seminář pořádaný v první polovině září na půdě poslanecké sněmovny. Ačkoliv nás za některé příklady dobré praxe za hranicemi chválí a oceňují koncepční přístup k prevenci, plošnými čísly prevalence rizikového chování mládeže se rozhodně chlubit nemůžeme. V užívání legálních návykových látek se totiž české děti umisťují na špici mezinárodních žebříčků, to samé pak platí také o marihuaně. Jedním z hlavních faktorů, které se na tomto stavu podílejí, je liknavý přístup společnosti, která bere pití alkoholu jako normu.
Denně kouří čtvrtina 16letých a alkohol jich pravidelně a ve velkém pije pětina. Podobná čísla poukazující na rostoucí užívání legálních drog v posledních letech potvrdily studie ESPAD, HBSC či zpráva Národního koordinačního střediska pro drogy a drogové závislosti. Čeští odborníci přitom mají recept na to, jak postupovat, aby se trend zvrátil. Nepřeje jim ovšem liknavost státu při ochraně proti alkoholickým a tabákovým výrobkům, chybějící finance a postoj společnosti tolerantní ke konzumaci legálních drog. To ostatně potvrzuje i zpráva OECD prezentovaná loni v červnu, která přišla s tím, že je Česká republika jedinou zemí OECD, kde během deseti let nejenže nedošlo ke snížení počtu kuřáků, ale naopak incidence vzrostla. Přitom například Norsku se podařilo snížit incidenci kuřáků o polovinu.
„Podle zprávy OECD země, kde došlo k základnímu pozitivnímu posunu, jako je Německo, mají kvalitní programy primární prevence a mají je dlouho. Teprve poté, co se tyto programy aplikovaly i na dospělou populaci, došlo ke změně. Těžko se totiž dělá preventivní program, byť může být dokonalý, v prostředí, které mu absolutně nefandí. Pokud dítě získá normativní přesvědčení, že slavit znamená pít, tak to končí tak, že nejmladším pacientem záchytné stanice u Apolináře je žák první třídy, který se se spolužáky rozhodl oslavit konec prvního roku a opil se tak, že mu šlo o život,“ přibližuje problém v Česku předseda Společnosti pro návykové nemoci ČLS JEP Petr Popov.
Program dobré praxe: Školy podporující zdraví
V ČR přitom také fungují preventivní programy, které mají výsledky, bohužel jim ale často chybí systémová podpora a finance. Jedním z programů dobré praxe jsou Školy podporující zdraví, což je program všeobecné primární prevence vzniklý v roce 1986 ve Skotsku. O šest let později ho přijala také Světová zdravotnická organizace (WHO) a doporučila ho k implementaci na školách. V Česku byl program zahájen v roce 1996 a dodnes se rozšířil do 47 zemí a 35 tisíc škol, u nás ho přitom implementovaly tři stovky mateřských, základních a středních škol (nejvíce je jich na Vysočině, v Moravskoslezském a Jihomoravském kraji). Koordinační centrálu mají Školy podporující zdraví na Státním zdravotním ústavu, bohužel však jde jen podporu metodickou, ne finanční.
Tři pilíře programu přitom vycházejí z holistické definice zdraví WHO, která ho označuje za „stav fyzické, psychické, sociální a estetické pohody, nikoliv jen nepřítomnost nemoci nebo vady“. Školy podporující zdraví tak usilují o pohodu prostředí (sociálního, věcného, organizačního), zdravé učení (smysluplnost, možnost výběru předmětů i učebních metod, přiměřenost, spoluúčast a spolupráce, motivující hodnocení, důraz na sebehodnocení) a otevřené partnerství (škola – model demokratického společenství, kulturní a vzdělávací středisko obce).
Školy se do programu zapojují dobrovolně a každé zařízení si program přizpůsobí dle svých požadavků. „Potřeby žáků, pedagogů i rodičů se zjišťují analýzou, která je začátkem tvorby projektu a pak je také program každé čtyři roky všemi stranami evaluován. Nejde tedy o to, že by pedagogové nastavovali potřeby dalším skupinám, ale podílejí se na tom všichni. Stává se nám, že jsou školy, u nichž není možné doporučit přijetí, protože už klima, které na koordinátora působí, vylučuje splnění základních předpokladů přijetí do projektu. Takové škole je doporučeno, na čem by ještě měla pracovat, a až poté si zpracuje svůj projekt. Tato fáze trvá rok a není možné ji zkrátit, protože by pak byla realizace formální. Evaluaci si následně provádí sama škola,“ přibližuje Marie Nejedlá, vedoucí centra podpory veřejného zdraví při SZÚ.
Bez nasazení managementu to nejde
Pro realizaci je přitom klíčová osobnost ředitele, bez jehož plného nasazení a přijetí filozofie projektu není šance na jeho úspěšnou realizaci. Také proto nelze školám účast na projektu nařídit. „Jeden ředitel například zjistil, že žáci hodnotí školu slovy strach, stres a nuda. Rozhodl se začít měnit celý výchovně vzdělávací proces a musel se s řadou pedagogů rozloučit,“ vysvětluje důležitost nasazení managementu Nejedlá.
Při následném hodnocení pak školy (dotazníky opět vyplňují učitelé, rodiče i děti) neshrnují jen to, co se jim povedlo, ale i v čem ještě mají mezery. Výsledky přitom rozhodně nejsou určeny k tomu, aby se jednotlivá zařízení srovnávala mezi sebou.
A jak si vlastně takovou Školu podporující zdraví představit ve srovnání s běžnou školou? Pro dosažení pohody místo klasického zvonění učitel plynule ukončí hodinu, od žáků se nevyžaduje pozdrav formou povstání, vstoupí-li jiná osoba, nepíší se poznámky a vážné prohřešky se s rodiči řeší ústně, naopak se častěji používají pochvaly, jednou za měsíc se konají informační odpoledne pro rodiče, žákům je umožněn volný pohyb v prostorách školy a ve školní jídelně se dbá na kulturu stolování. Zdravého učení se dosahuje nesoutěživým prostředím (např. se hodnotí pokroky jednoho žáka, ale mezi sebou se žáci nesrovnávají), slovním hodnocením, motivujícími odměnami za výsledky ve sportovních a vědomostních soutěžích a olympiádách či podporou sebehodnocení. V rámci třetího pilíře, otevřeného partnerství, si školy například zřizují školní parlament či třídní samosprávy, vydává se školní časopis nebo je ve škole a na webu zřízena schránka důvěry. Také se pořádají společensky prospěšné projekty a akce, dobročinné sbírky či osvětová činnost pro rodiče v oblasti zdravého životního stylu a prevence problémů ve vývoji a výchově.
Školy, které se do projektu zapojí, však nemohou čekat okamžité výsledky – ty se totiž dostavují nejdříve po třech až pěti letech. Efekt však stojí za to, protože jsou děti v rámci programu vychovávány k odpovědnosti a jde o prevenci všech typů rizikového chování. S programem se navíc počítá také v několika Národních akčních plánech vypracovaných za účelem implementace Zdraví 2020 jako s příkladem dobré praxe, která zvyšuje zdravotní gramotnost – rozhodování ve prospěch zdraví.
Unplugged: jak se vyhnout závislosti na návykových látkách
Dalším programem, který se už ovšem nezaměřuje na všeobecnou primární prevenci, ale na oblast návykových látek (a plánuje se rozšíření do dalších oblastí, jako je a agrese, šikana, sekty či rizikový sex), je program Unplugged zaměřený na žáky šestých tříd. Je složen z 12 hodinových lekcí, které by po sobě měly následovat zhruba po třech týdnech.
„Program není jen o zdraví, zahrnuje i sociální dovednosti. U preventivních programů často nejde vyjmout a zaměřit se jen na jeden typ rizikového chování,“ podotýká Michal Miovský, přednosta Kliniky adiktologie 1. LF a VFN s tím, že se v rámci programu rozvíjí kritické myšlení, rozhodování, řešení problémů, kreativní myšlení, efektivní komunikace, vztahové dovednosti, sebeuvědomění, empatie, zvládání emocí či normativní přesvědčení. K programu je přitom vypracovaná metodika pro učitele, pracovní sešit pro děti, informace o drogách či kartičky s kvízem.
„Program byl úspěšně adaptován do ČR a naučili jsme se na něm některé postupy, které jsme si osvojili. Šlo o první randomizovanou studii v tomto rozsahu realizovanou u nás. Pokusili jsme se dokonce vytvořit navazující modul pro sedmáky, protože české děti příliš nereagovaly na prevenci u alkoholu a tabáku. V tuto chvíli běží další studie, při níž testujeme přídatný modul,“ doplňuje profesor Miovský s tím, že výsledky studie na 3000 až 4000 dětí byly publikovány také v odborných zahraničních časopisech.
Potřeba jsou peníze z evropských fondů
V ČR přitom ovšem máme zpracovaný celý národní systém školské prevence rizikového chování. Jeho programy přitom mají tři vrstvy zaměřené na zdraví a všeobecnou prevenci (jako je Škola podporující zdraví), dále dva programy zasahující komponenty životních dovedností, jako je sebeřízení a sociální dovednosti, a do třetice specifické programy podle jednotlivých typů rizikového chování (šikana a agrese, adiktologie – Unplugged, sekty a rizikové sexuální chování). Celkově by měl tento minimální preventivní program zabrat od první do deváté třídy sto hodin.
„Implementační plán pro roky 2015 až 2025 byl představen, ministerstvo zdravotnictví zareagovalo velmi rychle a už máme akční plány odpovídající tomuto rámci. Proces je otázkou harmonizace přístupu dvou resortů, tedy toho, co se dosud dařilo málo a kolegové ve zdravotnictví a ve školství jeli podle svých příslušných resortních dokumentů,“ vysvětluje Miovský. Náměstkyně ministra zdravotnictví Lenka Teska Arnoštová a náměstkyně MŠMT Dana Prudíková už přitom potvrdily, že spolupráce byla úspěšně nastartována.
Jaké jsou podle profesora Miovského úkoly pro odborníky i ministerstva, aby preventivní programy začaly v praxi fungovat? „Existuje tu poměrně vysoký počet poskytovatelů, kteří se soustředí na snadněji dostupné cílové skupiny a na témata, která jsou snáze realizovatelná. Některým cílovým skupinám se tak nedostává žádné intervence, zatímco další témata jsou zajišťována duplicitně. Budeme tedy muset zajistit, aby škola dostala zpětnou vazbu, že třeba nepokrývá potřebné spektrum témat. Dalším krokem je, že se snažíme zajistit prostředky na to, aby poskytovatelé v regionech mohli dosáhnout na evropské prostředky. Na úrovni ministerstva zdravotnictví se tedy pokoušíme přes jednotlivé akční plány zajistit, aby poskytovatelé v příštích pěti letech mohli využít peníze – například u akčního plánu prevence jde o 180 milionů. S ministerstvem školství pak zkoušíme vyjednávat, aby tím, že by vznikla paralela preventivních programů pro všeobecnou populaci, byly další prostředky dostupné přes programy jdoucí přes MŠMT. Máme k tomu implementační materiál nakrokovaný na deset let. V současné chvíli je to ale neobvyklý návrh i na evropské poměry, protože v mnoha zemích převládá resortismus. Je tedy otázka, zda prostředky budou a zda budou pro lidi z regionů dostatečně motivující pro to, aby do systému vstoupili,“ dodává profesor Miovský.
Výsledů práce českých odborníků už si přitom všimli i v Evropě. „Po 15 letech jsme v České republice dospěli k posunu, který začíná být reflektován i v zahraničí. Ze situace, kdy nás Evropské monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti sídlící v Lisabonu označovalo za zemi s velmi málo rozvinutými intervencemi, jsme se vypracovali na opačný pól. Tatáž agentura nás nyní dává za vzor zbývajícím zemím a píše o nás jako o příkladu dobré praxe. Asi by se ale divili, za jakých podmínek u nás musí odborníci na tuto problematiku pracovat. Je na nás, aby se situace zlepšila a odborníci se dostali k penězům z evropských fondů,“ říká europoslankyně Kateřina Konečná (KSČM). „V zahraničí je nejvíce oceňován koncepční přístup k prevenci a snaha propojovat resorty. Největší reakci ale vyvolaly dva výstupy našich projektů – zavedení standardů kvality do praxe a jejich spojení s dotacemi MŠMT. Jedná se o zcela unikátní krok, o němž uvažují i další země. Druhým výstupem je návrh modelu posuzování kvalifikace pracovníků v prevenci, který překonává dosavadní členění na dílčí profese dle resortní příslušnosti,“ dodává Konečná.
Studie zastávající umírněné pití měly špatnou metodologii
Bohužel, i když odborníci dělají, co je v jejich silách, v praxi si zatím česká mládež vede bídně. „Je otázka, zda programy vůbec mohou být účinné v prostředí, kde je k návykovým látkám tak obrovská tolerance. Říkáme, že je zdravé nepít, a přitom se denně setkáváme s tím, že poměrně nemírně pijí i někteří vysocí ústavní činitelé,“ domnívá se Vladimír Sklenář z Oddělení prevence MŠMT.
Věcí, která situaci nepřispívá, je pak podle Petra Popova medializace spjatá s alkoholem. „Alkoholu se dnes věnuje pozornost, z našeho pohledu ale velmi neblahá. Média přinášejí informace téměř z oblasti mytologie, jako že když budete pít, budete zdraví. V časopise Addiction letos vyšel článek s názvem Dočkali jsme se pádu šikmé věže v podobě předpokládané zdravotní prospěšnosti umírněného užívání alkoholu. S tím se také shoduje stanovisko Společnosti pro návykové nemoci ČLS JEP. Článek cituje řadu metaanalýz a také způsob, jakým se zachází se studiemi, které jsou opakovaně citovány na důkaz toho, že umírněné pití je zdraví prospěšné. Upozorňuje na to, že s přezkoumáním metodologie dochází k naprostému posunu ve vnímání studií prezentovaných jako důkaz. V jejich metodologii jsou zásadní chyby a používat výsledky k tomu, že pití je zdravé, tedy není úplně vhodné,“ podotýká Popov. O semináři, na kterém lékaři před půl rokem na stejném místě ve sněmovně umírněné pití podporovali, jsme psali zde. Výsledky studie, která naopak vyvracela mýtus o zdraví prospěšném umírněném popíjení vína, jsme přinesli zde.
Pokud tedy chceme mládež odnaučit holdování legálním návykovým látkám, měl by se změnit přístup dospělých, kteří jsou ostatně pro děti vzorem, ale také politiků. Podle šéfky české kanceláře WHO Aleny Šteflové je podle evropského akčního plánu zaměřeného na redukci škodlivých účinků alkoholu zejména u mládeže základem politická vůle, regulace obchodní nebo veřejné dostupnosti alkoholu, ochrana od vyspělých reklamních a propagačních technik a cenová politika.
„Nejúčinnější se zdá být zákaz reklamy, zdražení alkoholu, zřízení speciálních poraden pro alkohol a zřízení sítě dětských adiktologických pracovišť,“ dodává ředitelka VFN Dana Jurásková. Právě ve Všeobecné fakultní nemocnici přitom necelý rok funguje první ambulance dětské adiktologie u nás, která pečuje o 120 rodin se závislými dětmi.
Michaela Koubová
Zaujal vás náš článek? Budeme rádi, když dáte svůj hlas Zdravotnickému deníku v anketě
