Medici sice vědí, co je to paliativní péče, její moderní pojetí je pro ně ale novinkou. Přesvědčilo se o tom Centrum paliativní péče v rámci kampaně Konec dobrý, všechno dobré, která probíhala mezi studenty českých lékařských fakult. Protože u nás paliativní péče není běžnou součástí pregraduálního vzdělávání, zaměřilo se centrum na to, aby studentům přiblížilo klinické výsledky paliativy a poukázalo, že navzdory absenci výuky půjde o důležitou součást jejich profese.
Jiří Turek se jako student pátého ročníku rozhodl vyjet studovat na jeden semestr do zahraničí, konkrétně do francouzského Štrasburku. V rámci pobytu absolvoval klinickou stáž na kardiologickém oddělní v místní Nouvel hôpital civil, kde měl asistovat lékařům při práci. Moderní, personálně i technicky dobře vybavená nemocnice s kompletně digitalizovanou dokumentací ho ovšem překvapila tím, na co nejsou samy o sobě potřeba závratné prostředky – totiž komunikací s pacienty. A to včetně chvil, kdy se má pacient informovaně rozhodnout o tom, jestli přijme nebo nepřijme život zachraňující péči. To byl také případ pana D., 75letého pacienta s pokročilým srdečním selháním.
„Přestože jako vdovec bydlel sám a trpěl dalšími přidruženými chorobami, dalo se o něm v lékařské řeči říct, že měl „kvalitu života dobře zachovanou“. Tedy to, že většinu běžných denních činností dokázal zvládnout bez cizí pomoci. Naneštěstí hrozil kvůli onemocnění srdce panu D. nenadálý vznik smrtelné srdeční arytmie, např. fibrilace komor. Můj kolega tedy panu D. doporučil podstoupit implantaci implantabilního kardioverter-stimulátoru, malého přístroje uloženého pod kůží na hrudi,“ popisuje na webu Umírání.cz Jiří Turek. Jenže pacient reagoval jinak, než zdravotníci předpokládali. „Prohlásil, že vzhledem k hloubce všech svých zdravotních obtíží si konečnost svého života uvědomuje a je s ní smířený. Případnou náhlou srdeční smrt, jež mu bez zmíněného přístroje reálně hrozila, považuje za smrt přirozenou. Také se vyjádřil ve smyslu toho, že nechce, aby jeho život byl prodlužován na úkor cizího zařízení v jeho těle,“ píše Turek.
Nakonec se zdravotníci rozhodli ponechat věc otevřenou, protože v nemocnici není zvykem, aby podobné situace řešili lékaři sami, zvláště pak medici a čerství absolventi. „Ještě to dopoledne byl na oddělení přizván psychiatr, sympatický Francouz středního věku, který je pro potřeby oddělení vždy k dispozici a k vidění poměrně často. Bylo svoláno malé shromáždění, kterého se účastnili lékaři i medici, kteří zrovna neměli jinou, naléhavou práci. Situace se poté důkladně probírala, atmosféra byla zamyšlená a plná pochopení pro všechny argumenty, které zazněly. Nakonec se doktor Jean-Jacques, šéf kliniky a ošetřující lékař pana D. v jedné osobě, vydal osobně na pacientův pokoj, aby s ním záležitost mohl probrat podrobně a v soukromí. Později jsem se dozvěděl, že pan D. se po důkladném rozhovoru s ošetřujícím lékařem rozhodl z výše zmíněných příčin implantaci přístroje nepodstoupit. Lékaři ho tedy již dál nepřesvědčovali a pan D. byl o pár dní později propuštěn z nemocnice domů s možností, že kdyby se přece jen rozhodl pro uvedený zákrok, má dveře do nemocnice otevřené,“ uvádí Jiří Turek, který se nyní jako dobrovolník zapojil do kampaně Konec dobrý, všechno dobré.
Nejdále je ve výuce Masarykova univerzita v Brně
Soukromý, časově netlačený rozhovor s pacientem, poskytnutí mu všech dostupných informací a zároveň respektování jeho rozhodnutí je něco, o čem si bohužel v řadě českých zařízení můžeme nechat zdát. Pacienti se často dozvědí závažnou diagnózu na nemocniční posteli, kde si na ně lékař udělá stěží deset minut. Adekvátní komunikace s nemocnými a rozhovory týkající se péče ke konci života jsou navíc pro většinu lékařů velkou neznámou. Ani nyní není umění komunikace nedílnou součástí pregraduálního vzdělávání, a to navzdory tomu, že jde o věc, kterou při své práci potřebuje v podstatě každý lékař. Podle studie University of Glasgow je navíc mezi všemi pacienty v nemocnici 30 procent těch, kteří před sebou mají méně jak rok života. Právě při komunikaci s nimi a jejich rodinami i při plánování péče je přitom na místě, aby každý lékař znal základy obecné paliativní péče – což je u nás zatím spíše v rovině zbožného přání.
„Například v Německu je na všech lékařských fakultách povinná výuka paliativní péče v rozsahu alespoň 40 hodin. K tomu se bohužel zatím ani zdaleka neblížíme – v ČR není paliativní péče povinnou součástí výuky mediků na žádné z fakult, i když se jí někteří vyučující částečně věnují v jiných předmětech, jako například lékařská etika, psychologie nebo onkologie. Na několika školách pak mají studenti možnost navštěvovat volitelné kurzy na toto téma. Nejdále jsou na Masarykově univerzitě v Brně, kde nově zavedli povinnou předstátnicovou praxi v paliativní péči. MUDr. Ondřej Sláma, který v Brně výuku paliativní péče zaštiťuje, také vede velmi populární povinně volitelný kurz, jehož kapacita 80 míst je každý rok vysoce převýšena počtem zájemců. Na 3. LF UK jsme začali s výukou samostatného povinně volitelného kurzu loni a máme také velmi dobré ohlasy. Jde vidět, že studenti vnímají toto téma jako důležité a zajímají se o něj,“ poukazuje na pomalé zlepšování situace ředitel Centra paliativní péče Martin Loučka.
Příležitost řídit si zbývající čas sám
Právě zástupce přednosty Kliniky komplexní onkologické péče při Masarykově onkologickém ústavu v Brně a vědecký sekretář České společnosti paliativní medicíny Ondřej Sláma také přibližuje (nejen) medikům práci odborníka na paliativní péči v interview, které bylo natočeno v rámci kampaně Konec dobrý, všechno dobré. „Zkušenost z praxe je taková, že paliativní péče je smysluplná a svým způsobem zábavná. Je to práce zajímavá i komunikačně, protože s pacienty řešíme velké věci. Profesně vnímám jako privilegium, že můžu s pacienty řešit – s trochou nadsázky – existenciální otázky a že jim zároveň mohu být v této těžké situaci užitečný. V paliativní péči zakusí člověk zvláštní uspokojení z práce, kdy pomůže na smrt nemocným pacientům tím, že je zbaví tělesných obtíží a organizačním způsobem nastaví další péči,“ říká Ondřej Sláma.
Podobně to vidí hematolog a vedoucí lékař Hospice Dobrého Pastýře Čerčany Jindřich Polívka. „Považuji za strašně důležité informovat nemocného o tom, že jeho čas může být nebo dokonce je krátký tak, aby měl možnost si zbývající čas řídit sám. Aby měl čas na to, zajistit si svoje poslední věci. Zároveň je potřeba dát lidem i přesto, že umírají, naději na zbývající život, který mají,“ říká v interview Jindřich Polívka.
Oslovit se povedlo tisíce mediků
Videorozhovory i celé webové stránky Konecdobry.cz a Allswell.info jsou ovšem jen jednou částí kampaně, jejímž donorem je Nadace Komerční banky a.s. – Jistota. Těžiště spočívalo v prezentačních dnech, které se konaly na sedmi lékařských fakultách. V jejich rámci rozdávali pracovníci Centra paliativní péče a dobrovolníci z řad studentů brožury o paliativní péči. Těch bylo původně připraveno 1500 (v češtině i angličtině), díky velkému zájmu ale muselo centrum dalších 3000 kusů nechat dotisknout.
„Dohromady se touto kontaktní formou podařilo oslovit přes 3500 studentů, kterým jsme vysvětlili přínos paliativní péče a motivovali je k dalšímu zájmu o ní. Jedním z významných úspěchů je též navázání kontaktu s vedením lékařských fakult, které pozitivně hodnotí celý projekt. Některé z fakult by tento formát chtěly adoptovat a kampaň v budoucnu pro své studenty zopakovat. Jedinou lékařskou fakultou, na které prezentační dny neproběhly, byla LF UK v Hradci Králové – s touto fakultou v současnosti diskutujeme přípravu zvláštní akce Den paliativní péče, která by proběhla na podzim 2016,“ píše se v závěrečné zprávě k projektu.
„Během kampaně jsme přišli do kontaktu s několika tisíci studentů na sedmi lékařských fakultách. Většina termín paliativní péče slyšela a dokázala říct, že se jedná o péči o nevyléčitelně nemocné nebo umírající pacienty. Jen výjimečně ale studenti věděli něco konkrétnějšího o tom, kdo paliativní péči poskytuje a jaké jsou její principy. Data o efektivitě paliativní péče z renomovaných lékařských žurnálů nebo její moderní formy, které jsou dostupné v nemocnicích v Německu nebo USA, byly pro naprostou většinu studentů novinkou,“ doplňuje Martin Loučka.
Sestry mívají vzdělání v paliativě větší než lékaři
Lépe se seznámit s náplní práce lékařů a sester v paliativní péči pak měli studenti možnost v rámci panelových debat, které se konaly na navštívených fakultách. „Opakovaně se ptali na témata, jako je duševní hygiena zdravotníků, možnosti supervize ve zdravotnictví, zajímaly je etická dilemata jako například ukončování kauzální léčby nebo výživa v terminálním stádiu nemoci. Také padly dotazy na hledání efektivních způsobu komunikace mezi lékařem a pacientem v rutinním režimu nemocničního provozu, který často klade na zdravotníky velký tlak zejména z nedostatku času. A dostali jsme se také k eutanázii nebo používání opiátů,“ přibližuje témata diskuse ředitel Loučka, podle kterého si ale většina studentů stěžovala na nedostatek příležitostí pro nácvik a diskuze nad těmito tématy. „Možná trochu paradoxně mají všeobecné sestry na středních i vyšších stupních vzdělávání poměrně často paliativní péče víc než lékaři. I z tohoto důvodu jsme cílili speciálně na mediky. Přesto na stánek i besedy přišla spousta sester i studentů jiných oborů,“ dodává Martin Loučka.
Kampaň byla završena červnovou přednáškou amerického odborníka na paliativu Seana Morrisona (psali jsme zde), která se konala pod záštitou rektora Univerzity Karlovy. Zároveň se v průběhu více než rok trvající akce podařilo nalákat přes šest stovek studentů k odebírání novinek z oblasti paliativní péče, kteří tak alespoň jednou měsíčně zůstávají s oborem v kontaktu. „Několik studentů také začalo aktivní dobrovolnickou spolupráci s Centrem paliativní péče a Cestou domů. Tento výstup kampaně považujeme za stěžejní. Podařilo se aktivizovat cílovou skupinu lidí, kteří jsou zapálení pro paliativní péči. Věříme, že tato práce s několika stovkami budoucích lékařů může přinést důležitý impuls pro náš hlavní cíl – zlepšení dostupnosti a kvality paliativní péče v našem zdravotnictví,“ uvádí závěrečná zpráva.
I když bude centrum rádo, pokud se kampaní povede motivovat některé mladé lékaře, aby si udělali nástavbovou atestaci z paliativní péče, nešlo o hlavní důvod akce. „Cílem kampaně nebylo přesvědčit všechny mediky, aby šli hned po absolutoriu pracovat do hospice. Ba naopak, naší snahou bylo poukázat na to, že ať se rozhodnou pro jakýkoli obor medicíny od neonatologie po geriatrii, budou ve své praxi přicházet do kontaktu i s těžce nemocnými pacienty a jejich rodinami a je důležité, aby dokázali těmto lidem nabídnout adekvátní podporu. Takzvanou obecnou paliativní péči, o které jsme během kampaně mluvili, by měl být schopen poskytnout každý zdravotník, který přichází do kontaktu s těžce nemocnými. Zároveň věříme, že kampaň pomohla některým medikům s pochopením toho, že i ta specializovaná, „plnoúvazková“ paliativní péče je krásným, smysluplným a zajímavým oborem medicíny a že se třeba část z nich rozhodne více se paliativě věnovat. Aktuální rozvoj oddělení a týmů paliativní péče v našich nemocnicích tomu jistě také pomůže,“ uvádí Loučka.
Podle něho by zároveň bylo na místě, aby byla paliativní péče povinnou součástí výuky v podobě samostatného minimálně semestrálního kurzu ve třetím nebo čtvrtém ročníku a poté některá specifická témata dále probírala v příbuzných předmětech a během stáží. „Důraz by měl být kladen jednak na pochopení filozofie a základních principů paliativní péče, poté na řadu dovedností, které lékaři potřebují ovládnout. Mezi ně patří zejména komunikace, léčba typických „paliativních“ symptomů, hodnocení kvality života a práce v multidisciplinárním týmu,“ uzavírá ředitel Loučka.
Michaela Koubová
